自考社會學(xué)概論第五章

1、第五章 醫(yī)療保險第一節(jié) 醫(yī)療保險的對象、內(nèi)容和范圍醫(yī)療保險是社會保險中最古老的保險項目，它首創(chuàng)于德國。1883年疾病保險法正式在德國實施，后來雖經(jīng)多次修正，但宗旨和綱領(lǐng)迄今并沒有變更。一般稱醫(yī)療社會保險為健康社會保險，也有國家稱為國民健康保險，旨在將健康保險的對象覆蓋到全體國民。一、醫(yī)療保險的涵義醫(yī)療保險是國家通過立法對被保險人非因工疾病或患病或傷殘而暫時喪失勞動能力并失去收入時，提供一定物質(zhì)幫助以維持其基本生活的一種社會保險。它包括意外保險、疾病保險、醫(yī)療費用保險以及意外死亡殘廢保險。醫(yī)療保險保障的風險是一般疾病，并非職業(yè)病，其傷殘是指非工傷致殘而喪失勞動能力。保障對象一般是勞動者，也有包括

2、家屬的給付條件是勞動者因病喪失勞動能力、失去收入；結(jié)付形式可以是現(xiàn)金或醫(yī)療給付。醫(yī)療保險屬于福利性質(zhì)和救助性質(zhì)的社會保險。醫(yī)療保險的作用：可以為病傷勞動者彌補收入損失、恢復(fù)勞動能力、重返生產(chǎn)和工作崗位創(chuàng)造條件。從而，有利于保障勞動者及家屬的生活穩(wěn)定、有利于提高國民健康水平、有利于維持勞動者的再生產(chǎn)、有利于經(jīng)濟發(fā)展和社會進步。二、醫(yī)療保險對象醫(yī)療保險是一種強制保險，凡在法令規(guī)定的范圍內(nèi)應(yīng)投保的公民均應(yīng)投保，無選擇的余地。醫(yī)療范圍一般包括所有雇員和其他有關(guān)人員，各個國家之間情況不同。如何將醫(yī)療保險對象擴大至全體公民，是實行社會醫(yī)療保險制度的國家今后努力方向。三、醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險給付是被保險人

3、因疾病或患病或傷殘而暫時喪失勞動能力、無法獲得報酬期間由政府和社會給予現(xiàn)金補助和提供醫(yī)療服務(wù)，以填補被保險人的收入損失，維持其本人及家庭的正常生活的行為。（一）享受醫(yī)療保險給付的資格條件：1）被保險人患病時已從事有收入的工作，而且是因工患病而又不能從雇主方面獲得正常工資或病假工資。2）被保險人必須交足規(guī)定的最低合格期限內(nèi)的保險費。3）被保險人必須達到規(guī)定的工作期限。（二）醫(yī)療保險的給付方式和標準通常有現(xiàn)金給付和醫(yī)療給付兩種。1、現(xiàn)金給付：是補償被保險人因疾病或以致殘廢、死亡而無法工作時的費用。分為疾病給付、殘廢給付、死亡給付。（1）疾病給付：第一，等待期：是被保險人因疾病或患病后取得現(xiàn)金給付所

4、需要等待的時間。第二，給付標準：主要有比例給付方式和均等給付方式。一般規(guī)定疾病現(xiàn)金給付的標準為被保險人平均工資的50%-75%。國際勞工大會1969年規(guī)定不得低于正式工人收入的60%。第三，給付期限：是被保險人因疾病或患病后享有現(xiàn)金給付的期限。國際勞工大會1969年規(guī)定給付期不得少于52周2、殘疾給付和死亡給付是補償被保險人因疾病以致殘廢或死亡而無法工作時的費用。這時的給付標準與因工殘廢和死亡給付大體一致。大多數(shù)國家規(guī)定，如果被保險人領(lǐng)取現(xiàn)金給付已達到最高期限而疾病尚未痊愈時，現(xiàn)金給付改為殘廢年金，死亡給付有將范圍擴大到眷屬在內(nèi)的趨勢。2、醫(yī)療給付：是指對被保險人提供各種醫(yī)療服務(wù)。一般包括各科

5、的普通治療、住院治療、護理服務(wù)、必要的藥物和病人使用的輔助器具等一切必要的醫(yī)療服務(wù)。四、醫(yī)療保險的基金來源實行醫(yī)療保險所需的經(jīng)費主要來源于被保險人和雇主，政府一般只提供少量的補助或不提供補助。對所有居民實行普遍免費醫(yī)療服務(wù)的國家，其醫(yī)療費用由國家從一般稅收中撥付，或征收國民健康服務(wù)稅。第二節(jié) 我國醫(yī)療保險制度我國醫(yī)療保險制度根據(jù)勞動者從事的工作性質(zhì)不同，采用“雙軌”制，即醫(yī)療保險分為企業(yè)單位職工的醫(yī)療社會保險和國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員的醫(yī)療保險。即通常所說的勞動醫(yī)療和公費醫(yī)療。一、我國醫(yī)療保險的情況概述（一）勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療又稱企業(yè)單位職工醫(yī)療社會保險，其保障水平與公費醫(yī)療相似，但經(jīng)費由享受

6、者所在單位負擔，享受人員也主要集中在城鎮(zhèn)。書p1271951年的勞保條例是基礎(chǔ)，1953年的勞保條例是主導(dǎo)，以后所有的條例和規(guī)定是補充。勞保醫(yī)療待遇有診療費、手術(shù)費、住院費、普通藥費由企業(yè)負擔；貴重藥費、就醫(yī)路費、住院膳費由本人負擔。（二）公費醫(yī)療公費醫(yī)療又稱國家機關(guān)、事業(yè)單位的醫(yī)療保險。始建于1952年6月。勞保醫(yī)療與公費醫(yī)療的區(qū)別：1）實施范圍上：勞保醫(yī)療的實施范圍是企業(yè)；公費醫(yī)療的實施范圍是國家機關(guān)、社會團體和事業(yè)單位。2）對象：勞保醫(yī)療的對象主要是企業(yè)職工；公費醫(yī)療的對象是國家機關(guān)、社會團體和事業(yè)單位的職工及離退休人員，還包括國家正式批準的高等院校在校學(xué)生和復(fù)原回鄉(xiāng)的二等以上殘廢軍人3

7、）管理體制和經(jīng)費來源：勞保醫(yī)療經(jīng)費按企業(yè)工資總額的定比例，連同職工福利費一并提?。还M醫(yī)療由各級衛(wèi)生行政管理部門公費醫(yī)療管理委員會下設(shè)公費醫(yī)療辦公室進行管理，其經(jīng)費全部依靠財政撥款。公費醫(yī)療待遇有：門診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費、門診或住院中經(jīng)醫(yī)師處方的藥費，均由醫(yī)藥費支付，但住院的膳費、就醫(yī)路費由病者本人負擔，如確有困難，則由機關(guān)給予補助，在行政經(jīng)費內(nèi)報銷。（三）合作醫(yī)療合作醫(yī)療：主要是指我國農(nóng)村集體經(jīng)營在資源互利基礎(chǔ)上組織起來的一種醫(yī)療保險制度。這種制度服務(wù)的對象主要是廣大農(nóng)民，其經(jīng)費由參加者和所在鄉(xiāng)村共同籌集。（四）自費醫(yī)療自費醫(yī)療：完全由個人承擔醫(yī)療費用的醫(yī)療制度。對象主要是農(nóng)

8、民、個體工商戶和沒有正式工作的城鎮(zhèn)居民。醫(yī)療費用完全由個人負擔，國家采取較低的收費標準給予間接的扶助。二、傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制的弊端1）國家承擔的醫(yī)療費用增長與國民收入增長之間的矛盾2）少數(shù)人享受醫(yī)療保險與大多數(shù)人不享受醫(yī)療保險的矛盾。不良后果：一方面，進一步導(dǎo)致少數(shù)享受醫(yī)療保險的人與多數(shù)不享受醫(yī)療保險的人之間矛盾不斷擴大；另一方面又會因老年依賴性人口比例增加而日趨嚴重，以致誘發(fā)其他社會問題。3）醫(yī)療供不應(yīng)求與消費并存的矛盾4）醫(yī)療保健需求的無限性與資金來源的有限性之間的矛盾5）企業(yè)負擔過重，苦樂不均與公平競爭之間的矛盾6）現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制與我國醫(yī)療水平提高之間的矛盾三、造成我國傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制

9、弊端的原因：1）傳統(tǒng)的經(jīng)濟體制是制約我國醫(yī)療保險發(fā)展的根本原因2）傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度本身的弊病，是制約我國現(xiàn)代化醫(yī)療保險發(fā)展的又一重要原因3）現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度使醫(yī)療和管理相脫節(jié)4）醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療保險基金不直接管理，又缺乏社會統(tǒng)一的管理機構(gòu)，也會造成監(jiān)督不嚴，使用浪費的現(xiàn)象。四、我國改革醫(yī)療保險的可行性：1）我國經(jīng)濟體制改革的深入發(fā)展，勞動用工制度和分配制度的改革，包括改革勞動人事制度，客觀上擴大了人們對醫(yī)療保險的需求；按勞分配制度的進一步實施，為醫(yī)療保險的改革提供了經(jīng)濟基礎(chǔ)。2）社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，導(dǎo)致勞動力市場的形成，由于勞動力的流動，既為全社會實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險產(chǎn)生了必要，也為其推動醫(yī)

10、療保險提供了可能3）隨著社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展、金融市場的完善，為保險資金的運用創(chuàng)造了條件從而為開展醫(yī)療保險創(chuàng)造了條件。4）國內(nèi)外醫(yī)療保險的改革和發(fā)展，提供了可供借鑒的經(jīng)驗。目前的改革措施有：（1）改革經(jīng)費使用方法，建立或強化付款制度中的費用約束機制；（2）開展多層次的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為不同層次的人提供各種醫(yī)療保障；（3）限制超前消費國外經(jīng)驗有：（1）推廣保險模式，并為此建立了必要的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，制定出相應(yīng)的法規(guī)，并加強監(jiān)督管理；（2）對醫(yī)療供求雙方采取一定的限制措施。各國都認為，要控制醫(yī)療費的增長，關(guān)鍵是加強對醫(yī)生和病人的教育，使醫(yī)生樹立起成本觀念，使病人加強對健康的自我管理。同時，加強預(yù)防醫(yī)學(xué)，采

11、取早發(fā)現(xiàn)早治療等措施。第三節(jié) 外國醫(yī)療保險制度一、德國疾病保險制度1）保障對象：一般工人及職員、農(nóng)民、礦工、公務(wù)員、牧師。一般強制保險包括：勞工、年收入再一定標準以下的職員、年僅受益者、失業(yè)者及個體勞動者。2）疾病保險的給付：給付內(nèi)容有（1）被保險人因病喪失工資收入時發(fā)給疾病補助金（2）醫(yī)療補助（3）家庭補助3）組織機構(gòu)：地區(qū)疾病基金會、企業(yè)疾病基金會、同業(yè)疾病基金會、農(nóng)業(yè)疾病基金會、還遠疾病基金會、礦工共濟組織、職工補充基金會4）疾病保險金的來源：勞資雙方所交納的保險費，通常各負擔一半5）疾病保險費用抑制措施：（1）限制醫(yī)生診斷報酬的上漲（2）統(tǒng)一藥劑部分分擔額（3）限制年金受益者完全不負擔

12、醫(yī)療費用的范圍（4）規(guī)定醫(yī)院經(jīng)營者的負擔額占10%，補助投資負擔額占5%（5）調(diào)整各疾病基金會對于年金受益者疾病保險給付負擔的經(jīng)費差距（6）設(shè)置醫(yī)療保障制度審議會二、英國的國民醫(yī)療保健制度：1）適用對象：全體公民和境內(nèi)居民2）醫(yī)療給付服務(wù)范圍：治療、住院、藥品、醫(yī)療器械、護理等。需要被保險人負擔的醫(yī)療費用包括：5英鎊以下的牙科費用，6.15英鎊以下的配眼鏡費用（兒童免費）。兒童不需要負擔任何費用，被保險人的親屬也可以享受同等的保障。2)疾病津貼：每周收入高于17.5英鎊的雇員和年收入高于950英鎊的自雇者，在其因病兒喪失工作收入時，可發(fā)給疾病津貼。3）特點：（1）國民醫(yī)療保健制度由國家統(tǒng)一管理

13、；（2）實行全面普遍保障制，保險范圍極其廣泛；（3）保險項目設(shè)置較完備，保障水平相等；（4）國家在社會保險財政方面扮演重要角色，國家撥款占國民醫(yī)療保險費的比例高達90%。4）抑制醫(yī)療費用高增長的措施：1)對醫(yī)生所開處方進行嚴格監(jiān)督，對制藥公司在廣告費用等方面嚴格控制2）提高患者部分負擔醫(yī)療費用的比重，削減國家用于保健的費用3）重組國民保健服務(wù)組織。1973年和1974年制定的國民保健服務(wù)重組法，設(shè)置了四種機構(gòu)：保健服務(wù)監(jiān)理委員會、醫(yī)療咨詢服務(wù)、懲戒委員會、設(shè)立保健協(xié)會三、美國醫(yī)療保險制度：1）保障對象：65歲以上的老人，包括慢性腎病患者，65歲以下的殘障者及具有領(lǐng)取鐵路員工退休給付兩年以上資格

14、者。2）給付條件：有年齡及身份等的限制3）給付內(nèi)容：（1）住院保險，有三種基本醫(yī)療給付，即住院、住院后專門護理服務(wù)及家庭保健服務(wù)。屬于強制保險。（2）輔助醫(yī)療保險，為自愿保險，提供強制保險所部包括的一些服務(wù)供應(yīng)，以及協(xié)助支付醫(yī)師服務(wù)、醫(yī)院門診、家庭保健、輔助器具等費用。4）經(jīng)營機構(gòu)：美國聯(lián)邦政府主管醫(yī)療保險的機構(gòu)、民營保險公司、藍十字、藍盾協(xié)會、保健維護組織5）抑制醫(yī)療費用上漲的措施：（1）抑制住院費用的措施（2）設(shè)置專業(yè)基準審查委員會（3）提高患者部分負擔醫(yī)療費得比率（4）設(shè)置保健維護組織（HMO）（5）制定國民保健加護及醫(yī)療資源開發(fā)法四、日本保健保險制度：1922年日本首先制定健康保險法案

15、，1961年期實施全面健康保險。1）保障對象：其一是以一般雇員為對象的健康保險，其二是以特殊職業(yè)的雇員為對象的船員保險，其三是以非被雇傭者為對象的國民健康保險。2）給付條件：離職的受益人在喪失被保險人資格的一年內(nèi)仍可繼續(xù)享有醫(yī)療給付。其他人只要參加了此項保險，無論是由企業(yè)或個人繳納了保險費，均可享有申請保險給付的權(quán)利3）給付內(nèi)容：疾病津貼、喪葬費、醫(yī)療補助4）享受內(nèi)容：國民健康保險給付采用提供醫(yī)療服務(wù)的方式。服務(wù)范圍包括診斷、治療、藥品、器械、住院、交通等，被保險人需負擔全部費用的30%。5）日本健康保險的最高行政監(jiān)督機關(guān)為厚生省健康保險局，由社會保險廳負責對全國的業(yè)務(wù)管理。6）抑制保險費上漲

16、的對策：日本健康保險來源于被保險人、雇員與政府。1）調(diào)高保險費措施2)補助財務(wù)困難的組合3）增加收益患者部分負擔額4）老人醫(yī)療保險財源對策5）全面修正藥價基準練一練1、醫(yī)療社會保險首創(chuàng)于( )A.美國B.德國C.英國D.法國2、我國合作醫(yī)療的享受對象是( )A.工人B.農(nóng)民C.公務(wù)員D.軍人3、英國的國民醫(yī)療保健制度適用于( )A.部分公民B.全體公民C.全體公民和部分境內(nèi)居民D.全體公民和境內(nèi)居民4、對非投保型國家，享受醫(yī)療保險的給付條件是( )A.患病時已從事有收入的工作B.交足規(guī)定的最低合格期限內(nèi)的保險費C.只要因病傷失去工作能力D.必須達到規(guī)定的工作期限5、我國公費醫(yī)療保險的經(jīng)費來源于

17、（）A職工標準工資的一定比例B職工工資總額的一定比例C財政撥款D職工福利經(jīng)費6、我國自1952年對國家機關(guān)、事業(yè)單位的職工實施的醫(yī)療社會保險是（）A.勞保醫(yī)療B.公費醫(yī)療C.合作醫(yī)療D.自費醫(yī)療7、1969年國際勞工大會規(guī)定，醫(yī)療保險給付的時間是（）A不少于26周B不少于52周C不少于42周D不少于104周8.我國公費醫(yī)療制度建立的時間是（）A1949年B1951年C1952年D1980年9、醫(yī)療保險所保障的風險是（）A疾病B職業(yè)病C因工傷住院D養(yǎng)病支付的營養(yǎng)費10、被保險人患病后享有醫(yī)療保險金現(xiàn)金給付的期限是（）A等待期B給付期C醫(yī)療終結(jié)期D病假期11.我國國家干部公費醫(yī)療的管理單位是 A衛(wèi)

18、生部和財政部B勞動社會保障部和衛(wèi)生部C民政部和財政部D衛(wèi)生部和民政部12.我國勞保醫(yī)療的保障對象是（）A國家機關(guān)、社會團體和事業(yè)單位的職工B國家計劃內(nèi)統(tǒng)招的高等院校在校學(xué)生C復(fù)員回鄉(xiāng)的二等以上殘廢軍人D企業(yè)職工13、依據(jù)國際勞工局的定義，醫(yī)療保險又稱為（）A殘障保險B意外傷害保險C健康保險D死亡保險14、醫(yī)療保險制度的特點是（）A容易管理B涉及面小C也為職業(yè)病提供保障D具有福利性質(zhì)15、以下關(guān)于我國公費醫(yī)療制度說法正確的是（）A公費醫(yī)療制度建立于1951年B公費醫(yī)療制度的實施范圍是企業(yè)C公費醫(yī)療制度由衛(wèi)生行政部門管理D公費醫(yī)療制度長期不變16、英國政府對國民醫(yī)療保險費用撥款比例高達( )A.8

19、5B.90C.95D.10017.日本抑制醫(yī)療保險費上漲的對策是( )A.降低保險費率B.降低受益者負擔額C.全面修正藥價基準D.老人預(yù)防疾病費用不予報銷18、我國公費醫(yī)療制度保障的范圍是（ ）A看護費B出診費C手術(shù)費D就醫(yī)路費19、我國公費醫(yī)療始建于（）A1951年B1952年C1953年D1971年20、我國合作醫(yī)療制度的特點是（）A強制建立B農(nóng)民繳納部分費用C國家全額出資D不具有互助互濟的功能21.國外醫(yī)療保險制度改革的經(jīng)驗是( )A.引進、使用高價醫(yī)療設(shè)備B.初級衛(wèi)生保健個人自付費用C.取消免費醫(yī)療D.鼓勵超前醫(yī)療消費22.以下屬于我國醫(yī)療保險保障的風險是A因工外出，下落不明B非因工患病C上班途中遭遇車禍D職業(yè)病23.我國1953年勞動保險條例及其實施細則