抗菌藥物指導原則(2015版)培訓-czg

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)指導原則（2015版） 陳忠光2015年10月27日1共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(zhdo)原則（2015版）2共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理回顧3共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理回顧全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案2010111號）2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2011（56號）2011-5 北京部屬(bsh)醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細則2011-8 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）2011-9 全國22省市抗菌藥物飛行檢查 2011-9至2013年 全國二級以上醫(yī)院“地毯式”檢查2012-3 2012年抗菌藥

2、物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2012-5 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法部長令下達2012-6 關(guān)于建立加強“兩網(wǎng)”建設(shè)的通知2012-10 2012年飛行檢查2013-5 2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2014-4 國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知4共一百一十六頁抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用管理回顧抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用專項整治活動5共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)管理回顧衛(wèi)生部對抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理提出了要求6共一百一十六頁抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用管理回顧國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥

3、物臨床應(yīng)用(yngyng)管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號 加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。7共一百一十六頁 2015年我院抗菌藥物(yow)各項指標匯總表8共一百一十六頁我院近5年抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用成果9共一百一十六頁我院近5年抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用成果10共一百一十六頁我院近5年抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用成果抗菌藥物(yow)銷售金額占藥物(yow)銷售總金額比重11共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)管理最新要求12共一百

4、一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理最新要求13共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理最新要求14共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理最新要求15共一百一十六頁關(guān)于進一步加強抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理工作的通知國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號】2015年8月27日附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(zhbio)及要求 一、嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理 ；三、切實作好抗菌藥物處方點評工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系 ；五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測 ；六、加大檢查指導和公示力度 16共一百

5、一十六頁2015年通知(tngzh)重點： 1. 嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機構(gòu)強化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實，對抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評價等進行全流程監(jiān)管。同時，鼓勵地方借鑒“負面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。 2. 加強抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）等技術(shù)規(guī)范。加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，完善相應(yīng)績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、主動性。修訂完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及

6、合理性、靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物前微生物標本送檢率以及(yj)處方點評比例等指標，要求衛(wèi)生計生行政部門按照相關(guān)評價指標對醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、評價和考核。 17共一百一十六頁負 面 清 單 加強(jiqing)輸液管理18共一百一十六頁2015年通知(tngzh)重點： 3. 切實作好處方點評工作。要求醫(yī)療機構(gòu)組織各學科、各部門技術(shù)、管理人員對抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項抽查和點評。并將點評結(jié)果作為抗菌藥物處方權(quán)授予和績效考核的重要依據(jù)。4. 完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系。包括加強感染性疾病科建設(shè)，提高微生物標本送檢率和檢測水平，加強藥學部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊

7、伍作用，加大科普宣教力度等。5. 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細菌耐藥監(jiān)測。要求有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)完善監(jiān)測方案，對抗菌藥物應(yīng)用和細菌耐藥有關(guān)信息進行監(jiān)測，有條件的醫(yī)療機構(gòu)要積極參加國家監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)監(jiān)測。6. 加大檢查指導和公示力度。要求衛(wèi)生(wishng)計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門加強監(jiān)督指導。各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理情況，要在行業(yè)內(nèi)進行公示；對工作不力違反有關(guān)法律法規(guī)并存在嚴重問題的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，對其責任人依法依規(guī)嚴肅處理。 19共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(zhbio)及要求序號指標公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌

8、藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù),復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計在品種數(shù)內(nèi)50353535501040同一通用名稱抗菌藥物注射劑型2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購口服劑型2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)2個三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型5個注射劑型8個碳氫霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)3個氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)4個氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)4個深部抗真菌類藥物品種5個20共一百一十六頁

9、我院2015年抗菌藥物(yow)分級管理目錄21共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)管理評價指標及要求22共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理評價指標及要求23共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理評價指標及要求24共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(zhbio)及要求25共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理評價指標及要求2013年-2014年，一年時間門急診患者(hunzh)使用抗菌藥物百分率55%15%26共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用管理評價指標及要求27共一百一十六頁抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用管理評價指標及要求28共一百一十六頁

10、抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)管理評價指標及要求29共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(zhdo)原則（2015版）起草背景 2004年，國家衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實施了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則，對規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認可。近年來的監(jiān)測顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，我們成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細菌耐藥變化趨勢和相關(guān)學科(xuk)發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）。 修訂過程：2012年2月在廣州啟動；鐘南山院士擔任組長；各部分牽頭人：第一部

11、分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?0共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用指導原則（2015版）兩個版本的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達更加嚴謹?shù)谝徊糠帧邦A(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了今年實踐經(jīng)驗，變動(bindng)較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外最新指南；31共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用指導原則（2015版）如何定位指導原則是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路

12、，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應(yīng)根據(jù)(gnj)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系32共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用指導原則（2015版）新舊臨床(ln chun)抗菌藥物指導原則的區(qū)別33共一百一十六頁抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用指導原則（2015版）解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則 老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進一步明確了其目的(md)預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對性，譬如清潔手術(shù)通常是針對金葡菌等 G+ 菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。34共一百一十六頁抗菌藥物

13、臨床應(yīng)用(yngyng)指導原則（2015版）解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征 舊版僅提出(t ch)了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進一步擴大到留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 所以說新版對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 細胞計數(shù) 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時推薦選用 SMZ/TMP 等等。35共一百一十六頁抗菌藥物

14、臨床應(yīng)用(yngyng)指導原則（2015版）解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的 舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生(yshng)的保護。 36共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(zhdo)原則（2015版）解讀四：圍手術(shù)(shush)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細化，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術(shù)類型進行更為詳細的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進一步區(qū)分為是 類切口（清潔，無植入物）和 類切口（經(jīng)

15、鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如 類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而 類切口尚可 甲硝唑。37共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(zhdo)原則（2015版）解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗用藥治療原則 新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學證據(jù)，更加細化初始經(jīng)驗治療的用藥(yn yo)選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥(yn yo)方案是來自于中華醫(yī)學會呼吸病學分會最新的 2013 版社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。 38共一百一十六頁抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用指導原則（2015版）解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動桿菌、銅綠(tngl)假單胞菌和

16、MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學指南和專家共識都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時也將 2004 年版單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染這一聯(lián)合用藥的指標刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。 39共一百一十六頁抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)指導原則（2015版）第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物簡介第四部分 各類主要(zhyo)感染性疾病的經(jīng)驗性抗 菌治療原則40共一百一十六頁第一部分 抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用的基本原則抗

17、菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用(zuyng)的中藥制劑?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。41共一百一十六頁一、抗菌藥物(yow)治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗治療按照藥物的抗菌作用(zuyng)及其體內(nèi)過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案42共一百一十六頁抗菌藥物

18、(yow)臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染(gnrn)亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。43共一百一十六頁正確(zhngqu)的診斷是治療的前提發(fā)熱的診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)發(fā)熱是細菌感染的常見癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。急性發(fā)熱 WBC 不高/淋巴增高（無感染灶）

19、 病毒 WBC 增高/中性粒增高/核左移 可能細菌 部位/病原體？ 原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱 IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核?。?非感染性發(fā)熱 藥物熱、風濕病、惡性腫瘤44共一百一十六頁根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果(ji gu)選用抗菌藥物對臨床診斷(zhndun)為細菌性感染的患者 應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早 明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案（3個指標）。臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌感染）。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。45共一百一十六頁藥敏試驗提示敏感的抗菌藥物是

20、否(sh fu)都一樣有首選、次選之分。如化膿性鏈球菌，首選青霉素，次選頭孢菌素(tu bo jn s)。有主打和聯(lián)合之分。如內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥。有靜脈和口服之分。如大腸埃希菌，頭孢曲松，呋喃妥因。有殺菌、抑菌之分。如MRSA，萬古霉素，利奈唑胺。46共一百一十六頁抗菌藥物(yow)的經(jīng)驗治療 細菌性感染(gnrn)取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當?shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù)47共一百一十六頁抗菌藥物的經(jīng)驗(jngyn)治療48共一百一十六頁抗菌藥物的經(jīng)驗(jngyn)治療經(jīng)驗治療不是

21、無目標的用藥經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療經(jīng)驗治療 廣覆蓋治療（大萬能） 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)(fnyng)，病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥49共一百一十六頁按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(tdin)選擇用藥臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應(yīng)(shyng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)(shyng)證和注意事項”）正確選用抗菌 藥物。 50共一百一十六頁綜合患者(hunzh)病情、病原菌種類及抗菌藥

22、物特點制訂抗菌治療方案品種選擇有病原學檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全(nqun)、價格適當?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。51共一百一十六頁綜合患者病情、病原菌種類(zhngli)及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案給藥劑量一般(ybn)按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。52共一百一十六頁綜合患者病情、病原菌種類及抗菌

23、藥物(yow)特點制訂抗菌治療方案給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適(hsh)但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差 53共一百一十六頁給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜(ninm)局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感

24、染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；眼部及耳部感染的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。綜合患者病情(bngqng)、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案54共一百一十六頁給藥次數(shù)根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門診用藥

25、頻次需引起注意）。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度(nngd)依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長，一天一次給藥。綜合患者(hunzh)病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案55共一百一十六頁綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(tdin)制訂抗菌治療方案56共一百一十六頁綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物(yow)特點制訂抗菌治療方案療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等

26、需較長的療程方能徹底治愈(zh y)，并減 少或防止復(fù)發(fā)。57共一百一十六頁綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(tdin)制訂抗菌治療方案58共一百一十六頁抗菌藥物聯(lián)合(linh)應(yīng)用指征單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上(yshng)復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如

27、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應(yīng)。59共一百一十六頁綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(tdin)制訂抗菌治療方案60共一百一十六頁二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本(jbn)原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學證據(jù)(zhngj)；預(yù)防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染；

28、 限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；61共一百一十六頁二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置(li zh)導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 ?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達38）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指

29、征，也無效果，并易導致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細菌感染，須做外周血象及CRP等檢測。62共一百一十六頁二、抗菌藥物(yow)預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 專科領(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明(b mn)原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達38）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無效果，并易導致耐藥

30、菌感染。如果臨床難以確定是否存在細菌感染，須做外周血象及CRP等檢測。63共一百一十六頁非手術(shù)患者(hunzh)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案， 見附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。 嚴重中性粒細胞缺乏（0.1109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病(jbng)、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療 史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻64共一百一十六頁二、抗菌藥物(yow)預(yù)防性應(yīng)用的基本原

31、則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 附錄(fl)1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用1 預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇風濕熱復(fù)發(fā) 風濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人 芐星青霉素青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高?；颊?，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，患者家庭中的兒童 利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童 有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的兒童 幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接

32、種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥 利福平(孕婦不用) 65共一百一十六頁非手術(shù)患者抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲 5歲：每日青霉素口服，至少1年 患鐮狀細胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗 5歲：每日青霉素V口服，直到滿 5歲 5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素66共一百一十六頁非手術(shù)患者抗菌藥

33、物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 肺孢菌病 艾滋病患者CD4細胞計數(shù)200/mm3者造血干細胞移植及實體器官移植受者 SMZ / TMP百日咳 與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者 紅霉素 新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染 孕婦有GBS菌尿癥 妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖 孕婦有以下情況之一者：37周早產(chǎn)；羊膜早破18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克

34、林霉素或紅霉素67共一百一十六頁非手術(shù)患者(hunzh)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用實驗室相關(guān)感染 實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ / TMP注：1瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。2高危(o wi)患者：進行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3

35、）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)），通過導管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6 個月，先心缺損修補術(shù)植入補片后仍有殘留缺損及分流。68共一百一十六頁圍手術(shù)期抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接(zhji)關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染69共一百一十六頁圍手術(shù)期抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防(yfng)用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術(shù)切口類別手

36、術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！70共一百一十六頁圍手術(shù)期抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)(shush)切口類別切口類別 定義 類切口（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口（清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等 類切口（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域

37、；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為、類，其類與本指導原則中類同，類相當于本指導原則中、類，類相當于本指導原則中類。參考本指導原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。71共一百一十六頁圍手術(shù)(shush)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔手術(shù)（類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷

38、，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加； 手術(shù)涉及重要(zhngyo)臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。72共一百一十六頁圍手術(shù)期抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔(qngji)-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌

39、藥物 。污染手術(shù)（類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。73共一百一十六頁圍手術(shù)(shush)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)(shush)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥

40、 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。74共一百一十六頁圍手術(shù)(shush)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案給藥時機 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)(shosh)為口服給藥。 給藥時機：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，保 證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前12小時開始給藥 75共一百一十六頁圍手術(shù)(shush)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案 療程維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)

41、時間較短（2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時間3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長(ynchng)至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。 延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。 76共一百一十六頁圍手術(shù)期抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用常見圍手術(shù)(shush)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰

42、性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素377共一百一十六頁圍手術(shù)期抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革

43、蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科78共一百一十六頁圍手術(shù)(shush)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及

44、胰腺手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科79共一百一十六頁圍手術(shù)期抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、

45、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù) 骨科( k)80共一百一十六頁圍手術(shù)(shush)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟

46、沙星等 頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科81共一百一十六頁圍手術(shù)(shush)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列

47、腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù) 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科82共一百一十六頁圍手術(shù)(shush)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，

48、腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會陰撕裂修補術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科83共一百一十六頁圍手術(shù)期抗菌藥物(yow)的預(yù)防性應(yīng)用圖標注解：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對-內(nèi)

49、酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。3有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合(linh)應(yīng)用，或可不聯(lián)合(linh)應(yīng)用。 84共一百一十六頁（三）侵入性診療操作(cozu)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療(zhnlio)操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議 診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則

50、應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素85共一百一十六頁（三）侵入(qnr)性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥86共一

51、百一十六頁（三）侵入性診療操作(cozu)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松87共一百一十六頁（三）侵入性診療操作抗菌藥物(yow)預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支

52、架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類88共一百一十六頁（三）侵入性診療操作抗菌藥物(yow)預(yù)防應(yīng)用注：1. 操作前半小時靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主

53、要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸(dchng)埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴加限制。診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素89共一百一十六頁預(yù)防用藥(yn yo)管理 與內(nèi)科病種對應(yīng)與外科術(shù)種對應(yīng)與侵入診療(zhnlio)操作對應(yīng) 90共一百一十六頁91共一百一十六頁腎功能減退患者(hunzh)抗菌藥物的應(yīng)用注：1輕度腎功能減退時按原治療(zhlio)量，只有嚴重腎功能減退者需減量。2該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。

54、3非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）30ml/min 時避免應(yīng)用或改口服。4非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）50ml/min 時避免應(yīng)用或改口服。92共一百一十六頁肝功能減退患者(hunzh)抗菌藥物的應(yīng)用注：1在嚴重肝功能不全者中的應(yīng)用(yngyng)目前尚無資料。2活動性肝病時避免應(yīng)用。93共一百一十六頁新生兒抗菌藥物(yow)的應(yīng)用94共一百一十六頁小兒(xio r)患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意以下幾點。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行(jnxng)血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)