精神科護(hù)理學(xué)：03 護(hù)理技能 2. 精神疾病的護(hù)理觀察與記錄

1、精神疾病的護(hù)理觀察和記錄心理衛(wèi)生科 朱光影Contents護(hù)理觀察護(hù)理記錄意義 嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)掌握病情變化是護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。 細(xì)致的觀察和準(zhǔn)確及時(shí)的記錄，便于醫(yī)護(hù)人員掌握患者的病情變化，適時(shí)地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理和治療，避免意外事件的發(fā)生。1、觀察的內(nèi)容2、觀察的方法3、觀察的要求精神疾病的護(hù)理觀察（一）1.觀察的內(nèi)容一般情況精神癥狀軀體情況治療情況心理需求社會(huì)功能環(huán)境觀察2、觀察的方法（1）直接觀察法（2）間接觀察法是護(hù)理工作中最重要的、也是最常用的方法?？膳c患者直接接觸，面對(duì)面交談。獲得的資料相對(duì)客觀、真實(shí)、可靠。一般適用于意識(shí)相對(duì)清晰，交談合作的患者。是從側(cè)面觀察患者獨(dú)處或與人交往時(shí)

2、的精神活動(dòng)表現(xiàn)。獲得的資料是直接觀察法的補(bǔ)充。適用于不肯暴露內(nèi)心活動(dòng)或思維內(nèi)容、不合作、情緒激動(dòng)的患者。3、觀察的要求1、具有目的性、客觀性捕捉重點(diǎn)信息予以記錄，記錄觀察到的內(nèi)容忌隨意加入自己的猜測(cè)。2、觀察要有整體性（1）對(duì)某一患者整體觀察（2）對(duì)所有患者整體觀察3、疾病不同階段的觀察（1）新入院患者（2）治療初期（3）緩解期（4）恢復(fù)期4、在患者不知不覺中觀察在治療或護(hù)理過(guò)程中或與患者輕松的交談中患者的表現(xiàn)比較真實(shí)交談過(guò)程中禁止記錄。（二） 護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，真實(shí)地記錄了患者的病情，便于所有醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的掌握，為醫(yī)護(hù)人員修改完善醫(yī)療護(hù)理方案提供了依據(jù)。 同時(shí)也是作為護(hù)理質(zhì)量檢查與工作效果的評(píng)估依據(jù)，是患者出院后存檔作為醫(yī)療文件的重要組成部分，也是醫(yī)療糾紛判定的主要依據(jù)。記錄的方式與內(nèi)容入院護(hù)理評(píng)估單入院后護(hù)理記錄單住院護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄單出院護(hù)理評(píng)估單其 他 客觀真實(shí)，不可隨意杜撰，最好將患者的原話記錄下來(lái)，盡量少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 及時(shí)、準(zhǔn)確、具體、簡(jiǎn)單、清晰地記錄患者情況。 書寫項(xiàng)目齊全，字跡清晰，不可涂改，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)別字上，保持原錯(cuò)別字清晰可見，將正確字寫在上方并簽