內(nèi)科學(xué)課件：第三章-07節(jié)-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第七節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic Heart Disease）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CAHD） - 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣） 導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病， 統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病（CHD）。 - 簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。↖HD）。定義CAHD是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。多發(fā)生于40歲以后人群。男性發(fā)病早于女性。患病率：WHO資料顯示，2010年我國冠心病患病率

2、52，冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位。 流行病學(xué)概況2006年中國慢性病報告腦血管疾病死亡人數(shù)：1,394,971冠狀動脈疾病死亡人數(shù)：514,749CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中國慢性病報告（2006）中國心血管疾病流行趨勢極為嚴峻未來我國冠心病患病率年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030年（萬人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍數(shù)11.52.

3、43.7摘自 WHO 全球健康報告主要危險因素高血壓年齡、性別血脂異常（最重要）糖尿病和糖耐量異常吸煙次要危險因素 肥胖 缺少體力活動 進食過多的動物脂肪、 膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素 A型性格血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染 近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素 血管內(nèi)皮 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 1979，WHO分型標(biāo)準(zhǔn)臨床分型 近年分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈病（CAD）或稱慢性缺血綜合征（CIS）兩大類。臨床分型 一、心絞痛（一）穩(wěn)定型心絞痛（二）不穩(wěn)定型心絞痛二、心肌梗死本課程重點介紹一、心絞痛（一）穩(wěn)定型心絞

4、痛 （stable angina pectoris ）穩(wěn)定型心絞痛 亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛。 在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。 男性多于女性，多數(shù)病人年齡在40歲以上。stable angina pectoris概述常見誘因 勞累 情緒激動 飽食 受寒 急性循環(huán)衰竭最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛 發(fā)作心肌血氧供應(yīng)暫時減少為什么？病因與發(fā)病機制冠脈供血不足心肌耗氧增加心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣 心肌血氧供需矛盾此病是在冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈狹窄、痙攣和使心肌

5、負荷增加的誘因雙重作用下1.部位：胸骨后或心前區(qū)放射至頸、肩、 左臂尺側(cè)等2.性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等3.誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、 吸煙、休克等4.持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸 甘油可迅速緩解（13分鐘緩解）臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型疼痛特點癥狀 體征 發(fā)作時：面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高,心尖部第四或第三心音奔馬律 臨床表現(xiàn)請總結(jié)心絞痛的典型疼痛特點？ 實驗室及其他檢查 心電圖 X線檢查 放射性核素檢查 冠狀動脈造影 其他檢查靜息心電圖發(fā)作時心電圖運動負荷試驗24小時動態(tài)心電圖1.靜息時半數(shù)病人正常，可有陳舊性心肌梗死的改變2.發(fā)作時心

6、肌缺血性ST段壓低（0.1mV），T波倒置3.運動負荷試驗及24小時動態(tài)心電圖 提高缺血性的檢出率實驗室及其他檢查 心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法 選擇性冠脈造影：具有確診價值“金標(biāo)準(zhǔn)”實驗室及其他檢查 根據(jù)典型的疼痛發(fā)作特點和體征，結(jié)合危險因素，一般可作出診斷發(fā)作不典型者，可考慮負荷試驗金標(biāo)準(zhǔn)：選擇性冠脈造影診斷要點治療原則 避免誘發(fā)因素 改善冠脈血供和降低心肌氧耗，緩解疼痛 治療動脈粥樣硬化 預(yù)防心肌梗死和猝死 改善生存，提高生活質(zhì)量治療要點 1.發(fā)作時的治療 （1）休息發(fā)作時立即休息 （2）藥物治療硝酸酯制劑治療要點硝酸甘油 舌下含化，12分鐘內(nèi)顯效，作用持續(xù)約30分

7、鐘；一般連用不超過3次，每次相隔5分鐘。硝酸異山梨酯 舌下含化，25分鐘見效，作用維持23小時。鎮(zhèn)靜劑 煩躁不安、劇烈疼痛者，可同時使用嗎啡。2.緩解期的治療 （1）藥物治療阿司匹林：抗血小板聚集氯吡格雷：主要用于支架植入后及阿司匹林有 禁忌癥的患者受體阻滯劑：減慢心率、減少心肌耗氧量調(diào)血脂藥物 ：延緩斑塊進展、使斑塊穩(wěn)定ACEI：硝酸酯制劑：內(nèi)皮依賴性血管擴張劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮、減少氧耗代謝性藥物中醫(yī)中藥治療（2）非藥物治療 運動鍛煉療法 血管重建治療 增強型體外反搏（EECP） 治療要點建議穩(wěn)定型心絞痛病人每日有氧運動30分鐘，每周運動不少于5天對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重

8、建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用。一般每天1小時，12天為1療程 （二）不穩(wěn)定型心絞痛 （unstable angina pectoris, UA ） 不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 典型穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛的統(tǒng)稱。 UA和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的關(guān)系？病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴重程度不同。沒有心肌壞死生化標(biāo)志物出現(xiàn)，為UA；若有，則為NSTEMI。概述發(fā)病機制病理機制核心：不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛點擊查看不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1. 1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增

9、加、程度加重、時限延長、誘因改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2. 1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛。3. 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。 此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。 臨床表現(xiàn)30綜合臨床表現(xiàn)、心電圖特點及心肌壞死標(biāo)志物，排除穩(wěn)定型心絞痛，可建立診斷。UA危險分層診斷 診斷要點組別診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)心電圖特征低危組新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，達CCS 級或級發(fā)作時ST段下移1mm，持續(xù)時間20分鐘，胸痛間期心電圖正?；驘o變化中危組就診前一個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，

10、靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續(xù)時間20分鐘T波倒置0.2mV，或有病理性Q波高危組就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，持續(xù)時間20分鐘伴一過性ST段改變（0.05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性室速311.一般處理 臥床休息與飲食 24小時心電監(jiān)護 給氧2.緩解疼痛硝酸酯制劑 、受體阻滯 劑、嗎啡（必要時）3.抗凝（栓）4.其他 治療要點他汀類藥物（三）心絞痛的護理1.疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。（1）休息與活動（2）心理護理（3）給氧（4）疼痛觀察（5）用藥護理（6）減少或避免誘因常用護理診斷/問題與措施 2活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)（1）評估活動受限程度（2）制定活動計劃

11、（3）觀察與處理活動中不良反應(yīng) 常用護理診斷/問題及措施1.潛在并發(fā)癥：心肌梗死。2.知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識。其他護理診斷/問題1.疾病知識指導(dǎo)改變生活方式避免誘因 2.用藥指導(dǎo)3.病情監(jiān)測指導(dǎo) 如何指導(dǎo)心絞痛病人改變生活方式？健康指導(dǎo)myocardial infarction，MI 二、心肌梗死 心肌梗死（MI）是心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。 急性心肌梗死（AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進行性改

12、變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬ACS的嚴重類型。 定義 MI的基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化 偶有冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、 痙攣和冠狀動脈口阻塞病因與發(fā)病機制晨起612時交感活動飽餐,高脂飲食,血黏度活動, 激動等心肌需氧休克.脫水.出血、外科手術(shù)、嚴重心律失常心排血量 冠狀動脈灌注急性心肌梗死發(fā)病機制冠脈粥樣硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞血供急劇減少或中斷 持續(xù)痙攣誘因2030分鐘以上 1.先兆 發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素

13、不明顯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀（1）疼痛：最早最突出（2）全身癥狀：24-48小時后，發(fā)熱、心動過速（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，上腹脹痛（4）心律失常：多24小時內(nèi)出現(xiàn)，室性心律失 常多見 （5）低血壓和休克（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀3.體征（1）心率增快，也可減慢，心律不齊（2）心尖部第一心音減弱，“奔馬律”（3）除AMI早期血壓可增高外，幾乎都有血壓下降 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀3.體征4.并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心臟破裂：少見（3）栓塞：可腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞（4）心室壁瘤：主要見于左心室 （5）心肌梗死后綜

14、合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心電圖 超聲心動圖 放射性核素檢查 實驗室檢查 實驗室及其他檢查 血液檢查 血清心肌壞死標(biāo)志物 心電圖 （1）特征性改變 ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點 非ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點（2）動態(tài)性改變（3）定位診斷 ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點1. 面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線T波逐漸倒置2. 背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高 非ST段抬高性MI心電圖表現(xiàn)特點無病理性Q波ST段壓低無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化 超聲心動圖 二維和M型超聲心動圖有助于了

15、解心室壁的運動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。實驗室檢查（1）血液檢查（2）血清心肌壞死標(biāo)志物： 心肌肌鈣蛋白（cTnI）或T（cTnT） -診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo) 肌酸激酶同工酶（CK-MB）- 適于早期（4小時）AMI診斷和判定溶栓 肌紅蛋白 MI診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的2條： - 缺血性胸痛的臨床病史 - 心電圖的動態(tài)演變 - 血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變 對老年病人，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮本病的可能。診斷要點1.一般治療 休息：未行灌注前，絕對臥床休息 吸氧 心電監(jiān)測 給予阿司匹林

16、2.解除疼痛3.再灌注心肌 治療要點3.再灌注心肌 （1）PCI（2）溶栓療法（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（2）溶栓療法（thrombolytic therapy） 1）適應(yīng)證2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間12小時，病人年齡75歲。ST段顯著抬高的MI病人年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的MI發(fā)病時間已達1224小時，如進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。2）禁忌證出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括

17、腦外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺；未控制的重度高血壓或有慢性重度高血壓病史；疑有主動脈夾層；出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。3）溶栓藥物非特異性纖溶酶原激活劑- 鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑- 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）其他特異性纖溶酶原激活劑改良的組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）治療要點4.心律失常 利多卡因，胺碘酮，鎂劑，阿托品；電除顫，同步流電復(fù)律，臨時心臟起搏器升壓藥、血管擴張劑、補充血容量和糾正酸中毒等抗休克處理。有條件者考慮主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助循環(huán)5.控制休克6.心力衰竭7

18、.其他治療嗎啡（或哌替啶）和利尿劑，血管擴張劑，24小時內(nèi)不宜用洋地黃制劑，右心室梗死者慎用利尿劑 抗凝療法；受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用；極化液療法 護理評估本次發(fā)病特點與目前病情 患病及治療經(jīng)過 危險因素評估 心理-社會情況 身體評估一般狀態(tài)生命體征心臟聽診 實驗室及其他檢查病史 心電圖血液檢查1.疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.有便秘的危險 與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：猝死。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭。 常用護理診斷/問題 護理措施1疼痛：胸痛休息飲食給氧心理護理止痛治療的護理溶栓治療的護理1）詢

19、問病人是否有溶栓禁忌證2）溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型2）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物2）注意觀察有無不良反應(yīng)4）溶栓療效觀察過敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹；低血壓（收縮壓90mmHg）;出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等，一旦出血，緊急處理。 間接判斷溶栓是否成功：胸痛2小時內(nèi)基本消失心電圖ST段于2小時內(nèi)回降50%2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常cTnI或cTnT峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi)，血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)）上述4項中，和最重要。 溶栓治療護理護理措施2活動無耐力 1）評估進行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證 2）解釋合理運動的重要性 3）制訂個體化運

20、動處方 4）活動時的監(jiān)測運動頻率、時間和強度可遵循“一三五七”：“一”是每天至少運動1次；“三”是每次要運動30分鐘以上；“五”是每星期最少運動5次；“七”是每次運動達到（心率=170年齡）的中等強度。 出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分鐘或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分鐘或血壓變化超過30mmHg。 其他護理診斷/問題 1恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。2潛在并發(fā)癥：心源性休克。健康指導(dǎo) 1疾病知識指導(dǎo)（飲食調(diào)節(jié)、戒煙）2心理指導(dǎo)3康復(fù)指導(dǎo) 4用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測5照顧者指導(dǎo)冠心病二級預(yù)防ABCDE原則 冠心病二級預(yù)防ABCDE原則AAspirin（阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginal therapy 抗心絞痛治療，如硝酸酯類制劑 B-blocker 受體阻滯劑 預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等Blood pressure control 控制血壓CCholesterol lowing 控制血脂水平Cigarette quitting 戒煙DDiet control 控制飲食 Diabetes treatment 治療糖尿病EExercise 鼓勵有計劃的、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉Education