外科護(hù)理學(xué)課件：第44章 脊柱骨折和脊髓損傷

1、脊柱骨折和脊髓損傷錯誤的典型案例一、解剖生理概要 Denis三柱學(xué)說（three column）二、 脊柱骨折 Fracture of the Spine十分常見，約占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。 脊柱骨折的病因脊柱骨折分類胸腰椎骨折分類頸椎骨折分類一二 (1)單純性楔形壓縮性骨折前柱損傷，脊柱穩(wěn)定 胸腰椎骨折分類 (2)穩(wěn)定性爆破型骨折前中柱損傷，脊柱穩(wěn)定，但可能有神經(jīng)癥狀。 胸腰椎骨折分類 (2)不穩(wěn)定性爆破型骨折前中后三柱損傷，脊柱不穩(wěn)定，創(chuàng)傷性脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。

2、 胸腰椎骨折分類(4)Chance骨折：椎體水平狀撕裂，不穩(wěn)定骨折 胸腰椎骨折分類（5）屈曲-牽拉型損傷：前柱因壓縮損傷，中、后柱因牽拉的張力損傷。這類損傷往往是潛在的不穩(wěn)定型骨折。 胸腰椎骨折分類（6）脊柱骨折-脫位：通常三柱均毀于剪力。脫位程度重于骨折。可造成關(guān)節(jié)突交鎖。這類損傷極為嚴(yán)重，伴脊髓損傷，預(yù)后差。 胸腰椎骨折分類1.屈曲型損傷：前柱壓縮，后柱牽張損傷 (1) 前方半脫位 (2) 雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位 (3) 單純性楔形（壓縮性）骨折 頸椎骨折分類2.垂直壓縮損傷 ：多見于高空墜落或高臺跳水(1) 第一頸椎雙側(cè)性前后弓骨折:Jefferson骨折(2)爆破型骨折下頸椎椎體粉碎性骨折

3、，四肢癱瘓 發(fā)生率可高達(dá)80% 頸椎骨折分類3.過伸損傷過伸性脫位(2)損傷性樞椎椎弓骨折 （Hangman骨折） 頸椎骨折分類 4. 齒狀突骨折 1、癥狀（1）局部疼痛（2）腹脹、腹痛（與腹腔損傷鑒別）脊柱骨折臨床表現(xiàn)2、體征（1）局部壓痛和腫脹（2）活動受限和脊柱畸形 X線片CTMRI 其它輔助檢查1、急救搬運(yùn)2、臥硬板床3、復(fù)位固定4、腰背肌鍛煉脊柱骨折處理原則2022/7/302022/7/302022/7/301、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：活動障礙、長期臥床2、潛在并發(fā)癥：脊髓損傷3、有失用綜合征的危險(xiǎn)：長期臥床常見護(hù)理診斷/問題1、定時(shí)翻身：間歇性解除壓迫是關(guān)鍵 軸線翻身法2、合適的

4、床鋪：清潔、平整、干燥、舒適3、增加營養(yǎng)護(hù)理措施1.預(yù)防壓瘡護(hù)理措施2.脊髓損傷的觀察和預(yù)防3.指導(dǎo)功能鍛煉：根據(jù)骨折部位、程度和康復(fù)治療計(jì)劃，指導(dǎo)和鼓勵病人早期活動和功能鍛煉。三、 脊髓損傷 spinal cord injury是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷,多發(fā)生于頸椎下部和胸腰段。病理1.脊髓震蕩2.脊髓挫傷3.脊髓斷裂4.脊髓受壓5.馬尾神經(jīng)損傷脊髓休克：各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下遲緩性癱瘓，這是脊髓失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象。2-4周后發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。臨床表現(xiàn)1.脊髓損傷

5、截癱：胸腰段脊髓損傷使下肢的感覺運(yùn)動產(chǎn)生障礙。 四肢癱：頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱。 脊髓半切征（Brown-Sequard）：為脊髓半橫切損傷。損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛溫覺消失。 2.脊髓圓錐損傷：腰1骨折。會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失至大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢感覺運(yùn)動正常。3.馬尾神經(jīng)損傷：損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運(yùn)動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失。臨床表現(xiàn)1.非手術(shù)治療（1）固定和制動（2）減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害 1）激素治療 2）脫水 3）甲潑尼龍沖擊療法 4）高壓氧治療處理原則2.手術(shù)治療

6、 解除脊髓壓迫 恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性手術(shù)指征：（1）脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者（2）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或有脊柱不穩(wěn)定因素存在者（3）影像學(xué)顯示有碎骨片突出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者（4）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。處理原則（一）術(shù)前評估1.健康史：受傷史 既往史與服藥史2.身體狀況 （1）全身： 生命體征與意識 排尿排便 （2）局部： 皮膚組織損傷 腹部體征 神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評估（一）術(shù)前評估脊髓功能喪失程度評估：截癱指數(shù) 0 功能完全正?；蚪咏＃?1 功能部分喪失； 2 功能完全喪失或接近完全喪失。 記錄肢體自主運(yùn)動、感覺及二便的功能情況，相加為患者截癱指數(shù)。范圍在0-6之間。護(hù)理評估

7、脊髓損傷程度評估 級別功能A完全癱瘓B感覺功能不完全喪失，無運(yùn)動功能C感覺功能不完全喪失，有非功能性運(yùn)動D感覺功能不完全喪失，有功能性運(yùn)動E感覺、運(yùn)動功能正常國際Frankel分級 A完全性損傷,在骶段S4-S5無任何感覺或運(yùn)動功能保留B不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下包括骶段S4-S5存在感覺功能但無運(yùn)動功能C不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能,且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級D不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能,且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于3級E正常，感覺和運(yùn)動功能正常美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)脊髓損傷殘損分級（一）術(shù)前評估2.身體狀況 （3）輔助檢查3.心理-社

8、會狀況 評估病人和家屬對疾病的心理承受能力，以及對相關(guān)康復(fù)知識的認(rèn)知和需求程度。護(hù)理評估（二）術(shù)后評估1.病人軀體感覺、運(yùn)動和各項(xiàng)生理功能恢復(fù)情況2.病人有無呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)功能障礙、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。3.病人是否按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，有無活動障礙引起的并發(fā)癥。護(hù)理評估1.低效性呼吸型態(tài) 與脊髓損傷、呼吸肌無力、呼吸道分泌物留存有關(guān)。2.體溫過高或體溫過低 與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。3.尿潴留 與脊髓損傷，逼尿肌無力有關(guān)。4.便秘 與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食和活動障礙有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與肢體感覺及活動障礙有關(guān)。6.體象紊亂 與受傷后軀體運(yùn)動障礙或肢體萎縮變形

9、有關(guān)。常見護(hù)理診斷/問題1.病人呼吸道通暢，能夠維持正常呼吸功能。2.病人體溫保持在正常范圍。3.病人能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿。4.病人能有效排便。5.病人皮膚清潔、完整，未發(fā)生壓瘡。6.病人能接受身體及生活改變的現(xiàn)實(shí)。護(hù)理目標(biāo)（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.甲強(qiáng)龍沖擊療法的護(hù)理3.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：脊髓損傷并發(fā)癥是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。截癱病人常見并發(fā)癥：呼吸衰竭與呼吸道感染 高熱與低溫 泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石 便秘 壓瘡護(hù)理措施（1）呼吸衰竭與呼吸道感染： 頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥 胸式呼吸消失，依賴腹式呼吸。損傷越接近頸4，造成膈肌麻痹，呼吸衰竭危險(xiǎn)越大。 呼吸道感染

10、是晚期死亡的常見原因。護(hù)理治療中應(yīng)注意維持有效呼吸，防止呼吸道感染。 1）病情觀察 2）給氧 3）減輕脊髓水腫 4）保持呼吸道通暢 5）控制感染 護(hù)理措施（2）高熱和低溫：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力。 體溫升高：物理降溫為主，必要時(shí)給予輸液和冬眠藥物。 低溫病人：物理復(fù)溫為主，但要防止?fàn)C傷，注意保暖。（3）泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石：圓錐以上尿潴留，圓錐損傷尿失禁。主要護(hù)理措施：1）留置導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿：每4-6小時(shí)定時(shí)開放尿管。2）排尿訓(xùn)練：訓(xùn)練自主性膀胱排尿，對馬尾神經(jīng)損傷者效果好。3）預(yù)防感染：飲水3000ml/日；盡量排盡尿液；清潔會陰；按需更換尿管尿袋；膀胱沖洗；查殘余尿、尿常規(guī)

11、、尿培養(yǎng)。 一旦感染：增加液體量，開放尿管，廣譜抗生素 必要時(shí)無菌操作法間歇導(dǎo)尿或永久性恥骨上膀胱造瘺 護(hù)理措施（4）便秘：腸道神經(jīng)功能失調(diào)，腸蠕動減慢；活動和飲水減少。 脊髓損傷72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生麻痹性腸梗阻或腹脹。 指導(dǎo)病人多食富含膳食纖維的食物、新鮮水果和蔬菜，多飲水。 餐后腹部按摩。 對頑固性便秘可遵醫(yī)囑給予灌腸或緩瀉劑。（5）壓瘡：截癱病人長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突部位的皮膚長時(shí)間受壓于床褥與骨隆突之間而發(fā)生神經(jīng)營養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，稱為壓瘡。 壓瘡最常見部位：骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髂嵴和足跟。 截癱病人出現(xiàn)壓瘡后極難愈合。 對病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1.體位：保持關(guān)節(jié)于功能位。矯形鞋或支足板固定，防止足下垂2.觀察感覺與運(yùn)動功能：癱瘓平面上升等，立即通知醫(yī)師處理。3.引流管護(hù)理：觀察引流量與顏色，保持引流通暢。4.活動：對癱瘓肢體每日做被動全范圍關(guān)節(jié)活動和肌肉按摩。 對未癱瘓肢體，引導(dǎo)主動鍛煉。5.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理參見術(shù)前護(hù)理。護(hù)理措施（三）健康教育1.指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)康復(fù)鍛煉，并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。2.指導(dǎo)病人練習(xí)床上坐起，使用輪椅、拐杖或助行器等移動工具，練習(xí)上