【精品課程】醫(yī)科大學專業(yè)課程《藥理學》優(yōu)質教案-第二十章抗心衰藥

1、鄭州諭青醫(yī)學高等?？茖W校教案（首頁）專業(yè)臨床醫(yī)學學科藥理學教學層次大專班級授課日期本次課時/總課時2/66課題名稱/課程類型抗充血性心力衰竭藥 /理論課教材（名稱、主編、版次、出版社、出版年）藥理學王開貞于肯明主編第六版 人民衛(wèi)生出版社，2010教學方法及手段講授法、CAI課件教具多媒體、激光教鞭目的要求.掌握：強心甘類藥物及腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥的抗充血性心力衰竭藥理作用、臨床應用（適應證、禁忌證）及主要不良反響。.熟悉：強心昔中毒防治方法；利尿藥、擴血管藥、B受體阻斷藥等常用藥 物的作用特點、臨床應用。.了解：強心昔類藥的相互作用及給藥方法。本課重點.強心甘類藥物及腎素-血管緊張素系統(tǒng)

2、抑制藥的抗充血性心力衰竭藥理作 用、臨床應用（適應證、禁忌證）及主要不良反響。.強心昔中毒防治方法。本課難點.強心甘類藥物的抗充血性心力衰竭作用機制及中毒機制.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥的抗充血性心力衰竭作用機制.主用于擴張型心肌病及缺血性chf（n-ni級）患者。.顯效慢，從小劑量開始，與其他抗CHF藥合并應用。.嚴重心動過緩，左室功能減退，傳導阻滯，低血壓，哮喘者禁用/慎用。鄭州諭青醫(yī)學高等?？茖W校教案（尾頁）作業(yè).強心昔有哪些藥理作用、臨床應用、毒性反響?.卡托普利抗心衰作用機制與特點。.通讀教材參考資料目錄.楊寶峰主編.藥理學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.楊世杰主編.藥理學

3、.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.林原主編.基礎醫(yī)學藥理學（英文版）.第1版.吉林科技出版社，2004. Eugene C. Toy主編.藥理學（案例分析版）.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.王懷良主編.臨床藥理學.第1版.北京：高等教育出版社，2004課后小結（簽章）教學進程導入新課直接導入教學內容的時間分配.正性肌力藥：強心昔（45分鐘）.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 （15分鐘）.擴血管藥（15分鐘）.利尿藥（10分鐘）. B受體阻斷藥（5分鐘）本課總結藥物藥理作用作用機制臨床應用主要不良反響強心昔類一一地高辛正性肌力、負性頻 率、對心肌電生理特 性影響抑制心肌細胞 膜 N

4、a, K-ATP 酶，使細胞內 Ca增加慢性心功能不 全、房顫、房 撲、陣發(fā)性室 上速胃腸道反響、中樞神經 系統(tǒng)反響、心臟毒性； 色視改變（黃視和綠視） 嚴重中毒信號。ACEI卡托普 利對抗Ang II收縮血 管、醛固酮分泌，防 止和逆轉心血管的 重構。抑制血管緊張 素轉化酶消除或緩解心 力衰竭病癥， 降低病死率頑固性干咳，首次應用 引起低血壓ATi受體阻斷 藥一氯沙坦阻斷Ang H收縮血 管、醛固酮分泌及心 血管重構作用阻斷血管緊張 素n與其受體 的結合抗心力衰竭， 逆轉心血管的 重構少，可有頭痛、頭暈， 不引起干咳。B受體阻斷 藥-普蔡洛爾阻斷交感神經張力 升高及兒茶酚胺對 心肌的毒性作用

5、。阻斷B受體心功能比擬穩(wěn) 定的心力衰竭 患者劑量過大引起心動過 緩、房室傳導阻滯、停 藥反跳等利尿藥-曝嗪類、吠塞米排鈉利尿，減少血容 量排鈉利尿，減少 血管內C/含 量，外周阻力降 低輕、中及重度 心力衰竭患者低血鉀磷酸二酯酶抑制劑-米力農使心收縮力加強和 擴張血管作用抑制磷酸二酯 酶in活性，升高 胞內cAMP水平。短期靜脈給藥 治療急性心衰B受體激動 藥-多巴酚丁 胺增強心肌收縮力，增 加心排出量，改善 心、腎功能提高腺昔酸環(huán) 化酶活性，增加 胞內cAMP水平短期內應用可 改善心衰癥 狀。劑量過大引起高血壓、 心動過速、心絞痛等。授課教師邵南齊職稱 講師（簽章）教研室主任審查意見鄭州諭青

6、醫(yī)學高等?？茖W校教案（續(xù)頁）教案內容概述治療充血性心力衰竭藥充血性心力衰竭（CHF/慢性心功能不全）:指由于心肌收縮力降低,在有充分靜脈回流的前提下，心臟排出血量絕對 或相對減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。影響心功能的因素：心收縮力；心率；前負荷;后負荷CHF的病理生理學.交感神經系統(tǒng)活性增高。.心肌細胞凋亡。.心肌細胞外基質的變化。.心肌肥厚與重構（又滿意臟構形重建）。治療CHF藥物的分類.強心昔類地高辛.腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制藥卡托普利，氯沙坦.利尿藥：噫嗪類.0-受體阻斷藥：美托洛爾等5.其他抗CHF藥物擴血管藥：硝普鈉。非昔類正性肌力藥：米力農第一節(jié)正性肌力

7、藥一、強心昔類強心甘類主要藥物：洋地黃毒甘、地高辛、毛花甘丙、毒毛花昔K。體內過程洋地黃毒甘：脂溶性高，口服吸收率高，血漿蛋白結合率高達97%,大 局部經肝代謝，肝腸循環(huán)率較高，消除緩慢，持續(xù)時間長。地高辛：口服吸收率為60%85%,與血漿蛋白結合率約25%,其大局部 以原形經腎臟排泄。毒毛花昔K:的脂溶性最小，口服吸收率低，只能靜脈給藥，基本以原 形經腎臟排泄。藥理作用.正性肌力作用：加強心肌收縮力，能增加衰竭心臟的每搏做功并增加 搏出量。(1)特點：A加快心肌收縮速度B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心臟的心輸出量(2)正性肌力作用機制抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K

8、+的交換，促進Na+Ca2+ 效換，心肌細胞內Ca2+t ,心肌收縮力增強。.減慢心率。心收縮力增強一輸出量增加f A壓力t f刺激頸A體、主A弓壓力感受 器一興奮迷走神經，使心率減慢。.對心肌電生理特性的影響(1)自律性降低竇房結的自律性通過興奮迷走神經活性加速K+外流，增加最大舒 張電位，而降低竇房結自律性一心率減慢。增高蒲肯野纖維的自律性 抑制Na+-K+-ATP酶，細胞缺K+。(2)傳導性減慢傳導治療量迷走神經活性增強，減慢房室傳導。中毒量 抑制Na+-K+ -ATP酶，細胞內缺鉀減慢房室傳導。(3)有效不應期心房肌、浦肯野纖維有效不應期縮短。竇房結有效不應期延長。.對腎臟的作用：(1

9、)心衰患者輸出量增多，腎血流量和濾過率增加，尿增加(2)抑制腎小管Na+K+ATP酶,減少腎小管對Na+再吸收,尿增加。5.對心電圖的影響(1)治療量時使T波壓低，甚至倒置，ST段呈魚鉤狀，P-R延長。(2)中毒量：可引起各種心律失常。臨床應用.治療CHF.心房顫抖：不能使房顫停止，主要是保護心室免受過多沖動的影響。.心房撲動：首先使房撲轉為房顫，繼而發(fā)揮治療房顫的作用。不良反響.消化道病癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。.神經系統(tǒng)病癥：頭痛、眩暈、幻覺、視力下降，黃、綠視等。.心臟毒性反響：各種類型的心律失常。中毒解救.停藥，口服或iv滴注鉀，阻止強心昔與Na+-K+-ATP酶結合，阻止 毒性開

10、展。.快速性心律失常：(1)苯妥英鈉或利多卡因(2)地高辛抗體Fab片段。.緩慢性心律失常：阿托品。給藥方法兩種：先全效量，后維持量：顯效快，易中毒兩個階段：.全效量階段給藥方法：速給法（24小時內給完全效量）。緩給法（24天給完全效量）。.維持量階段每日維持量療法（45 tl/2到達穩(wěn)態(tài)）顯效慢，但不易中毒二、非強心昔類正性肌力藥磷酸二酯酶抑制藥：氨力農、米力農、維司力農特點及應用.作用機理抑制磷酸二酯酶HI活性一細胞內cAMP f 一心肌收縮力增強和血管擴張. iv給藥只用于頑固性心衰的短期治療。.長期用藥，病死率高。第二節(jié)減輕心臟負荷藥一、利尿藥氫氯睡嗪、吠塞米作用及應用.促進Na+、水

11、排泄，減少血容量，降低心臟前后負荷，消除水腫。長 期用藥，血管平滑肌細胞Na+減少，Na+-Ca2+交換減少，細胞內Ca2+減少 血管擴張。.對輕度CHF單用效果良好，高血壓+心衰患者，首選。.僅用于水鈉潴留患者，不必長期應用，影響離子平衡，補K+。二、血管擴張藥（一）鈣拮抗藥.短效鈣拮抗藥硝苯地平等：使CHF惡化，增加病死率。主要因抑制心臟收縮和反射性興奮交感神經系統(tǒng)，不適用。.長效鈣拮抗藥氨氯地平在治療時不伴有交感神經系統(tǒng)興奮，且可減低 心肌肥厚，可用。（二）其他治療CHF的血管擴張藥硝酸甘油作用機制主要擴張靜脈降低心臟前負荷，略降心臟后負荷，選擇性擴張心外膜冠 狀血管，增加冠脈流量，促進

12、心臟收縮和舒張功能。臨床應用主用于冠心病、肺內壓高所致CHF患者。腳屈嗪擴張小A降低心臟后負荷，增加心排出量，也能明顯增加腎血流量。主 用于腎功能不良或不耐ACE抑制藥的CHF,明顯降低死亡率。硝普鈉、哌唾嗪作用機制擴張小A、V降低心臟前后負荷的作用快。臨床應用可快速控制危急CHF, iv給藥。第三節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素轉化酶抑制藥卡托普利、依那普利作用機制.抑制Angl轉化酶活性,使AngH量降低。.抑制緩激肽(BK)的降解，使血中BK含量增高，血管擴張。.抑制心肌及血管的肥厚、增生。臨床應用治療CHF療效突出，應無限期終生用藥。不僅可緩解病癥，改善血流動 力學，提高運動耐力，改進生活質量，而且逆轉心室肥厚，降低病死率。二、血管緊張素II受體拮抗藥氯沙坦、繳