腔靜脈濾器臨床應(yīng)用的現(xiàn)代策略課件

1、肺動(dòng)脈栓塞是肢體深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis -DVT）形成后的嚴(yán)重合并癥。William報(bào)道4660%肺動(dòng)脈栓塞與DVT有關(guān)。竹中統(tǒng)計(jì)935例肺動(dòng)脈栓塞，因DVT所致為72%。我們研究表明：在DVT病人中，45%可以發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。前 言William，Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease：Pathophysiology，diagnosisi，prevention and treatment. Ame-H-J 1992, 103:239-259.竹中秀裕：肺動(dòng)脈栓塞癥下肢靜脈血栓癥。阪市志 1

2、974，23：217.肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞是一種繼發(fā)性疾病，原因多數(shù)來(lái)自于肢體靜脈血栓形成后的脫落，這一觀點(diǎn)目前已達(dá)到共識(shí)。預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生是完全可能并是非常重要的。預(yù)防的具體方法為主動(dòng)預(yù)防與被動(dòng)預(yù)防兩種。主動(dòng)預(yù)防-預(yù)防肢體靜脈血栓形成。被動(dòng)預(yù)防-對(duì)已形成肢體靜脈血栓并已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的病例進(jìn)行腔靜脈栓子脫落攔截。Phlgmatia alba dolens. In:Trousseau A.Clinique mdicale de iHtel-Dieu de Paris.3rd ed.Vol 3,Paris:J.B.Baillire.1868:652-695.Greenfiel

3、d LJ, Michna BA.Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena filter.Surgery 1988:104;706-712.應(yīng)用腔靜脈障礙法預(yù)防PE是Trousseau 早在一百四十年前1868年提出的.92年后既1960年第一個(gè)濾器產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞的被動(dòng)預(yù)防-濾器釋放近年來(lái)隨著上述觀點(diǎn)逐漸被人們接受，作為預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的重要手段-腔靜脈濾器，已被廣泛應(yīng)用于臨床。我們是在國(guó)內(nèi)較早提出應(yīng)用腔靜脈濾器預(yù)防PE觀點(diǎn)的，并發(fā)表了許多文章。前 言張福先:肢體靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)系探討。中華呼吸和結(jié)核雜志200

4、0、9（23）：531-533。張福先:肢體深靜脈發(fā)生的類型與肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的關(guān)系。中華新醫(yī)學(xué)雜志2001、10（2）：885-887。張福先: Incidence of Pulmonary Embolism in Patients with Deep Venous Thrombosis. Asian Journal of Surgery,2001,1(24):S44張福先:腔靜脈濾器植入預(yù)防致死性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生 中國(guó)實(shí)用外科雜志2005年4（ 25 ）：217-219張福先: How many can occur Complication of Pulmonary Embolism in t

5、he Patients with Deep VenousThrombosis ？中華醫(yī)學(xué)雜志英文網(wǎng)絡(luò)版.張福先:腔靜脈濾器植入并發(fā)癥的預(yù)防與處理 中華普通外科雜志2005年9（20）：566-567 近年來(lái)針對(duì)PE與濾器發(fā)表文章但濾器應(yīng)用同時(shí)一直伴隨著很多爭(zhēng)議。如何正確的、科學(xué)應(yīng)用濾器一直是人們所期待的那么伴隨著時(shí)代的發(fā)展,如今國(guó)際同行們?nèi)绾握J(rèn)識(shí)濾器的臨床應(yīng)用,持有什么樣新觀點(diǎn)呢?現(xiàn)通過(guò)大量復(fù)習(xí)近期文獻(xiàn)并結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行論述如下:前 言一、應(yīng)用數(shù)量越來(lái)越多濾器外科手段Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a

6、26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66(1753例濾器植入回顧）Stein 統(tǒng)計(jì)美國(guó)國(guó)家醫(yī)療中心數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)50個(gè)洲、地區(qū)醫(yī)院資料表明：全美濾器應(yīng)用量在1979年為2000個(gè)，1999年為49000個(gè)，增長(zhǎng)了20倍。波士頓Goldhabe報(bào)告:15%的DVT病人被植入濾器.2003年全世界濾器應(yīng)用總量為140，000個(gè)。我國(guó)目前估計(jì)每年約應(yīng)用3000-4000個(gè)。 Stein PD, et al：Twenty-one-year trends in the use of inferior vena

7、 cava filters. Arch Intern Med. 2004;164:15411545. Rogers FB, et al：Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: The EAST practice management guidelines workgroup. J Trauma. 2002;53:142164. Goldhaber SZ,Tapson VF. For the DVT FREE steering Committte

8、e.Aprospective registry of 5451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis.Am J Cardiol,2004:93;259-2621998年2005年3月我院為80例病人植入濾器男性56例，女性24例年齡分布為19歲87歲，平均年齡：64歲80例病人均患有DVT，并全部通過(guò)肢體彩色超聲檢查被證實(shí)臨床資料二、應(yīng)用范圍越來(lái)越廣1、年齡小女性男性Athanasoulis,Kaufman,Halpern et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26

9、-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-6670歲Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66(1753例濾器植入回顧）年齡7-96歲美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)庫(kù)17歲以下兒童創(chuàng)傷116,357 例, 濾器植入214 例(0.18%).DVT 65例, PE 28例. Cook A,et a

10、l:Use of vena cava filters in pediatric trauma patients: data from the National Trauma Data Bank. J Trauma. 2005 Nov;59(5):1114-20 已經(jīng)發(fā)生或高度懷疑發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的DVT病人。 因伴隨某些疾病而不能進(jìn)行有效抗凝和溶栓治療的DVT病人。 血栓發(fā)生在危險(xiǎn)部位的DVT病人。 DVT病人要求植入腔靜脈濾置者。2、應(yīng)用指征在擴(kuò)大腔靜脈濾器植入主要指征 I C van Marle,et al: Guidelines for the Endovascular Treatment

11、 of Peripheral Vascular Disease. SAMJ 2005,7( 95), 519-526抗凝,溶栓的禁忌癥抗凝,溶栓的并發(fā)癥抗凝失敗預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞禁忌癥: 惡性凝血障礙性疾病,血培養(yǎng)陽(yáng)性的敗血病.在相對(duì)限制性時(shí)間內(nèi)預(yù)防PE應(yīng)用臨時(shí)性濾器南非2003年腔內(nèi)血管外科會(huì)議Dovrish Z,et al:Retrospective analysis of the use of inferior vena cava filters in routine hospital practice. Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):150-3. 兩所大

12、學(xué)109例濾器植入因抗凝禁忌癥(n = 61, 56%)預(yù)防(n = 29, 27%) 以色列學(xué)者Dovrish Z 在美國(guó)每年臨床應(yīng)用49000個(gè)濾器中45%因DVT、36%因PE、19%既無(wú)DVT、也無(wú)PE，僅是對(duì)被推測(cè)有發(fā)生PE可能的高危性病人進(jìn)行預(yù)防。來(lái)自哈佛大學(xué)1753例濾器的總結(jié)：在可疑PE而植入濾器病例中，有血栓栓子存在38.6%、DVT55.9%。而無(wú)任何血栓栓子存在證據(jù)為4.7%。濾器植入10天和30天后進(jìn)行外科手術(shù)各為24.5%、36.8%。Stein PD, et al：Twenty-one-year trends in the use of inferior vena

13、cava filters. Arch Intern Med. 2004;164:15411545. Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66 DVT單純預(yù)防 PEAthanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Rad

14、iology 2000 ;216(1):54-66Douketis、Stein認(rèn)為：對(duì)于急性肺動(dòng)脈栓塞來(lái)講，僅有5%-8%的病人能夠得到及時(shí)、正規(guī)的溶栓和抗凝治療，而且溶栓、抗凝治療可以導(dǎo)致26%的病人發(fā)生合并癥。 腔靜脈濾器置入指征的科學(xué)選擇顯然對(duì)可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)病人，早期置入腔靜脈濾器進(jìn)行預(yù)防是明智。Cohen、Fink、Lossef和Simon等學(xué)者甚至提出：對(duì)具有高?；蛞呀?jīng)發(fā)生靜脈血栓的惡性腫瘤、妊娠、復(fù)合外傷（特別是伴有肢體損傷）和高齡病人常規(guī)置入腔靜脈濾器，從而代替抗凝治療，因后者的合并癥和危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者。 腔靜脈濾器置入指征的科學(xué)選擇其實(shí)這種觀點(diǎn)我們很早就已經(jīng)接受并應(yīng)

15、用于臨床 。Decousus 對(duì) 400 例患肢體 DVT 并具有發(fā)生 PE 高危險(xiǎn)的病人隨機(jī)分成腔靜脈濾置入和非置入兩組，每組 200 例，兩組均同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。通過(guò)兩年跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)雖然兩組的總死亡率無(wú)明顯差異，但在腔靜脈濾器組，死亡率與 PE 無(wú)關(guān)。而在非腔靜脈濾器組， 80% 的死亡率與 PE 有關(guān)。由此可見(jiàn)腔靜脈濾置入無(wú)是必要和有效的。然而無(wú)選擇和依據(jù)的濫用是不對(duì)的，唯有積極，科學(xué)，合理,慎重的應(yīng)用方是我們的倡導(dǎo)和追求。腔靜脈濾器置入指征的科學(xué)選擇我們認(rèn)為下腔靜脈濾器植入必須遵循兩個(gè)原則，1.病人靜脈內(nèi)有血栓存在并可能發(fā)生脫落。2.病人有發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞或可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的證據(jù)。

16、我們的體會(huì)與觀點(diǎn)我們認(rèn)為發(fā)生在以下情況的肢體深靜脈血栓易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)引起注意：（1）30歲以下的年輕人（2）發(fā)生在盆腔髂靜脈內(nèi)的血栓（3）發(fā)生在右下肢的深靜脈血栓（4）伴有血液疾病和腫瘤的肢體深靜脈血栓 我們的體會(huì)與觀點(diǎn)三、創(chuàng)傷與濾器Gonzalez RP et al: Prophylactic inferior vena cava filter insertion for trauma: intensive care unit versus operating room. Am Surg. 2006 Mar;72(3):213-6.134個(gè)濾器作為預(yù)防在外傷后被植入, 58% in t

17、he OR and (42%) in the STICU in the OR were orthopedic injury (60%), spinal cord injury (25%), and head injury (15%) in the STICU were head injury (38%), orthopedic injuries (34%), and spinal cord injury (25%) 美國(guó)學(xué)者Gonzalez 四、濾器與腫瘤26年1753例濾器植入回顧伴隨疾病腫瘤52.8%、循環(huán)系統(tǒng)疾病21.8%、外傷11.9%。美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院AthanasoulisAth

18、anasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66Athanasoulis, et al: Inferior Vena Caval Filters:Review of a 26-year Single-Center Clinical Experience. Radiology 2000 ;216(1):54-66法國(guó)血栓研究協(xié)作組（PREPIC）報(bào)告濾器組(200例)中:腫瘤病人為16%.

19、國(guó)際肺動(dòng)脈栓塞協(xié)作中心（ICOPER）登記的2284例non-massivePE病人中腫瘤約為22%。腫瘤病人好發(fā)DVT的原因:化療、手術(shù)、原發(fā)疾病的發(fā)展和一些綜合因素。病生靜脈血流緩慢、高凝、血管壁損傷、化療、激素。The PREPIC Study Group: EightYear Follow-Up of Patients With PermanentVenaCave Filters in the Prevention of PulmonarEmbolism.Circulation.2005;112:416422. Kucher N,et al:Massive pulmonary embo

20、lism. Circulation. 2006 Jan 31;113(4):577-82。Pavic M et al：Venous thromboembolism and cancer. Rev Med Interne. 2006 Apr;27(4):313-322. 五、臨時(shí)濾器與永久濾器俄羅斯學(xué)者Prokubovsky VI 認(rèn)為:臨時(shí)濾器是預(yù)防PE最有前途的方法.Shih認(rèn)為:對(duì)有抗凝禁忌癥的高危DVT病人,臨時(shí)性濾器可以有效預(yù)防PE,永久性濾器不能改變長(zhǎng)期生存率,同時(shí)增加相應(yīng)的合并癥. Prokubovsky VI ,et al: The use of the Zontik cava

21、filter for temporary implantation to the inferior vena cava.Angiol Sosud Khir. 2005;11(3):27-35 Shih MC et al: Real-time magnetic resonance-guided placement of retrievable inferior vena cava filters: comparison with fluoroscopic guidance with use of in vitro and animal models.J Vasc Interv Radiol. 2

22、006 Feb;17(2 Pt 1):327-33Antevil JL,et al:Retrievable vena cava filters for preventing pulmonary embolism in trauma patients: a cautionary tale. J Trauma. 2006 Jan;60(1):35-40.Group I: January 2000 to August 15, 2002, 5,042 Group II: August 16, 2002 through December 2004, 5,038 臨時(shí)濾器的植入 Group II是Grou

23、p I (161 3.2% versus 55 1.1% ;p 0.001). 來(lái)自美國(guó)Scripps Mercy Hospital創(chuàng)傷中心報(bào)告Motsch J et al:Update in the prevention and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Feb;19(1):52-8.小分子肝素能有效治療DVT和PE臨時(shí)濾器能有效預(yù)防PE,永久性濾器不能提高病人的長(zhǎng)期生存率并增加相應(yīng)的不良合并癥.當(dāng)DVT危及病人的肢體生存和PE時(shí)應(yīng)該應(yīng)用溶栓療法.

24、德國(guó)Motsch提出現(xiàn)代觀點(diǎn) 美國(guó)North Carolinada大學(xué)Sing 報(bào)道4個(gè)中心(2000-2004年) 25,658例外傷病人,PE146例(0.6%)PE平均發(fā)生在7.5天,11%發(fā)生在第21天,致死性為7.7%.最長(zhǎng)為43天.臨時(shí)濾器植入平均19天死亡率17.8% (N = 26) , PE所致85% (N = 22) 兩例病人在取出濾器后出現(xiàn)PE并死亡, (days 21 and 43) 濾器取出應(yīng)該因人而宜,不能硬性遵循開(kāi)發(fā)商意見(jiàn).應(yīng)在創(chuàng)傷得以很好恢復(fù),PE危險(xiǎn)性最低時(shí)取出.Sing RF et al:Timing of pulmonary emboli after tr

25、auma: implications for retrievable vena cava filters. J Trauma. 2006 ;60(4):732-4 Hoff and Rosenthal reported 24% and 10% 病例在確定取回臨時(shí)濾器時(shí)存在血栓擴(kuò)展情況.Rosenthal報(bào)告127例臨時(shí)濾器，45例沒(méi)有取出。Kirilcuk報(bào)告：28例臨時(shí)濾器僅有8例（35%）被取出。日本學(xué)者Hamada在綿羊IVC內(nèi)植入新型臨時(shí)濾器，3-5個(gè)月后成功取出. Rosenthal D, et al:. Role of prophylactic temporary inferior

26、 vena cava filters placed at the ICU bedside under intravascular ultrasound guidance in patients with multiple trauma. J Vasc Surg. 2004;40:95964.Allen TL, et al:Retrievable vena cava filters in trauma patients for high risk prophylaxis and prevention of pulmonary embolism. Am J Surg. 2005;189:65666

27、1. Prokubovsky VI ,et al: The use of the Zontik cava filter for temporary implantation to the inferior vena cava.Angiol Sosud Khir. 2005;11(3):27-35Kirilcuk NN et al：Are temporary inferior vena cava filters really temporary? Am J Surg. 2005 Dec;190(6):858-63Rosenthal D,et al：Retrievable inferior ven

28、a cava filters: initial clinical results.Ann Vasc Surg. 2006 Jan;20(1):157-65.臨時(shí)濾器后置換永久濾器導(dǎo)入系統(tǒng)上的放射標(biāo)記Tempofilter 位于初始位置導(dǎo)鞘內(nèi)的永久濾器Tempofilter 向上移動(dòng)撤走 Tempofilter 以及永久濾器的導(dǎo)入系統(tǒng)永久濾器的展開(kāi)Binkert et al: Retrievability of the Recovery Vena Cava Filter afther Dwell Times Longer than 180 Days. J Vasc Interv Radiol 2

29、006;17:299-302 From Brigham and Womens Hospital.Boston3個(gè)中心13例病人植入Bard 臨時(shí)濾器平均254.279.2，（180天419天）濾器被順利取出，沒(méi)有遇到困難。長(zhǎng)時(shí)間放置的原因：因創(chuàng)傷恢復(fù)期，病人不能移動(dòng)（n=6）、為了有效抗凝（ n=3）、病人對(duì)取出濾器猶豫（ n=3）、失去隨訪（ n=1）。所有濾器通過(guò)右頸內(nèi)靜脈取出。所有濾器在取出前沒(méi)有血栓、沒(méi)有移位、8例出現(xiàn)傾斜（3-25）、2例濾器腳穿透腔靜脈壁，但取時(shí)沒(méi)有損傷腔靜脈、1例出現(xiàn)腔靜脈狹窄，狹窄率29%。六、 Post-Filter 治療來(lái)自法國(guó)400例病人8年隨訪報(bào)告:再發(fā)

30、DVT濾器組35.7%,非濾器組27.5%.在血栓復(fù)發(fā)病例中,60%-54%沒(méi)有堅(jiān)持應(yīng)用抗凝治療Dovrish Post filter長(zhǎng)期口服抗凝藥可以提高生存率Dovrish Z,et al:Retrospective analysis of the use of inferior vena cava filters in routine hospital practice. Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):150-3. The PREPIC Study Group: EightYear Follow-Up of Patients With Permanen

31、t Vena Cave Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism.Circulation.2005;112:416-422. 所有病人中除不能進(jìn)行有效抗凝和溶栓病人外，其余在濾器植入后被進(jìn)行抗凝（速必凝0.40.6/12h7d），次日常規(guī)溶栓治療（思凱通50萬(wàn)U/d5d），7日后口服華法令至6個(gè)月。86%病例被隨訪至今，未發(fā)生致死性肺動(dòng)脈栓塞，腔靜脈通暢率為90%以上。3例病人在1年后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器直徑縮小至原被植入后開(kāi)放直徑的1/3，CT檢查提示濾器部位腔靜脈血栓機(jī)化、管腔閉塞，病人雙下肢反復(fù)腫脹，難于控制。我們的經(jīng)驗(yàn)濾器植入后造影示開(kāi)放

32、良好 兩年后下腔靜脈因血栓形成后機(jī)化，血管回縮而發(fā)生閉塞，同時(shí)濾器形態(tài)也發(fā)生明顯變化 患者因此而出現(xiàn)難已控制的頑固性肢體腫脹我們提出Post-Filter病人終生抗凝治療觀點(diǎn)病例6 曹金香、女74歲、病志號(hào)：262581，入院：2002、10月26日手術(shù)前病例6 肺動(dòng)脈血栓消融病例6 肺動(dòng)脈造影與濾器 手術(shù)后6天肺動(dòng)脈栓塞病人在胸部CTA中表現(xiàn)七、大宗病例、長(zhǎng)期隨訪報(bào)告增多濾器得到客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)美國(guó)DVT-FREE Registry5451 例DVT 183 study sites （2001、10-2002、3）. 781 (14%) 被植入濾器 (235 outpatients,546

33、inpatients) .contraindication to anticoagulation (n = 271), prophylaxis (n = 259), major bleeding related to anticoagulation therapy (n = 92). anticoagulation failure (n = 73). Michael R. Jaff et al: High utilization rate of vena cava filters in deep vein thrombosis Thromb Haemost 2005; 93: 1117-111

34、9The PREPIC Study Group: EightYear Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cave Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism.Circulation.2005;112:416-422. 200例濾器植入,200例非濾器植入PE發(fā)生率在濾器組6.2%,非濾器組15.1%(46%應(yīng)用抗凝藥).7例致死PE:濾器組2例,非濾器組5例.19例非濾器組病人在隨訪被植入濾器濾器發(fā)生血栓13%. 總生存49.5%,死亡50.3%.結(jié)論:濾器可以預(yù)防PE發(fā)生,但增加DVT發(fā)生,不能降低遠(yuǎn)期