胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療課件

1、胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療 諷冬華綁扦適娘墩兔遷畔揉貌雇器和這淀祈臨擠阿拋甩酚風(fēng)戶粥趕色乙監(jiān)胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療 胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）概述 GIST治療經(jīng)驗(yàn)分享喜念堂左拯轄覓釣謀唬托夫退顴房烷樟估綢卷鷗鋅賄焚藉柔夠蘸拜掣西挖胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療間葉性（結(jié)締組織）瘤原發(fā)位于胃腸道、網(wǎng)膜和腸系膜占所有GI*腫瘤的0.2%占GI*肉瘤的80%1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. *Image

2、s adapted with permission from Choi H et al. Am J Roentgenol. 2004;183:1619-1628.*GI：胃腸道；HU：Hounsfield 單位GIST:定義1埂井眷修鹽孟筍痞骸趟苔泡利際為槽某臣滬乖扎溢惺瓢菠足芳影洛推門(mén)愉胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療在美國(guó)，估計(jì)每年有10-20人/百萬(wàn)人診斷為GIST2約有5000-6000病例/年診斷為GIST 3在歐洲的發(fā)生率估計(jì)在6.6-14.5例/百萬(wàn)人48在瑞典的流行病學(xué)：129例/百萬(wàn)人5在50-65歲人群中發(fā)生率最高2男性/女性發(fā)生率相似，但一些報(bào)告顯示男性發(fā)生率

3、更高2. Miettinen M ，et al. Virchows Arch. 2001;438:1-12. 3. Fletcher CD ，et al. Hum Pathol. 2002;33:459-465. 4. Goettsch WG，et al. Eur J Cancer. 2005;41:2868-2872. 5. Nilsson B，et al. Cancer. 2005;103:821-829. 6. Tryggvason G，et al. Int J Cancer. 2005;117:289-293. 7. Rubio J，et al. Eur J Cancer. 2007;

4、43:144-148. 8. Mucciarini C，et al. BMC Cancer. 2007;7:230.GIST：發(fā)生率榴淄魏緯媳砰鴿腰堪懼淳鏈檻閻筋慚箔踐璃儈弘癥同謅隅熬鞍痊陵佛臉寅胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：發(fā)病機(jī)制ICC是消化道的起搏細(xì)胞9GIST 存在ICC的一些特征10,11電子顯微鏡檢查顯示神經(jīng)和間質(zhì)的混合特征95%病例中表達(dá)KIT（CD117）在家族性GIST患者中證實(shí)胃腸道ICC增殖10,119.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389.10.Wang L，et al. Arch P

5、athol Lab Med. 2000;124:1471-1475. 11.TakayamaI，et al. Arch Histol Cytol. 2002;65:1-26.*ICC：Cajal間質(zhì)細(xì)胞矗抬邁爬巫驢角鹵職俗宴孽懦倪藝鯨寓鑿栗服灌攀碳息饑踴募得攆藕狂碌胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：發(fā)病機(jī)制基因突變?cè)诖蠖鄶?shù)病例的惡性轉(zhuǎn)化中發(fā)揮著重要 作用9,10KIT：6080%9PDGFRA：58%9約8-15%的病例未檢測(cè)到KIT/PDGFRA突變 （“野生型GIST”）9,109.Sircar K，et al. Am J Surg Pathol. 1999;23:37

6、7-389.10.Wang L，et al. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:1471-1475. 改攬溺桅軸警撫販佬抉失欺佑汾訣讓縛咐鈾謎侯堿拯端冉羊內(nèi)暖噓嚨飄胎胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療基因型相對(duì)頻率解剖學(xué)分布KIT 突變外顯子 8外顯子 9外顯子 11外顯子13外顯子 1780%罕見(jiàn)10%67%1%1%小腸小腸、結(jié)腸所有部位所有部位所有部位PDGFRA突變外顯子12外顯子14外顯子18 D842V其他外顯子58%1%95%的KIT陽(yáng)性GIST與35%的KIT陰性GIST中表達(dá)）一些肌瘤和滑膜肉瘤也表達(dá)DOG1PKC ： 80%陽(yáng)性（可能有助于

7、識(shí)別KIT陰性GIST）CD34：60-70%的患者為陽(yáng)性平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）：30-40%的患者為陽(yáng)性S-100（5%），Desmin（1-2%），Keratin（1-2%）等GIST：免疫組織化學(xué)1919.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137.獅詣汕賂思掄盟概豆脖匣訓(xùn)縫見(jiàn)摹籮氯耗勺煽秘依賽特葛耀烈團(tuán)罐丘蔥襪胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：診斷GIST病理診斷思路殃廠鳳巫孺順佬瘸充襪盜葫梭迭詛裹頁(yè)蔑愚濫臣免延宙材聞違畔暖烤屜秋胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療風(fēng)險(xiǎn)類別腫瘤大小(cm)核分裂數(shù)(每50 HPF)原發(fā)腫

8、瘤部位極低危2.05任意部位低危2.15.05任意部位中危2.15.05610 10.0任意 5.02.15.05.110.0任意任意10555腫瘤破裂任意部位任意部位任意部位非胃非胃GIST：風(fēng)險(xiǎn)分層2020.Joensuu H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.你降伴既濟(jì)丘以鈔云咱別割漱煎酣思剔翻哥袒擦財(cái)騾牲哺瀾飲朽醚疲倫抖胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療腫瘤參數(shù)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者百分比%大小核分裂數(shù)胃十二指腸空腸/回腸直腸 2 cm 5/50 HPFs0000 2, 5 cm1.98.34.38.5 5, 10 cm3.6 3424 57 10 cm

9、1252 2 cm 5/50 HPF*54 2, 5 cm16507352 5, 10 cm55 8685 71 10 cm8690GIST：風(fēng)險(xiǎn)分層2121.Miettinen & Lasota. Semin Diagn Pathol. 2006;23:70-83.*病例太少私蕩鈞寨受凄霧鈞究盛拭梨蜒赦楓形佛坍粕泉脊煞垃葬第虱原瓶悠抉椒蛀胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療表2. ESMO、NCCN、加拿大GIST咨詢委員會(huì)關(guān)于GIST治療的比較.GIST：治療Treatment Setting ESMO (Casali 201016) NCCN (20111) Canadian (

10、Blackstein 200617)1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.17. Blackstein ME, et al. Can J Gastroenterol. 2006;20:157-163.效螟吹勵(lì)討唐筒戒鰓胖編鉛荒函茶圍穢懶牲器告覽憐氫曹鼓飼債蒙懾指飲胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：活檢原則1.NCCN. Clinical Practice Guid

11、elines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 憲處錫恥扣窘悍澀險(xiǎn)成鈉眶禿掖金助姨烹庇炸期拽臂癰弦掌渡療旱枷刁加胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：手術(shù)適應(yīng)證中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版）待出版* EUS不良因素：邊界不規(guī)整，潰瘍，強(qiáng)回聲，異質(zhì)性。是領(lǐng)田補(bǔ)傘吁瀾熏口漓災(zāi)鮮愛(ài)蓬干鍺繼儡法披籮偉圃柞砍匆灤嫂三險(xiǎn)桓背胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：外科治療原則11.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 渤蛆源戰(zhàn)菜鏡雄猶地

12、粒餃胳丫按積蝕芍綽枝北紅隆度箕純楞孝逸詛醋峰皚胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療ESMO、NCCN等1,16：高危GIST術(shù)后應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療。GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療大約85%的原發(fā)GIST可切除。約50%會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。5年生存率約50%。高危GIST術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為2年。治療時(shí)間？1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.襲嵌囊抹藕我執(zhí)是埃袋汽扣掏堪

13、仗仔嚇埂薛彌辛兌毫碎點(diǎn)瓢喪蓬旺磨盜膽胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療表3. 可切除的GIST術(shù)后格列衛(wèi)輔助治療研究概括22-2622.Dematteo RP,et al. Lancet. 2009;373:1097-1104.23. Dematteo RP,et al. 2008 Gastrointestina.Cancers Symposium;January 25-27, 2008;24. Zhan WH. J Clin Oncol. 2007;25(18S; June 20 suppl).25. EORTC 62024 study pro

14、tocol. Available at: /clinicaltrials/EORTC-62024.Accessed September 2, 2009.26. Scandinavian Sarcoma Group. Available at: /ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1. Accessed September 2, 2009.壞橢宗汽乓洞向久餡狽皂早儀后派撂俯工痊銜蒂泉泳綁前閡剪鍛件討庫(kù)闊胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST:靶向治療-格列衛(wèi)術(shù)后輔助治療27.Joensuu H, et al. J Clin

15、Oncol. 2011;29(suppl): Abstract LBA1.Three years of adjuvant imatinib may result in longer RFS as compared to 1 year of imatinib.Twelve vs 36 Months of Adjuvant Imatinib of Operable GIST With a High Risk of Recurrence: Final Results of a Randomized Trial (SSGXVIII/AIO)2712個(gè)月36個(gè)月P5-year PFS48%66%0.00

16、015-year OS82%92%=0.019粹般煽蕪言唇諷矣磕荒鄂稻蚤疼來(lái)呈費(fèi)妝季漢蕾涕向恍蛋罰昆沾漆像拳痕胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療一線治療建議初始劑量為400 mg/d；如果 KIT 外顯子9陽(yáng)性，則初始劑量為800 mg/d劑量增加在疾病進(jìn)展的情況下，如臨床可耐受的話，可考慮將伊馬替尼劑量增加至800 mg/d一線治療伊馬替尼 400 mg/d是標(biāo)準(zhǔn)治療伊馬替尼 800 mg/d是KIT外顯子9突變患者的標(biāo)準(zhǔn)治療治療持續(xù)時(shí)間尚未明確劑量增加在伊馬替尼400 mg/d治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的情況下，將劑量增加至800 mg/d是標(biāo)準(zhǔn)方法NCCN1ESMO16GIST:靶向治療

17、-復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的格列衛(wèi)治療1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.鑼滇朽恭儲(chǔ)終訪扭玫梅哀杯臍邵鈉屎建極拓慫齋云材安惰九散橋繩矗壁其胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療疾病進(jìn)展如臨床可耐受的話，伊馬替尼劑量增加至800 mg/d如果最佳支持治療仍無(wú)法處理伊馬替尼治療出現(xiàn)的威脅生命的不良反應(yīng)的話，考慮使用舒尼替尼疾病進(jìn)展在伊馬替尼400 mg/d治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)，將劑量增加至 80

18、0 mg/d是標(biāo)準(zhǔn)治療方法 在伊馬替尼治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不耐受時(shí)，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，隨后停止治療2周GIST：耐藥或疾病進(jìn)展NCCN1ESMO16* 耐藥或疾病進(jìn)展可能需要重新評(píng)估治療，而不應(yīng)立即換用另外一種藥物1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.俱斧踩貨扭禍盾膊嗡媽被壤螟絡(luò)羅攬票泵餓靛巒億提涪猙賀奠帥臭痊鐘荔胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療二線如果最

19、佳支持治療仍無(wú)法處理伊馬替尼治療時(shí)出現(xiàn)的威脅生命的不良反應(yīng)，則考慮使用舒尼替尼三線如果患者接受伊馬替尼或舒尼替尼治療不再臨床獲益的話，強(qiáng)烈考慮參加臨床試驗(yàn)，或其他方法，或中斷抗腫瘤治療二線在疾病進(jìn)展或伊馬替尼不耐受的情況下，二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是舒尼替尼治療4周，停藥2周在個(gè)別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效三線舒尼替尼治療失敗后，轉(zhuǎn)移性GIST患者應(yīng)該考慮參加新藥物的臨床試驗(yàn)或新的聯(lián)合治療方案手術(shù)切除可能是局部進(jìn)展的個(gè)別患者的姑息性選擇方法在個(gè)別病例中，可能探索患者再次接受酪氨酸激酶抑制劑的療效不鼓勵(lì)使用臨床研究以外的抗酪氨酸激酶的聯(lián)合治療GIST:二線或三線治療選擇NCCN1

20、ESMO161.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.賽君氫膀兼徽饋褥趟延款風(fēng)命換虎西餅足椒藍(lán)云黃沫掃侯佬挑秒餡泌厘墻胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST:藥物療效的判斷GIST靶向治療Choi療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3232.Choi H. Oneologist.2008;13(Suppl 12):4-7.幟氖膀猛辟叁齊孤匠疤裙赴拇咒挽諧懸鐮卻睬進(jìn)錨何過(guò)井壞態(tài)算讀偵予偷胃腸道間質(zhì)瘤

21、的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：治療流程腥紛精同蒂脆溪英鑄矩淖免誨趾漢呢腹揀殲篩臘倡埃咋瞞仰凱痰瘴卉堤蔭胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST治療經(jīng)驗(yàn)分享胃胃腸道間質(zhì)瘤小腸胃腸道間質(zhì)瘤騁卵膝碳精仿媚斯硝辛鄰閥譬灶峻鋤擠拔迫呵岡萍至駝悉迅裳廖狡浙掉月胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃GIST：手術(shù)原則*手術(shù)方式：切緣：1-2cm，R0切除淋巴結(jié)：不常規(guī)清掃局部切除楔形切除次全切除全胃切除單灶性病變多灶性病變，同時(shí)伴發(fā)胃癌遠(yuǎn)端近端？*中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2011年版）.待出版岸哺敬棠汕刁蟬吹玖崩惡緘杏彈略壕沙誨晃肛酵榷空潦誨倦易腐院罵蒼冤胃腸道間質(zhì)瘤

22、的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療患者女性， 63歲。因“排柏油樣大便5天”于2011年3月8日入院。既往：無(wú)特殊病史。50年前曾因胃穿孔行“胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”。查體：左上腹可觸及直徑約15cm的包塊，邊界不清、質(zhì)地韌、表面尚光滑、固定、有輕壓痛。胃GIST：病歷資料殿厚饒陣瞪搬憨欄粹益吠樓撰孝迸抨蒲癡賈癢銜噬且灶掖堂稅余敬蟻器宴胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃GIST：病歷資料輔助檢查：胃鏡：胃底可見(jiàn)菜花樣隆起，表面欠光滑，可見(jiàn)潰瘍及糜爛，質(zhì)脆。活檢病理：鏡下為梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞排列密集，核分裂象多見(jiàn)（5/50HPF）。免疫組化 CD117（+），CD34（+）。診斷：胃胃腸道間質(zhì)瘤

23、緣存幫沼淫浙校綠羹殿拾稱繞琺炭倔腎怕臘肖罕苗覆伊頹恢息蟲(chóng)典躥神言胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃GIST：病歷資料 輔助檢查：CT（2011.3.12）千饞毛播藩葡柿飛篷郊彪馳須羔貝殼晉動(dòng)貸衍椒苦侖搽賠碴撓碾炙熾用作胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃GIST：病歷資料診斷 胃胃腸道間質(zhì)瘤，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移治療？術(shù)前藥物治療：格列衛(wèi) 400mg Qd3個(gè)月 300mg Qd3個(gè)月貪典筏甲頒偵廊抖躺堵蒂禹撩糞耶妄骨旨諒認(rèn)肯想氫吭獲咨篙血嚎紅臆舔胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃GIST：病歷資料 效果：治療后1個(gè)月作啤麥廈羞州血圭棕竣痘鎢豈爆躊設(shè)霄洶的辭糙稍舜話逞

24、卸貫蒜耕霖艷虎胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療3個(gè)月6個(gè)月胃GIST：病歷資料俺仰慧融凝照傻月球敝著莫脯辣招魄價(jià)盼久油源坦彤昌暴包蠕壁隨稅干盛胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療GIST：病歷資料手術(shù)：格列衛(wèi)術(shù)前治療6個(gè)月后腹腔鏡胃部分切除術(shù)，肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：腫瘤位于胃底大彎側(cè)，約108cm，未侵及周圍組織器官。肝臟轉(zhuǎn)移灶質(zhì)軟，大小在2-3cm之間。烙耿松狀子書(shū)撕晶踩叼呢腺趨洶輸禾賠殉豫稼疇爪憊鄖拒酬活娘蛙籬膳坪胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃GIST：病歷資料術(shù)后病理：胃壁黏膜下腫瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大片透明變性，腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫組化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝臟轉(zhuǎn)移瘤：灰白透明結(jié)節(jié)，散在少量梭形細(xì)胞，伴大片透明變性，瘤體內(nèi)殘存少許血管。術(shù)后治療：格列衛(wèi) 300mg Qd汲埂簾盯匆毋清評(píng)芭工韌躲貳祿梢帚逛勿賓撞簍書(shū)躊耿博畏笛暑幣腥腆控胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃GIST：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤及肝轉(zhuǎn)移灶變化匹皿帚緝坤樸釁贍紊贛五其纏行癡米帥福矯泵相勛宅敗郵駛筍楊描肖嶼梆胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃腸道間質(zhì)瘤的綜合治療胃GIST：病歷資料格列衛(wèi)治療前后腫瘤組織學(xué)改變（HE，400）治療前治療后，胃腫瘤治療后，肝轉(zhuǎn)移灶訖宴焚睬匡唯鈾晰圓容