肝衰竭指南解讀課件

1、肝衰竭診治指南解讀南昌大學(xué)附屬感染病醫(yī)院南 昌 市 第 九 醫(yī) 院 何金秋2008.6.24肝衰竭的分型（2006年3月6日舊方案） * *分為、兩型。 型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主， 型以肝功能失代償為主命名 定義急性肝衰竭(ALF) 急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭(SALF)* 起病較急，15日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭(CLF)* 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)* 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型 T.Bil171mol/L，其他均為T.Bil171mol/L肝衰竭的分型（2006年4月新方案）命名

2、 定義急性肝衰竭（ALF）* 急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）* 起病較急，15日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）* 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能進(jìn)行性失代償慢性 在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償肝衰竭（CLF）肝衰竭的專家推薦意見 推薦意見的證據(jù)分級證據(jù)等級 定義 隨機(jī)對照試驗-1 非隨機(jī)對照試驗-2 分組或病例對照分析研究-3 多時間序列，明顯非對照實驗 專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學(xué)描述肝衰竭的定義和病因什么是肝衰竭？肝衰竭是由多種因素引起的肝細(xì)胞大塊、亞大塊壞死或嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或

3、失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床癥候群。1 肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型）2 非肝炎病毒（巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒 ）3 藥物及有毒物質(zhì)異煙肼、利福平、醋氨酚、酒精、四氯化碳、毒蕈 等 4 細(xì)菌及寄生蟲（嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲等 ） 引起肝衰竭的病因1 代謝異常 （肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷 ）2 缺血缺氧（休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等 ）3 自身免疫性肝損害4 肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤5 先天性膽道閉鎖6 其他（創(chuàng)傷、熱射病、妊娠急性脂肪肝等 ）肝衰竭的病因常見少見肝衰竭的臨床分型和分期急性肝衰竭起病較急，15日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床

4、表現(xiàn)慢加急性肝衰竭肝衰竭臨床分型急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)肝衰竭的分類診斷肝衰竭分期 早期 中期 晚期（1）極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； （2）黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素 171mol/L或每天上升17mol/L）；（3）有出血傾向，30凝血酶原活動度（PTA）40；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)級或以下肝性腦病和（或）明顯腹水;（2）出血傾向明顯，且20PTA30。在肝衰竭中期表

5、現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的水電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)級或以上肝性腦?。唬?）有嚴(yán)重出血傾向，PTA171mol/L或每日上升17mol/L）；出血傾向明顯，PTA40，且排除其他原因；有不同程度的肝性腦病肝臟進(jìn)行性縮小。亞急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病，在15日至24周出現(xiàn)以上急性肝衰竭的主要臨床表現(xiàn)。 慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在 慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn) 慢性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。其主要診斷要點(diǎn)為：有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；肝性

6、腦?。–型）；血清總膽紅素升高, 白蛋白30g/L；有凝血功能障礙，PTA40%（見下表Child分級）。肝功能Child-Pugh分級 A級 B級 C級 肝性腦病 無 腹水 無 輕度 中、重度 1 2 3血清總膽紅素 51血白蛋白g/l 35 2834 28血漿凝血酶時間 14 1517 18（秒 ）注：A級58分 B級911分 C級1215分組織病理學(xué)診斷 急性肝衰竭 亞急性肝衰竭 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭 肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，竇壁網(wǎng)架不塌陷或少量非完全性塌陷。 急性肝衰竭的病理特征 肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋

7、接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞呈程度不等的再生，再生肝細(xì)胞團(tuán)的周邊部可見小膽管樣增生和膽汁淤積。亞急性肝衰竭的病理特征 在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝組織病理改變。慢性加急性肝衰竭的病理特征 主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。慢性肝衰竭的病理特征 輔助診斷 1 血清白蛋白或前白蛋白明顯下降；2 血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST/ALT）比值1；3 血清膽堿酯酶活力顯著降低；4 支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)顯著下降；5 血氨水平明顯升高；6 血內(nèi)毒素水平升高；7 血膽固醇水平明

8、顯降低；8 影像學(xué)檢查提示肝臟體積縮小。肝衰竭的命名格式 肝衰竭是一種功能性診斷，不同于病因和疾病診斷。因此，診斷內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷、疾病診斷和功能診斷，建議按照以下格式書寫： 肝衰竭的命名方式（1）急性藥物性肝炎 急性肝衰竭（晚期）（2）急性病毒性肝炎，戊型 亞急性肝衰竭（中期）（3）慢性病毒性肝炎，乙型 慢加急性肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲性 慢性肝衰竭（晚期）肝衰竭的命名方式舉例肝衰竭治療內(nèi)科綜合治療 人工肝治療 肝臟移植急慢性肝衰竭 肝細(xì)胞移植 肝干細(xì)胞移植？肝衰竭的進(jìn)階治療肝(干細(xì)胞)移植肝移植人工肝治療內(nèi)科治療1 一般支持治療 2 針對病因發(fā)病機(jī)制的治療 3 4 并發(fā)癥的防

9、治 針對發(fā)病機(jī)制的治療內(nèi)科綜合治療一般支持治療 1（1）絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；（）（2）加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)；（）（3）高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1500千卡以上總熱量；（）（4）積極地糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并補(bǔ)充凝血因子；（）（5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。（）針對病因的治療2 對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定100mg/d等。（） 藥物性肝衰竭應(yīng)首先停用致肝損害藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，予以N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療。

10、（）針對發(fā)病機(jī)制的治療31 免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素（） 胸腺素制劑（） 2 控制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生（） 3 其他治療（如應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，使用乳果糖或拉克替醇）（-2/） 常見并發(fā)癥感染和出血肝腎綜合癥肝性腦病腦水腫并發(fā)癥的防治4 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等； 限制飲食中的蛋白攝入； 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收； 視患者的血電解質(zhì)和酸堿情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物； 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等糾正氨基酸失衡； 人工肝支持治療（參見本指南人工肝部分）。肝性腦病的防治1

11、 有顱內(nèi)壓增高，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；（I） 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用； 人工肝支持治療（參見本指南人工肝部分）。腦水腫的防治2 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入； 限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h； 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭慎用；人工肝支持治療（參見本指南人工肝部分）。肝腎綜合癥的防治3 肝衰竭患者容易合并感染的常見原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等；肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等； 感染的常見病原體

12、為大腸埃希菌等其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌； 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。（-2/）感染和出血的防治（一）4 門脈高壓性出血：降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物（/）； 用三腔管壓迫止血；可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無效時，可采用急診外科手術(shù)。 彌漫性血管內(nèi)凝血：給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板（）；可選用小劑量低分子肝素或普通肝素；

13、可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。感染和出血的防治（二）4人工肝治療1人工肝的分類432人工肝治療的適應(yīng)癥人工肝的相對禁忌癥人工肝治療并發(fā)癥的防治人工肝治療選擇1 人工肝種類選擇腦水腫或腎功能衰竭 伴有肝性腦病 高膽紅素血癥 伴有水電解質(zhì)紊亂時 PE聯(lián)合HP CHDF聯(lián)合PE或PDF PBA聯(lián)合PDF CHDF聯(lián)合PE或AD （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA控制在2040%之間，血小板50109/L者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；（2）晚期肝病肝移植術(shù)前等待供體及肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。2人工肝治療的適應(yīng)癥（1）有嚴(yán)重活動性出血情況、出

14、現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。3人工肝的相對禁忌癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血和空氣栓塞等。 隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)可根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。4人工肝治療并發(fā)癥的防治原位肝移植1肝移植的適應(yīng)癥32肝移植的禁忌癥肝移植的相對禁忌癥（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭；（2）各種類型的終末期肝硬化；（3）原發(fā)性肝臟惡性腫瘤（未發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移）；（4）難以切除的肝臟良性腫瘤；（5）常規(guī)方法難以治愈的先天性肝膽系疾病及代謝

15、障礙疾病等。肝移植的適應(yīng)癥1（1）絕對禁忌證難以控制的全身性感染；肝外有難以根治的惡性腫瘤；難以戒除的酗酒或吸毒；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；難以控制的精神疾病。（2）相對禁忌證年齡大于65歲；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓；合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾?。荒懙栏腥舅碌臄⊙Y；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒感染；門靜脈血栓形成等解剖學(xué)異常。2 肝移植的禁忌癥肝（干）細(xì)胞移植治療的展望1細(xì)胞移植的優(yōu)點(diǎn)32細(xì)胞移植的概念移植細(xì)胞的來源4細(xì)胞移植存在的問題 肝細(xì)胞移植是一項細(xì)胞工程技術(shù)，是將游離、有活性的肝細(xì)胞移植到受體內(nèi)，在受體內(nèi)存活、增殖并可代替部分肝臟功能，還可以刺激受體組織增

16、生以達(dá)到自身修復(fù)的一種治療方法。已經(jīng)作為治療肝衰竭以及各種終末期肝病的一種安全有效的方法在各種動物模型及臨床應(yīng)用得到證實。肝細(xì)胞治療的概念1細(xì)胞移植的概念20世紀(jì)60年代末掌握了肝細(xì)胞高純度分離技術(shù) Groth等第一次報道肝細(xì)胞移植成功糾正代謝缺陷 從90年代末開始，全世界多家單位已經(jīng)開展肝細(xì)胞的動物和實驗研究，并且已經(jīng)取得一定的進(jìn)展。20世紀(jì)30年代Cameron 和Oakley開始肝碎片移植1992年世界上第1例人體肝細(xì)胞移植1986年Vroemen自體肝細(xì)胞移植成功 肝細(xì)胞移植的歷史變遷 1 肝衰竭常常伴隨廣泛的肝細(xì)胞壞死，為細(xì)胞（肝細(xì)胞）的廣泛植入和增殖提供了條件。2 肝臟是免疫逃逸性器官，容易對外源的治療性細(xì)胞產(chǎn)生免疫耐受，緩解了機(jī)體對移植細(xì)胞的免疫排斥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使治療成本顯著下降。移植部位的微環(huán)境對肝細(xì)胞的增殖和功能的恢復(fù)起到重要作用。 肝臟是進(jìn)行細(xì)胞治療的良好靶器官細(xì)胞移植的部位2原代培養(yǎng)的肝細(xì)胞肝腫瘤細(xì)胞株肝干細(xì)胞肝細(xì)胞的來源自體肝細(xì)胞異種肝細(xì)胞 同種異體肝細(xì)胞3肝細(xì)胞的來源細(xì)胞移植存在的問題4 (1)質(zhì)量欠佳 肝細(xì)胞分離后失去細(xì)胞間連接與信號、缺乏基質(zhì)與生長因子微環(huán)境支持以及作為分化細(xì)胞的先天不足，使得其在體外難以培養(yǎng)與擴(kuò)增，在體內(nèi)移植后則難以增殖并逐漸凋亡，因而造成長期存活的