老年人安全進食管理課件

1、老年人進食的安全管理暨南大學附屬第一醫(yī)院 溫桂顏目的幫助老年患者訓練消化功能供給營養(yǎng)和足夠的熱量，預防營養(yǎng)不良預防并發(fā)癥：誤吸、吸入性肺炎、哽噻提高護理安全質(zhì)量笵疇經(jīng)口喂食的安全管理留置胃管鼻飼的安全管理經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理（一）經(jīng)口喂食的安全管理現(xiàn)狀目標吞咽困難的癥狀安全喂食技巧實施應用目標提高護理人員對吞咽困難和安全喂食的認識掌握正確的安全喂食技巧防止誤吸:致吸入性肺炎及哽噻，營養(yǎng)不良和脫水幫助患者在有生之年也能夠經(jīng)口進食吞咽困難吞咽困難的概念： 老年人由于口腔前部到賁門的吞咽通道中的某一部分發(fā)生病變，吞咽反射徑路的某一部分受損或受到鄰近病變的影響，皆可導致不同程度的吞咽困難，出現(xiàn)吞

2、咽不暢，食管內(nèi)食物積留，飲食向鼻腔反流或部分進入氣管等病癥，即吞咽困難。老化對吞咽的影響正常老化的結(jié)果：下頜的強度下降、肌力下降、唾液生成減少、牙齦收縮、牙齒脫落，導致食物粉碎障礙，口腔內(nèi)食物保持能力低下，吞咽反射遲緩環(huán)境改變，社會心理因素：孤獨、獨居、抑郁、注意力集中困難吞咽困難的常見病因口咽部疾?。貉恃住⒀誓[瘤、咽喉壁膿腫食管疾?。菏彻荞：坌元M窄、食道腫瘤神經(jīng)肌肉疾?。耗X中風、老年癡呆、柏金森、重癥肌無力、頭顱外傷、多發(fā)性硬化與治療相關(guān)的：口、咽、喉的放射治療，舌頭切除、喉部及食道手術(shù)、聲帶癱瘓精神性疾病吞咽困難的癥狀 口腔階段：過度的唇及舌頭活動咀嚼食物時有困難進食后食物殘留口腔大量流口

3、水難以引發(fā)吞咽反應用餐需時多于三十分鐘吞咽困難的癥狀咽喉階段吞咽前/時/后咳嗽，氣哽不知原因的咳嗽，可能被口水哽噻進食后聲線變得混濁不清或清喉嚨食物倒流入口腔或鼻腔要多次吞咽才吞下一口食物進食時或之后感到氣喘吞咽困難的癥狀 其它癥狀持續(xù)性低燒持續(xù)性多痰吸入性肺炎慢性呼吸困難拒絕進食、胃口改變體重驟降老人進食情況的評估篩查進食過程 有無出現(xiàn)吞咽困難癥狀 輔助喂食者 的知識與喂食方法吞咽障礙的評估吞咽障礙的評估進食前的評估：意識、認知、合作度、納食動作、體位及方式口準備與吞咽階段的評估：口唇閉鎖、下頜運動、舌部運動、喉部運動、面部肌肉、牙齒及口腔衛(wèi)生、咽感覺自主階段評估：吞送量、所需時間、口腔內(nèi)殘

4、留進一步評估：床邊飲水測試、簡易吞糊測試通過評估，可以確定和識別患者進食時是否存在喂食不當或吞咽困難問題，護士給予照顧者正確安全喂食知識的指導與監(jiān)督是幫助患者防止誤吸，增加營養(yǎng)的關(guān)鍵必須把每一個接受喂食的病人當作有潛在吞咽困難的患者處理，并做出適當?shù)念A防措施 怎么吃？安全喂食技巧（喂食前） 病人清醒程度：清醒 病人位置: 病人于床上時坐直成90度或坐在椅上進食，使頭頸部保持前傾前屈位 物品預備5ml容量的茶匙（飲水禁用吸管）凝固粉(如有) 適當食物:流質(zhì)、糊餐、粥、爛飯、免骨餐、常餐。依從喂食注意事項左邊或右邊喂食;病人頭部轉(zhuǎn)左/右/俯前 食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁等濃流質(zhì): 麥片

5、飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹等糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固體：米飯、爛飯、軟面包、潮州粥等固體：餅干、堅果等禁止果凍及圓狀的食物安全喂食技巧 （喂食時） 喂食者姿勢:面對患者,與患者視線相若速度與份量：每次一茶匙，審查吞咽后才喂下一茶匙檢查口腔有無殘余食物指導進食吋不可談話觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時，立即停止喂食安全喂食技巧（喂食后）清潔口腔坐起30分鐘或小時記錄進食的份量記錄進食的情況嗆咳氣促 參考文獻1. 孫啟良.吞咽困難的康復治療.繼續(xù)醫(yī)學教育,第20卷第30期.2. 無名氏.老人吞咽困難怎么辦.人民網(wǎng)環(huán)球時報生命周刊,2005.06.10.3. 丁秀文

6、,許惠卿.照顧吞咽困難患者院舍實務指引.自學證書課程喂飼管理.中譯本二00二年十月第二版.香港醫(yī)院管理局營養(yǎng)資訊中心.4. 黃選兆.老年人吞咽功能障礙.臨床耳鼻喉科雜志,2001(8):15-18.5. Cecilia LEUNG. Nursing Assessment of patients with stroke(2008).香港：二零零八年廣東省老人及中風科、新生兒及兒科重癥監(jiān)護、重癥監(jiān)護及助產(chǎn)科在港培訓?？谱o理文憑課程的課件.6. Sabina Cha. 神經(jīng)性溝通及吞咽障礙-語言及吞咽復康治療(2008).香港：二零零八年廣東省老人及中風科、新生兒及兒科重癥監(jiān)護、重癥監(jiān)護及助產(chǎn)科在港

7、培訓?？谱o理文憑課程的課件.7. 張建華. 老年人護理.安全風險管理及急救指南.人民軍醫(yī)出版社.2008.04（二）留置胃管的安全管理現(xiàn)狀目標胃管置入的安全技巧安全鼻飼注意事項實施應用現(xiàn)狀胃管插入或留置過程中易發(fā)生并發(fā)癥 吸入性肺炎的發(fā)生率為10%43%，嚴重時可導致成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)，其病死率高達4060胃管置入引起的并發(fā)癥問題及原因分析機械性損傷置管位置錯誤 誤吸和胃儲留 目標護士認識胃管安全管理的重要性防止并發(fā)癥（如返流致誤吸、胃儲留）的發(fā)生通過良好的評估和選擇合適的胃管以及提高插管技巧和正確判斷胃管的位置來保證患者安全 提高照顧者的鼻飼技巧（家庭式）胃管的選擇 1、x-ra

8、y顯影的矽膠胃管 2、普通胃管x-ray顯影的矽膠胃管普通胃管胃管置入的安全技巧緩慢置胃管法 冰凍胃管法 雙枕墊頭快速插胃管法 ：適合昏迷者及單人操作，成功率達98%咽部刺激法 側(cè)臥位置管法局部麻醉置管法 胃管固定方法膠布的一端在胃管端，沿胃管直徑繞兩圈，一端貼在鼻翼上，每天更換膠布用白邊繃帶中間八字形方法固定在胃管端，其他兩端經(jīng)耳后固定在頭部 確定胃管位置的方法抽出胃液聽氣過水聲 觀察氣體逸出 通過x光確認試紙檢測方法 安全鼻飼注意事項鼻飼前鼻飼期間鼻飼后鼻飼前了解病人的病情 檢查胃管置入長度 確定胃管在胃內(nèi)用溫開水2030ML沖胃管回抽胃液，檢查有無胃儲留回抽胃液大于100ML時告知醫(yī)生，

9、暫停喂飼 營養(yǎng)液溫度：約40較適宜鼻飼期間體位：抬高床頭3040度一持續(xù)性鼻飼每4小時回抽胃液量，檢查有無胃儲留 每4小時補充水份30-50ML并沖管補充水份采用大氣壓低壓灌流鼻飼速度：50100ML/小時使用營養(yǎng)液調(diào)速泵建立輸液裝置應用簡易微調(diào)器或輸液泵鼻飼期間二間歇性鼻飼鼻飼量少于400ML鼻飼速度大于1015分鐘間歇時間：46小時鼻飼后用溫開水2030ML沖胃管床頭保持3045度高位至少1小時鼻飼后30分鐘內(nèi)避免吸痰、拍背 胃管固定良好鼻飼后病人情況觀察 胃管返流 腹脹、嘔吐 腹瀉 氣促水、電解質(zhì)口腔護理促進胃腸蠕動：被動或主動運動實施應用根據(jù)“留置胃管的安全管理指引 ”實施使用“留置胃

10、管護理記錄 ”記錄相關(guān)事項 使用“留置胃管鼻飼護理記錄表”，記錄鼻飼的護理觀察健康指導：以照顧者為重點定期隨訪與督導參考文獻1殷磊.人民衛(wèi)生出版社.2002;12(1):12朱冬蘭.護理干預預防老年臥床患者鼻飼併發(fā)吸入性肺炎效果觀察.當代醫(yī)學.2007:113葉葶葶. 主編預防醫(yī)學.北京人民衛(wèi)生出版社，2000：253 。4閻友芬.留置鼻胃管常見護理問題原因分析及對策. 吉林醫(yī)學2005 年第26 卷第9 期5董慧華張美芹. 留置胃管易發(fā)生鼻飼誤吸的原因與防範對策.中國社區(qū)醫(yī)師.2007年第16期(綜合版) (第9卷總第169期)6朱玉芹,王英. 鼻飼矽膠胃管更換時間的探討J . 護理學雜誌,

11、2001 ,16 (12)712.7唐梅 羅芳 陳秋菊 兩種留置胃管方法的比較與護理 8Harold C, Jane E. Factors affecting nasogastric tubeinsertion. Crit Care Med 1984;12:523.9張金華.雙枕墊頭快速插胃管在重型顱腦損傷患者中的應用.實用護理雜誌，2004，16（2）：36.：10陳健春.昏迷患者插胃管方法探討.廣西醫(yī)科大學學報,1998,15(3):13811 劉亞紅.側(cè)位置胃管方法初探.護士進修雜誌,1997,12(2):46. 【12 徐亞金.舌後墜患者插胃管方法探討.中華護理雜誌志,1999,34(

12、5):308.13胡菊芳，劉鳳偉.利多卡因凝膠在腦卒中患者胃管插入中的巧用.中國實用護理雜誌，2004，20（3）:25.14殷磊護理學基礎(chǔ)人民衛(wèi)生出版社2005.30315Torrington KG, Bowman MA. Fatal hydrothorax and empyema complicating a malpositioned nasogastric tube .Chest. 1981:79:240-24216李國衡.魏氏傷科與中西醫(yī)結(jié)合治療骨與關(guān)節(jié)損傷疾病 M.上海:上海醫(yī)藥科技出版社.1997.210一215.17中國康復理論與實踐2002年第8卷第12期Chin J Reh

13、abil Theory Practice,Dec 2002,Vol 8,No.12 康復護理 水封瓶排除偏癱患者鼻飼前胃管誤入氣管的效果觀察 陳燕 劉巧梨 蘇霞 楊秀玉 黃東鋒18nationnal institute for health clinical excellence2006 Nutrition Support In Audust Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding And Parenteral Nutrition Clinical Guideline 32 NICE London19陳秀傑，宋鳳嬌，黎錦燕，等.頭頸腫瘤患者術(shù)後

14、鼻飼併發(fā)癥的觀察及護理.護理研究，2003，1（17）：37-38.20劉少飛，胡素鑾，林慕米莊，等.喉癌術(shù)後鼻飼併發(fā)癥的原因分析及對策.中國熱帶醫(yī)學，2004，4（4）：572-578.21Guideline for specialty nursing services First issue day :1 May 2001 , Revised day: 22April 200822Stroud M, et al. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003;52Suppl 7:vii1-vii12.

15、23中國社區(qū)醫(yī)師2007：第16期(綜臺版)(第9卷總第16911)7(三）經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理定義與目的適應癥與其優(yōu)點護理要點定義定義：把鼻腸管置于Treitz韌帶20cm后，經(jīng)其進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的方法目的：為危重癥病人提供代謝能量來源, 給予腸道機械刺激,增加肝和腸道的血流量,增強腸道黏膜的屏障功能,改善腸道吸收和蠕動功能,減少腸道細菌移位和腸源性感染的機會；減少并發(fā)癥,提高機體免疫力適應癥與其優(yōu)點適應癥：重癥胰腺炎、胰瘺、膽瘺、十二指腸瘺、胃瘺、盲袢綜合征胃十二指腸吻合口狹窄、胃空腸吻合口梗阻、胃十二指腸吻合口瘺等病人 優(yōu)點：營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，對胃腸道粘膜有直接營養(yǎng)作用，可以

16、改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性經(jīng)空腸入營養(yǎng)液既可使病人得到有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，又避免經(jīng)口進食或經(jīng)胃灌注造成病情加重的不良影響護理要點空腸導管的放置和固定 導管阻塞 的預防與處理營養(yǎng)液的選擇營養(yǎng)液灌注的速度與溫度 心理護理 并發(fā)癥的觀察空腸導管的放置和固定空腸導管的準確放置是進行空腸管飼的前提多聚氨基甲酸乙酯導管：強度高、韌性好，對粘膜刺激小和耐酸、堿腐蝕的導管利用其不透x線及可置入超滑導絲的特點，在x線透視下利用導絲的彈性將超滑導絲分別送過幽門和十二指腸空腸曲，越過Treitz韌帶進入上段空腸，將導管沿超滑導絲輕柔推送至超滑導絲尖端，如此進一步置達要求之部位。對胃腸道非生理狀態(tài)（手術(shù)

17、后）的病人，利用口服泛影葡胺造影顯示空腸輸出袢，將導管經(jīng)輸出袢送入空腸內(nèi)空腸導管的放置和固定妥善固定，防止導管脫出可采用一條長度適宜的細線或繃帶，將其系在靠近鼻孔的導管上，然后以膠布固定于前額與胃管的固定相同對煩躁的病人應適當約束，以免自行拔除導管導管阻塞 的預防與處理大多數(shù)導管阻塞是繼發(fā)于凝固或喂飼后不及時沖洗所造成的，引起導管阻塞的原因：藥的碎片堵塞、導管的扭曲和藥物之間的不相容所致的沉淀導管阻塞率與導管內(nèi)徑、護理質(zhì)量、導管類型以及導管放置的持續(xù)時間有關(guān)導管阻塞 的預防與處理應以預防為主每次滴注結(jié)束后，用溫開水30-50ml沖洗導管，然后將管口封好藥物應用溫開水充分浸泡溶解粘稠的全流如粥水

18、：需1比1濃度稀釋定時溫開水3050毫升沖管：持續(xù)滴注營養(yǎng)液期間應每4小時/次，間歇性灌注或暫停使用時應每8小時/次采用50毫升注射器或灌食器沖管導管阻塞 的預防與處理堵塞的處理一旦堵塞可先用輕度壓力的溫水沖洗和吸引交替的方法可以解決大多數(shù)阻塞，注意壓力不可過大，以免沖破導管，可選擇1020毫升注射器沖管應用枸櫞酸鹽或檸檬汁有助于溶解酪蛋白凝塊應用胰酶注射液3050ML注入，有助于溶解酪蛋白凝塊，半小時后大多數(shù)都能夠恢復通暢沖洗不能復通時，可用導絲疏通營養(yǎng)液的選擇優(yōu)先考慮進行連續(xù)鼻飼營養(yǎng)，因小腸耐受間隙性灌注的能力很差，故應連續(xù)灌注，連續(xù)灌注很少引起代謝紊亂空腸內(nèi)營養(yǎng)不同于經(jīng)胃的腸內(nèi)營養(yǎng)，對營養(yǎng)液的配方、濃度、滲透壓及污染情況要求相對較高。由于空腸對食物消化功能較