疑難病例討論課件

1、疑難病例討論上海復旦大學附屬中山醫(yī)院分部肺腫瘤科病歷摘要一般資料：患者，龍某某，女性，48歲，福建人，交警病歷摘要主訴：因“反復咳嗽、咳痰、氣急5年”于2013715入院病歷摘要現(xiàn)病史：2008年10月15日，于受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，以白天為主，伴咳痰，痰色黃，較膿，量少，無咯血，伴氣急，主要為爬樓梯后出現(xiàn)（具體幾層記不清），無喘息，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，直到現(xiàn)在晨起咳嗽、咳痰一直存在，呈偶發(fā)，無加重，無感冒時痰色，但自覺活動后氣急有稍加重，現(xiàn)爬三層樓時出現(xiàn)，休息可緩解。2008年12月7日，福建當?shù)蒯t(yī)院住院：肺CT示“兩肺感染性病變伴雙側(cè)胸腔少量積液”，予“阿奇霉素針、左氧氟沙星針”等抗

2、炎，2008年12月24日復查肺CT示“兩肺及兩側(cè)胸膜廣泛結(jié)節(jié)影伴縱隔淋巴結(jié)腫大，兩肺下葉、右肺中葉、左肺上舌葉散在炎癥”。癥狀無好轉(zhuǎn)，出院。病歷摘要現(xiàn)病史：（20081230本院肺科住院經(jīng)過）B超示：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大、脾臟增大支氣管鏡檢查：各支氣管管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物，透視下于左下葉前、外基底段行TBLB并刷檢 病理示：鏡下肺泡組織間可見明顯平滑肌組織增生。補充報告：鏡下大部分肺泡塌陷，肺泡間隔纖維組織增生，特染示膠原纖維增生，部分肺泡腔較多肺泡巨噬細胞及II型肺泡上皮增生，部分區(qū)可見代償性肺氣腫，參考影像學及病史，傾向彌漫性間質(zhì)性肺炎（普通型）。 酶標（09-N0

3、01）：HMB45(-),A102(-),PR(-),SMA(+),B-cat(-),D2-40(-),CD34(+),CK7(+),加做：SPA肺泡上皮（+），CD68組織細胞（+），三色示膠原纖維增生，網(wǎng)染纖維組織增生。病歷摘要現(xiàn)病史：（20081230本院肺科住院經(jīng)過）肺HRCT示：兩肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、斑片狀、條狀密度增高影，邊緣模糊，以胸膜下為主，部分結(jié)節(jié)邊緣光整，縱隔見多個小淋巴結(jié)，胸膜不規(guī)則增厚，胸腔內(nèi)無積液。診斷：彌漫性間質(zhì)性肺炎（普通型）？（經(jīng)科室大討論）治療：2009115開始甲強龍針40mg靜滴，BID; 3天后改為強的松片 40 mg(8片)口服，QD； 一直在本院門診

4、隨訪，并遂漸減量（具體不詳） 20106月停藥治療期間咳嗽明顯減少，但一直存在，晨起偶有，少許白痰，活動后氣急是否好轉(zhuǎn)不詳病歷摘要現(xiàn)病史：今年自覺活動后氣急稍加重，爬三層樓后出現(xiàn)，休息可緩解2013710本院門診肺CT示：兩肺散在條片及結(jié)節(jié)影，以兩下肺為主，所見各支氣管腔通暢，雙側(cè)腋窩和縱隔見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，胸膜無增厚，胸腔內(nèi)無積液。2013710本院門診右鎖骨上淋巴結(jié)細針穿刺細胞學示：涂片見大量淋巴細胞、部份組織細胞及壞死，目前傾向淋巴結(jié)反應性增生，請結(jié)合臨床。2013715收入院。既往史、個人史、家 族史2008年6月14日于本院門診行右腹股溝區(qū)淋巴結(jié)活檢術(shù)病理示：鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，淋巴

5、組織增生。 酶標提示增生淋巴細胞為多克隆性，網(wǎng)染示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，考慮為反應性增生。補充病理報告（200919）重新復片示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，淋巴組織明顯增生，濾泡生發(fā)中心不擴大，單核樣B細胞明顯增生，嗜酸性粒細胞及肥大細胞數(shù)目輕增多，為淋巴組織反應性增生，不排除病毒等感染所致，請結(jié)合臨床。特染：抗酸染色（），肥大細胞染色（+）。酶標（N08-2699）：CD3(+),CD20(+),LCA(+),bcl-2(+),CD68(+),CD79a(+),CD45R0(+),bcl-6(-),CD30(+/-),CD15(-),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)存在。病歷摘要補充病史：近23年，有口干、眼睛干澀（常用滴眼藥水）、

6、全身皮膚干燥，但一直未去診治。體格檢查T36.6 P82次/分 R19次/分 BP120/60mmHg 神清，精神可，右鎖骨上可觸及約1.5*1.5cm左右大小的3枚淋巴結(jié)，質(zhì)中，活動度可，無觸痛，口腔未見齲齒，雙肺呼吸音清，未聞及Velcro羅音，心臟無殊，全身皮膚未見皮疹、出血點，無關(guān)節(jié)紅腫痛。實驗室檢查2013.7.15血常規(guī)實驗室檢查2013.7.15血生化有異常實驗室檢查2013.7.15乙肝二對半、腫瘤標記有異常實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查有異常實驗室檢查2013.7.16血氣分析有異常凝血功能、D-二聚體、SCC正常；尿常規(guī)、大便常規(guī)正常；T-SPOT陰性；G試驗陰性。實驗室檢

7、查輔助檢查2013.7.17肝膽胰脾腎子宮附件輔助檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝區(qū)不好意思，沒拍全輔助檢查肺功能輔助檢查唇腺活檢輔助檢查肺CT2009-2-11輔助檢查肺CT2009-3-14輔助檢查肺CT2009-8-12輔助檢查肺CT2009-10-25輔助檢查肺CT2009-12-26輔助檢查肺CT2010-5-1輔助檢查肺CT2013-7-10輔助檢查支氣管鏡檢查輔助檢查TBLB病理輔助檢查PET/CT診斷？一元論二元論治療？是否需要用藥？療程、評估？請對本幻燈片的不足之處予以指出、批評。謝謝！第一次討論2013.7.23第一次討論意見和建議意見：結(jié)節(jié)病和淋巴瘤按目前資料無法區(qū)別建議：1、右下肺后基底段經(jīng)皮肺穿刺 2、外科胸腔鏡 目的獲得病理以明確診斷病理科要求對TBLB病理加做免疫組化，要