肺結核講課講解課件

1、肺結核邢臺市人民醫(yī)院呼吸科 李愛敏 掌握肺結核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應和免疫的關系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結核的X線特點及與病理變化的關系，病菌檢查方法及臨床重要性，結核菌素試驗，卡介苗接種 一 概述 （一）定義： 結核病是由結核分支桿菌引起的慢性傳染病，可 累及全身許多臟器，以肺結核最為常見。1，歷史： 癆病 衛(wèi)生營養(yǎng)療法化學療法2，目前疫情：全世界1/3 約20億人受到結核桿菌感染 我國疫情特點如下：（1）感染率高：年感染率0.72%，50%曾受到感染；城市人群感染率高于農(nóng)村；（2）患病率高：活動性肺結核患病率為367/10萬，痰涂

2、片陽性為122/10萬，痰培養(yǎng)陽性率為160/10萬。（3）死亡人數(shù)多：每年約13萬。（4）地區(qū)患病率差異大：西部地區(qū)高，東部地區(qū)低。（二）流行病學：3，影響結核病疫情的因素：（1）大量耐藥菌株的產(chǎn)生；（2）TB與HIV雙重感染；（3）大量人口的流動；（4）政府投入的減少。金黃色葡萄球菌耐青霉素金葡菌耐甲氧西林 金葡菌耐萬古霉素 金葡菌青霉素甲氧西林萬古霉素？道高一尺，魔高一丈 結核分支桿菌： 人型、牛型 、鼠型、非洲型 MTB長14um，寬0.20.5um，無芽孢，無鞭毛及莢膜， 經(jīng)染色后有抗酸性，無內外毒素。 MTB其特點有: 多形性、抗酸性、生長緩慢、抵抗力強 菌體結構復雜、四種不同生長

3、速度的菌群 二 結核分枝桿菌（MTB）MTB圖片 MTB菌體結構 病灶中四種不同生長速度的菌群 B、C群為頑固菌，復發(fā)根源 三 結核病在人群中的傳播（一）傳染源： 痰菌陽性的患者才是傳染源。且其傳染性的大小與痰內菌量的多少有關。直接涂片陽性者屬大量排菌。而涂陰培陽者屬微量排菌。（二）傳播途徑： 呼吸道飛沫傳播為主（90%95%）， 其次是消化道，接觸傳染少見。（三）易感人群： 嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病者、山區(qū)及農(nóng)村居民等。（四）影響傳染性的因素及決定發(fā)病因素： 患者排菌量(MTB)的多少、 空間含MTB微滴的密度 通風情況， 接觸的密切程度和時間長短 個體免疫力的狀

4、況。毒力和數(shù)量細菌機體結核桿菌感染 結核病高危人群糖尿病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、塵肺、吸毒、長期使用激素或免疫抑制劑者、急 性傳染病、慢性病、孕婦、 HIV感染者 高峰年齡 嬰幼兒、青春期及老年免疫力決定發(fā)病因素（五）化學治療對結核病傳染性的影響：接觸化學治療后肺結核患者痰中的結核分支桿菌呈對數(shù)減少，化療2周后降至原來的5%，4周后減少至原來的0.25%。 四 結核病的發(fā)生與發(fā)展（一）原發(fā)感染： 首次吸入含MTB的微滴 在肺泡巨噬細胞內外繁殖形成肺泡炎（稱為原發(fā)灶） 肺內引流淋巴管 肺門淋巴結腫大。形成原發(fā)綜合征。原發(fā)灶亦可直接或經(jīng)血流播散至鄰近組織。存活？結核病灶的播散（二）結核病免疫和遲發(fā)性

5、變態(tài)反應： 免疫力: 非特異性（自然或先天） 特異性（后天獲得性） 結核病的免疫主要是細胞免疫 遲發(fā)型(型變態(tài)反應)由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與（三）繼發(fā)性結核： 內源性復發(fā)和外源性重染。內源性復發(fā)是指原發(fā)性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的MTB重新活動而發(fā)生的結核病。 外

6、源性重染：受到結核分支桿菌的再次感染。繼發(fā)性肺結核兩種發(fā)生方式：一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下區(qū)，痰涂片陰性，一般預后良好；另一種是發(fā)病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多見于青年女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱及免疫力受損者。 五 病理（一）基本病理變化：以上三種病變可同時存在或相互轉化。1，滲出性病變 出現(xiàn)于結核炎癥早期或病灶處于進展期。肺泡腔內有中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結核桿菌。2，增殖型病變： 典型表現(xiàn)為結核結節(jié)。直徑約0.1mm，數(shù)個融合后肉眼能見到，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗漢氏細胞及成纖維細胞組成。 3 干酪性壞死（變質）： 壞死組織呈黃色，

7、似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死肺門淋巴結干酪樣壞死紅染無結構的顆粒狀物，含脂質多。 增殖性 吸收消散 滲出性 纖維化結核結節(jié) 干酪壞死 鈣化 閉合 空洞 凈化空洞 播散 (支氣管、淋巴血道、直接)（二）基本病理變化及演變肺結核的演變過程 六 臨床表現(xiàn)（一）癥狀： ，全身癥狀：結核中毒癥狀如午后潮熱、乏力、食欲下降、消瘦、盜汗；少數(shù)高熱。 ,呼吸道癥狀：干咳，咳少量粘液痰，1/-1/2,患者咯血，胸痛、呼吸困難等。 （二）體征：與病灶大小有關，如病灶小，其體征可正常；如病灶大，則可聞及呼吸音減弱，叩診呈濁音。特別注意：鎖骨上下、肩胛區(qū)叩診稍濁，咳嗽后可聞及濕羅音，對診斷有參考意義。結

8、核性風濕癥：少數(shù)病人可以有類似風濕熱樣表現(xiàn)，結核變態(tài)反應性疾病中的一種，多見于青少年女性，常累及四肢大關節(jié)，在受累關節(jié)附近可見結節(jié)性紅斑或環(huán)性紅斑，間歇出現(xiàn)。 七 肺結核診斷（一）診斷方法 1，病史和癥狀體征 （1）癥狀體征情況：癥狀沒有特異性， 體征對肺結核的診斷有限。 （2）診斷治療過程：確定是初發(fā)病例或是復發(fā)病例 以及治療史。 （3）肺結核接觸史：主要是家庭接觸史，鄰居、同事、宿 舍等有無肺結核患者。病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。：“新老”并存，無特異性2，影像學診斷：3，痰結核分枝桿菌檢查 （1）涂片法：齊-尼氏染色法 優(yōu)

9、點:簡單、快速、價廉 -是常規(guī)檢查 缺點:靈敏度低（5000條/ml）特異性差。 （2）培養(yǎng)法： 優(yōu)點: 靈敏度高（10條/ml）、特異性強 -是結核病診斷金標準 缺點: 耗時長，需26w4，纖維支氣管鏡檢查：支氣管內膜結核 淋巴結支氣管瘺5，結核菌素試驗：采用舊結素（OT）或結素的純蛋白衍化物（PPD）試驗。 意義：測定人體是否感染過結核菌。 方法：左前臂屈側皮內注射，經(jīng)4872 h 觀察局部反應-皮膚硬結直徑。 結果判定 ： 硬結直徑 5 mm（-）； 硬結直徑 = 59 mm（+） 硬結直徑 = 1019 mm（+） 硬結直徑 20 mm 或局部水泡、壞 死（+）。結核菌素試驗： 成人陽

10、性反應: 并不表示一定患??； 表示受過結核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 成人陰性反應： 一般可視為沒有結核菌感染； 可見于重癥結核病、應用免疫抑制劑。 變態(tài)反應建立之前。三歲以下嬰幼兒（+）： 即使無癥狀也應視為活動性肺結核。 （二）肺結核的診斷要點：1.有結核病全身或呼吸道癥狀或有肺結核 的接觸史2.胸片顯示常見肺結核的X線征象3.痰結核桿菌陽性是確診依據(jù)4.結核菌素試驗強陽性5.抗結核治療有效（三）肺結核分類 （1）原發(fā)型肺結核： （2）血行播散型肺結核： 急性粟粒型肺結核 亞急性或慢性血行播散型肺結核 （3）繼發(fā)型肺結核： 浸潤性肺結核 空洞性肺結核 結核球 干酪性肺炎 纖維空洞型肺結

11、核 （4）結核性胸膜炎 （5）肺外結核： 痰菌陰性肺結核：是指痰涂片三次陰性及一次培養(yǎng)陰 性的肺結核。 初治： 尚未開始治療的患者； 正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者； 不規(guī)則化療未滿1個月者。 復治： 初治失敗者； 規(guī)則用藥滿療程者痰菌又復陽性者； 不規(guī)則化療超過個月者； 慢性排菌者。 18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史（四）肺結核的紀錄方式舉例：類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存

12、癥 手術 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結核桿菌血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后原發(fā)綜合癥右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶血行播散型肺結核雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣（分布、密度、大小三均勻）浸潤性肺結核左上肺呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，干酪

13、樣肺炎右上肺大片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞結核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起，多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶左上肺結核球鈣化右上肺結核球纖維空洞型肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張結核性滲出性胸膜炎右下肺均勻一致密度增高影，外高內低 八 鑒別診斷 1，肺癌： 2，肺炎： 3，慢阻肺； 4，肺膿腫； 5，支擴； 6，其他疾病。肺結核球和肺癌支氣管擴張 九 肺結核的治療（一）化療原則： 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥；（二）常用抗結核藥物：（1）異煙肼（H，INH）作

14、用機制是抑制結核菌DNA的 合成。 對A群作用最強，主要副作用有周 圍神經(jīng)炎、肝損害。 （2）利福平（R，RFP） 通過抑制結核菌的mRNA聚合 酶；對C群作用最強，主要副作用有肝損 害、過敏反應等。 （3）鏈霉素（S，SM）阻礙結核菌的蛋白的合成；主 要副作用聽N損害和前庭功能失調 、腎 功能損害。 （4）吡嗪酰胺（Z，RZM）酸性環(huán)境中起作用。對B群 作用最強主要副作用有胃腸道反應、肝 損害、高尿酸血癥、關節(jié)痛等。殺菌：抑菌（5)乙胺丁醇（E，EMB） 影響結核菌的RNA合成 副作用有視N炎，影響視力和對顏色的 辯別。（6）對氨基水楊酸鈉（P，PAS）影響結核菌的核 酸代謝；主要副作用胃腸

15、道不適、過敏 反應、肝損害。（三）化療方法及化療方案： 兩階段療法： 第一階段強化治療（13個月） 第二階段維持或鞏固治療（12-18月） 間歇療法：有規(guī)律地用藥23次W 化療方案： （1）長程化療：總療程1218個月 （2）短程療法：聯(lián)合用2個或2個以上完全殺菌劑， 總療程69個月。 初治涂陽方案：每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復治涂陽方案：每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂陰培陰方案： 每日用藥方案：2HRZ/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 （四）其他治療

16、1，對癥治療：毒性癥狀：大多在有效治療12周可消失，少數(shù)可使用激素：如強的松 1520mg /d.2，咯血：（1）小量咯血：休息，止咳，鎮(zhèn)靜，安絡血等，老年人慎用止咳劑。（2）中量或大量咯血：胸部放置冰袋，配血備用?；紓扰P位；垂體后葉素 10u 加入0.9%鹽水 2030ml i.v(1520),接著以5%葡萄糖 500ml 加垂體后葉素 1040u靜脈滴注（滴速：0.1U/kgh)注意其副作用：惡心，便意，心悸，面色蒼白。禁用于高血壓、冠心病、及孕婦。輸血；纖支鏡下止血：NE24mg+40.9%鹽水1020ml 局部灌入；氣囊壓迫止血，凝血酶或纖維蛋白原灌洗。支氣管動脈栓塞法或手術?？┭舷ⅲ罕憩F(xiàn)：突然停止喀血，并出現(xiàn)呼吸急促，面色蒼白，口唇發(fā)紺，煩躁不安等癥狀時。常為喀血窒息。處理：體位頭低腳高，俯臥位；拍背；清除積血；硬質纖支鏡、氣管切開。 十 肺結核與相關疾?。ㄒ唬〩IV/AIDS：其臨床表現(xiàn)是癥狀和體征較多，如體重減輕、長期發(fā)熱和持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結腫大，X線下葉病變多見，常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結團塊。結核菌素試驗常為陰性，治療過程中易發(fā)生藥物不良反應，易產(chǎn)生獲得性耐藥。（二）肝炎：發(fā)生率約為20%，嚴重肝損害的發(fā)生率為1%。用藥前和用藥過程當中應定期檢測肝功能。無癥狀輕度肝損無需停藥，但應注意觀察。（三）糖尿病