全國安全社區(qū)評定申請書

1、PAGE PAGE 5全國安全社區(qū)評定申請書（申請單位名稱及公章）二0一 年 月 日填表注意事項1請使用鋼筆或碳素筆填寫，也可以采用電子文檔格式。2字跡清楚、工整，不得涂改。3安全社區(qū)評定管理辦法（試行）第8條要求，以街鎮(zhèn)為單位的社區(qū)須經(jīng)社區(qū)所在地縣級（含）以上安全監(jiān)管部門審核同意蓋章，并加蓋地市級安全監(jiān)管局印章、向省安全監(jiān)管局備案；若全區(qū)提出申請，應(yīng)加蓋縣、地市、省安全監(jiān)管局印章；有支持中心地區(qū)須填寫支持中心意見，并有負(fù)責(zé)人簽字（或簽章）。4凡是標(biāo)注“其他”的請注明。5安全社區(qū)啟動應(yīng)有相關(guān)證據(jù)。6社區(qū)構(gòu)成指下轄部門，如街道辦事處下轄6個社區(qū)，28個小區(qū)。7連續(xù)兩年的事故和傷害情況包括兩個方面

2、：按政府職能部門要求進行的事故與傷害統(tǒng)計，分別描述生產(chǎn)、交通、火災(zāi)和社會治安方面的事故和傷害情況，包括指標(biāo)數(shù)與實際數(shù)（沒有指標(biāo)的請直接描述實際情況）。運用其他傷害監(jiān)測方法（如傷害調(diào)查、醫(yī)療監(jiān)測等）得到的其他傷害情況。8如有需要說明的可另加附頁。9連續(xù)兩年指自申請時間倒推兩年。10請寄至中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進中心）。地址:北京市東城區(qū)和平里9區(qū)甲4號安信大廈A座507#郵編：100013;電話箱：safecpc單位名稱面 積地 址總?cè)丝诹鲃尤丝诔Ｗ∪丝谏鐓^(qū)構(gòu)成社區(qū)類型城市 農(nóng)村 企業(yè) 工業(yè)園區(qū) 其他聯(lián)系人姓名電 話傳 真郵 編E-mail單 位主要負(fù)責(zé)

3、人職務(wù)聯(lián)系電話安全社區(qū)建設(shè)負(fù)責(zé)人職務(wù)聯(lián)系電話單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置情況及人員：其他安全管理機構(gòu)情況：申請類型獲證 復(fù)評啟動時間啟動方式連續(xù)兩年的事故和傷害情況一、政府職能部門統(tǒng)計的事故與傷害數(shù)據(jù)：年份類別20 年20 年20 年 月- 月指標(biāo)發(fā)生起數(shù)人數(shù)指標(biāo)發(fā)生起數(shù)人數(shù)指標(biāo)發(fā)生起數(shù)人數(shù)亡傷亡傷亡傷生產(chǎn)事故交通事故火災(zāi)事故社會治安二、其他傷害：是否對照標(biāo)準(zhǔn)進行自查及自查結(jié)論簡述安全社區(qū)建設(shè)工作持續(xù)改進承諾：我們承諾無論何時，都要堅持安全促進，堅持事故與傷害預(yù)防，堅持持續(xù)改進，積極參與安全社區(qū)交流活動，互相學(xué)習(xí)，共同提高，努力創(chuàng)建安全、健康、和諧的社區(qū)。 申請單位負(fù)責(zé)人簽字： 20 年 月 日保證聲明：我們向中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進中心）提出安全社區(qū)評定申請，提供評定所須的全部資料，并保證資料的真實可靠性，保證配合現(xiàn)場評定工作，遵守中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進中心）的管理規(guī)定。 申請單位負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 20 年 月 日社區(qū)所在地縣（含）以上安全監(jiān)管部門推薦意見： 推薦單位負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 20 年 月 日 地市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局印章 20 年 月 日地區(qū)支持中心意見：（僅限于有支持