全身麻醉藥Chapter14GeneralAnesthetics課件

1、第14章 全身麻醉藥 Chapter 14 General Anesthetics 廣西醫(yī)科大學(xué) 黃仁彬第1頁，共33頁。 General anesthetics, including inhalation and intravenous anesthetics, can markedly inhibit the central nervous system. They are used as an adjunct to surgical intervention in order to render the patient unconscious, inhibit sensory and a

2、utonomic reflexes, and produce amnesia and skeletal muscle relaxation.第2頁，共33頁。全身麻醉藥(general anesthetics) 全身麻醉藥是一類通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而暫時引起神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛等狀態(tài)，以利于手術(shù)的藥物。因此，為獲得理想的麻醉效果，臨床中常加用一些麻醉輔助藥，如阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜催眠藥，或吸入麻醉藥(inhalation anesthetics)和靜脈麻醉藥(intravenous anesthetics)聯(lián)合使用等。全麻藥分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉

3、藥兩大類。本類治療指數(shù)一般為24，安全范圍較小。第3頁，共33頁。 第一節(jié) 吸入麻醉 吸入麻醉藥是通過呼吸道和肺吸收入血而產(chǎn)生麻醉作用的藥物，包括揮發(fā)性液體和氣體吸入麻醉藥兩類。目前多用麻醉性能較強、較安全易控的液體類吸入麻醉藥如氟烷(halothane) 。 傳統(tǒng)上根據(jù)麻醉乙醚(anesthetic ether)的作用特點將麻醉深度分為鎮(zhèn)痛期、興奮期、外科麻醉期和延髓麻醉期。目前由于多種麻醉藥和麻醉方法的聯(lián)合應(yīng)用，使得各期麻醉深度難以清晰劃分?，F(xiàn)主要根據(jù)患者的呼吸、循環(huán)、眼睛、皮膚、骨骼肌張力等變化把麻醉深度分為淺、中、深三度。第4頁，共33頁。 halothane isoflurane d

4、esflurane sevoflurane anesthetic ether nitrous oxide Fig. 14-1 Molecular structures of inhalation anesthetics 第5頁，共33頁。【藥理作用與機制】1. 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng) (1) 藥理作用 對CNS具有廣泛和顯著的抑制作用，使患者的意識、痛覺等各種感覺和神經(jīng)反射暫時消失，達(dá)到鎮(zhèn)痛和一定程度的肌松作用。藥物作用強度除與腦內(nèi)的藥物濃度呈正相關(guān)外，不同的中樞神經(jīng)元和神經(jīng)通路對麻醉藥的敏感性有較大差異，如脊髓背角膠質(zhì)細(xì)胞對藥物敏感性高，因此首先出現(xiàn)痛覺反射減弱或消失。延髓的呼吸中樞和血管運動中樞

5、對麻醉藥的敏感性最低，高濃度時才引起呼吸和循環(huán)抑制。 第6頁，共33頁。(2) 麻醉機制(a) 配體門控離子通道學(xué)說(ligand-gated ionic channel theory) 除nitrous oxide外，吸入全麻藥可通過抑制興奮性突觸和增強抑制性突觸的傳遞而發(fā)揮作用，其機制與干擾配體門控離子通道的功能有關(guān)，如干擾谷氨酸受體離子通道、GABAA受體離子通道和甘氨酸受體離子通道的功能，易化CNS抑制性突觸傳遞，因而產(chǎn)生全身麻醉作用。第7頁，共33頁。ligand-gated ionic channel theory: At the cellular level, anestheti

6、cs affect synaptic transmission rather than axonal conduction. The molecular targets for most (except nitrous oxide) are ligand-gated ion channels, such as glutaminic receptor-chloride channel, GABAA receptor-chloride channel and glycine receptor-ion channel.第8頁，共33頁。(b) 脂質(zhì)學(xué)說(lipid theory) 吸入全麻藥脂溶性高

7、，容易溶入類脂質(zhì)豐富的神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)層內(nèi)，引起細(xì)胞膜物理化學(xué)性質(zhì)變化，干擾了膜蛋白受體和Na、K等離子通道的結(jié)構(gòu)和功能。進入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的全麻藥與類脂質(zhì)結(jié)合后，導(dǎo)致整個細(xì)胞的功能改變。因而抑制遞質(zhì)的釋放、神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳遞，引起全身麻醉。第9頁，共33頁。2. 抑制循環(huán)和呼吸系統(tǒng)(1) 抑制循環(huán)系統(tǒng) 含氟麻醉藥均不同程度地抑制心肌收縮力和降低心肌耗氧量，擴張外周血管和降低血壓，并能降低壓力感受器的敏感性,使內(nèi)臟血流量減少。Desflurane和sevoflurane對心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)相對較小。(2) 抑制呼吸系統(tǒng)和呼吸道刺激性 本類藥物還能降低呼吸中樞對CO2敏感性，使呼吸加快、潮氣量和每

8、分鐘通氣量降低。并對呼吸道有一定的刺激性，其中以desflurane刺激性最大而sevoflurane最小。第10頁，共33頁。3. 松弛骨骼肌和子宮平滑肌 含氟麻醉藥有不同程度的骨骼肌松弛作用，且與非除極型肌松藥相協(xié)同。此外，還明顯地松弛子宮平滑肌，使產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血過多。第11頁，共33頁?！倔w內(nèi)過程】 1. 吸入麻醉藥脂溶性高，易通過生物膜。藥物經(jīng)肺吸收入血后轉(zhuǎn)運到腦組織發(fā)揮麻醉作用，腦組織的藥物濃度越高，麻醉越深。 2. 當(dāng)肺通氣量大，吸入氣內(nèi)藥物濃度高，血/氣分配系數(shù)(blood:gas partition coefficient)小時，則藥物在血中的溶解度小，在動脈血中的藥物分壓

9、上升快，藥物進入腦內(nèi)并達(dá)到平衡濃度快，麻醉誘導(dǎo)期(induction period)短。藥物進入腦組織的速度和量還與藥物的腦/血分配系數(shù)密切相關(guān)，如分配系數(shù)小，則進入腦組織的藥量小。第12頁，共33頁。 3. 本類藥物主要以原形經(jīng)肺呼出而消除。因此，影響藥物吸收的因素也影響藥物的消除。血/氣分配系數(shù)及腦/血分配系數(shù)小的藥物消除快，蘇醒時間短。 4. 當(dāng)達(dá)到麻醉穩(wěn)定狀態(tài)時，腦內(nèi)和肺泡內(nèi)的麻醉藥濃度相等，故可用50患者無傷害刺激的體動反應(yīng)的最小肺泡藥物濃度(minimal alveolar concentration，MAC)來表示麻醉藥效價強度。每個藥物都有特定的數(shù)值，MAC越小，其效價強度越高

10、，麻醉作用越強。第13頁，共33頁。Table 14-1 (1) Properties of Inhalation Anesthetics. drugs MAC（%） partition coefficients partition coefficients concentrations in inspired gas for induction (%)blood:gas brain:blood halothane 0.752.302.901.04.0isoflurane 1.201.402.601.53.0enflurane 0.701.901.402.02.5ether 1.9212.11

11、.141030desflurane 6.100.451.301215sevoflurane 2.100.631.704.0nitrous oxide 105.00.471.1080第14頁，共33頁。Table 14-1 (2) Properties of Inhalation Anesthetics. drugs concentrations in inspired gas for maintenance (%) induction period musclerelaxation halothane 0.52.0shortpoorisoflurane 1.01.5shortgoodenflu

12、rane 1.52.0shortgoodether 4.05.0longgooddesflurane shortgoodsevoflurane shortgoodnitrous oxide 5070shortpoor第15頁，共33頁?！静涣挤磻?yīng)】 1. 心血管和呼吸系統(tǒng) 劑量超過外科麻醉量的24倍時，可明顯抑制心臟和呼吸功能，甚至導(dǎo)致死亡。 At supra-anesthetic doses, all anesthetic agents can cause death by cardiovascular and respiratory depression. 全麻時由于正常反射消失，胃內(nèi)容物

13、可反流入肺，引起支氣管痙攣和術(shù)后肺炎。第16頁，共33頁。 2. 惡性高熱：極罕見，與遺傳有一定關(guān)系。表現(xiàn)為高熱，伴有心動過速、高血壓、酸中毒和高血鉀等，肌松藥succinylcholine可誘發(fā)此反應(yīng)。應(yīng)用單曲林(dantrolene)、降體溫、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其他對癥治療。 3. 肝、腎毒性及其他 發(fā)生率低，含氟麻醉藥都可致肝損害，methoxyflurane和sevoflurane可致腎損害。長期吸入小劑量有可能致流產(chǎn)。第17頁，共33頁。【常用藥物】氧化亞氮(nitrous oxide) 為目前尚在使用的氣體吸入全麻藥。性質(zhì)穩(wěn)定、無刺激性。鎮(zhèn)痛作用較強，停藥后蘇醒快。由于麻醉

14、效能低，需與其他麻醉藥合用才能獲得良好的麻醉效果。與其他吸入全麻藥合用可減少后者用量50%以上，從而減輕后者對心臟和呼吸的抑制作用。也可用于牙科和產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。不良反應(yīng)輕，對心臟抑制作用弱。氟烷(halothane) 性質(zhì)不穩(wěn)定，麻醉效價高，誘導(dǎo)期較短而平穩(wěn)，蘇醒快。因鎮(zhèn)痛作用較弱和肌松作用差，一般需加用阿片類鎮(zhèn)痛藥或肌松藥。本藥能敏化心肌對adrenaline的反應(yīng)，可誘發(fā)心律失常。第18頁，共33頁。異氟烷(isoflurane) 恩氟烷(enflurane) 兩藥誘導(dǎo)期短而平穩(wěn)，麻醉深度易于調(diào)整，對心血管系統(tǒng)抑制作用較halothane弱，而肌松作用較強，但要達(dá)滿意肌松效果需加用肌松藥。Is

15、oflurane對呼吸道刺激較大，enflurane濃度過高可致驚厥。地氟烷(desflurane) 麻醉效價低于上述藥物，但誘導(dǎo)期極短而蘇醒快。因誘導(dǎo)期濃度高，對呼吸道刺激過大，可引起咳嗽和喉頭痙攣等。適合于成人和兒童的麻醉維持，也可用于成人誘導(dǎo)麻醉。第19頁，共33頁。七氟烷(sevoflurane) 麻醉效價高于desflurane，誘導(dǎo)期短而平穩(wěn)，蘇醒快，麻醉深度易于控制。無明顯呼吸道刺激，對心臟功能影響小。廣泛用于成人和兒童的誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉，對嚴(yán)重缺血性心臟病而進行高危心臟手術(shù)者尤為適合。麻醉乙醚(anesthetic ether) 為易揮發(fā)性液體，有特異臭味，易燃爆。肌松作用較

16、強，麻醉濃度對呼吸和血壓幾無影響，對心、肝、腎毒性低。但誘導(dǎo)期和蘇醒期較長，易發(fā)生意外，現(xiàn)已不用。第20頁，共33頁。 第二節(jié) 靜脈麻醉藥 靜脈麻醉藥(intravenous anesthetics)主要有超短效巴比妥類和非巴比妥類。本類藥物單獨應(yīng)用可產(chǎn)生全麻作用，主要用于誘導(dǎo)麻醉、基礎(chǔ)麻醉和短時的小手術(shù)麻醉。此外還常與吸入麻醉藥合用，以增強鎮(zhèn)痛、肌松和抑制內(nèi)臟反射作用，并減少麻醉藥的用量和不良反應(yīng)。第21頁，共33頁。Fig. 14-2 Molecular structures of intravenous anesthetics thiopental etomidate ketamine

17、propofol 第22頁，共33頁。硫噴妥鈉(thiopental sodium) 為超短效巴比妥類，脂溶性很高，靜脈注射后迅速進入腦組織，1020 s內(nèi)患者意識喪失。由于本藥又迅速從腦組織轉(zhuǎn)運到脂肪和肌肉等組織，因此停藥后患者約10 min內(nèi)蘇醒。如要維持麻醉需持續(xù)給藥或及時追加藥物。本藥代謝和排泄緩慢，因此持續(xù)給藥后患者蘇醒期延長。 主要缺點是呼吸抑制明顯，可致呼吸停止，因?qū)π律鷥汉蛬胗變河葹槊舾?，故禁用；可引起喉頭和支氣管痙攣，故用藥前宜注射atropine預(yù)防喉頭痙攣，而支氣管哮喘者禁用；鎮(zhèn)痛和肌松作用弱，麻醉時各種反射依然存在。主要用于誘導(dǎo)麻醉、基礎(chǔ)麻醉和短時的小手術(shù)麻醉。第23頁

18、，共33頁。苯二氮類(benzodiazepines) 本類藥物中的地西泮(diazepam)、勞拉西泮(lorazepam)和咪噠唑侖(midazolam)可用于靜脈麻醉。本類藥物的誘導(dǎo)期比thiopental sodium長，但安全范圍大，呼吸抑制輕微和鎮(zhèn)靜作用強，多數(shù)患者出現(xiàn)短暫記憶缺失(amnesia)，并可持續(xù)6 h。因為本類藥物無明顯鎮(zhèn)痛作用，不能產(chǎn)生外科麻醉，故僅用于誘導(dǎo)麻醉和不需鎮(zhèn)痛的小手術(shù)，如內(nèi)鏡檢查和心導(dǎo)管術(shù)等。第24頁，共33頁。氯胺酮(ketamine) 能特異性阻斷大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)的興奮性遞質(zhì)谷氨酸受體。能產(chǎn)生明顯的分離麻醉(dissociative anesthe

19、sia)，即患者感覺與所處環(huán)境分離。注射藥物后很快出現(xiàn)感覺分離、意識喪失、記憶缺失和良好的鎮(zhèn)痛作用，尤其是體表鎮(zhèn)痛。單次注射后意識喪失長達(dá)1015min，鎮(zhèn)痛達(dá)40 min，記憶缺失達(dá)12 h，數(shù)小時后患者才完全恢復(fù)?；謴?fù)期患者常有精神方面的不良反應(yīng)如怪夢等，可持續(xù)數(shù)周。在給藥初期對心血管系統(tǒng)有興奮作用，使心率加快和血壓升高等。主要用作麻醉誘導(dǎo)或短暫的小手術(shù)麻醉。 第25頁，共33頁。丙泊酚(propofol) 有良好的鎮(zhèn)靜和催眠作用。誘導(dǎo)麻醉快，麻醉平穩(wěn)和舒適，作用時間短而蘇醒快，鎮(zhèn)痛作用弱。注射過快可導(dǎo)致呼吸抑制或暫停、血壓下降和心動過緩等，也可敏化心肌對adrenaline的反應(yīng)。主要用

20、作誘導(dǎo)麻醉和輔助麻醉。依托咪酯(etomidate) 靜脈注射后幾秒內(nèi)意識喪失，睡眠時間持續(xù)5min。無明顯鎮(zhèn)痛作用，故作誘導(dǎo)麻醉時常需加用鎮(zhèn)痛藥、肌松藥或吸入麻醉藥。主要不良反應(yīng)是恢復(fù)期惡心、嘔吐發(fā)生率高達(dá)50%。第26頁，共33頁。 第三節(jié) 麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用 全身麻醉時要求患者意識消失、鎮(zhèn)痛完全、有效抑制不良反射、肌肉充分松馳，麻藥對機體無不良反應(yīng)，恢復(fù)迅速。 由于全麻藥單一應(yīng)用時不能滿足臨床所有要求，為提高麻醉效果，減少不良反應(yīng)，故常將全身麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、肌肉松弛藥等多種不同藥理作用的麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。 第27頁，共33頁。 No single anesthetic i

21、s capable of achieving desirable effects when used alone. Therefore, the modern practice of anesthesia commonly involves the use of a combination of drugs. Inhalation anesthetics are frequently used in combination with intravenous anesthetics and adjunctive drugs, such as opioid analgesics and muscl

22、e relaxants in order to provide profound analgesia, muscle relaxation and areflexia, and to reduce the dose of the inhalation anesthetic required as well as its adverse effects.第28頁，共33頁。一、 靜吸復(fù)合麻醉 靜吸復(fù)合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法。由于靜脈麻醉藥具有起效快和對呼吸道無刺激等特點，故常用于誘導(dǎo)麻醉；而吸入麻醉藥具有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點，故常用于全麻的維持。在全麻的維持中，為了增強麻醉效果，減少每種麻醉藥的用量，可同時使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，也可輔以阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和肌松藥。第29頁，共33頁。二、 靜脈復(fù)合麻醉 靜吸復(fù)合麻醉指靜脈給藥產(chǎn)生及維持全身麻醉的方法。常將靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥