美國PBM分析報告詳解課件

1、美國PBM分析報告2016.8目錄一、PBM的起源發(fā)展1二、PBM市場分布現(xiàn)狀2三、PBM模式解析34四、PBM盈利模式4五、PBM代表企業(yè)介紹5一.PBM的起源發(fā)展 上個世紀70年代，美國采用的是一種傳統(tǒng)的“實報實銷”的看病模式，病人可以自由選擇醫(yī)生就診，由保險公司付錢，最終病人只需承擔(dān)部分醫(yī)療費用。而醫(yī)院為增加效益往往會鼓勵病人接受一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，如過量開藥、過度醫(yī)療等等，導(dǎo)致了醫(yī)療開支的大幅增加。加上大量藥品進入保險報銷范圍，龐大的藥品報銷急需優(yōu)化信息化水平以提高報銷效率。在這種背景下，催生了美國的管理式醫(yī)療模式PBM(Pharmacy benefit management)二.P

2、BM市場分布現(xiàn)狀 目前美國PBM市場主要由3大公司掌控，分別為 ESI 、Caremark、OptumRX,這3大公司占據(jù)的PBM市場份額超過70%。 ESI利用強大客戶規(guī)模從藥廠、藥店獲利收取醫(yī)保服務(wù)費通過藥品郵購業(yè)務(wù)獲利Caremark依托CVS門店和客戶資源，利用PBM和零售業(yè)務(wù)實現(xiàn)客戶相互引流，最終通過零售業(yè)務(wù)的增長實現(xiàn)利潤OptumRX保險公司的PBM部門通過管理處方降低保費支出通過郵購藥品獲得收入三大PBM公司的主要業(yè)務(wù)三.PBM模式解析PBM概念 PBM，就是在協(xié)調(diào)保險機構(gòu)、藥廠、患者、醫(yī)生、醫(yī)院各方，在不降低醫(yī)療效果的前提下，影響并且參與醫(yī)療診療行為，并且降低醫(yī)療診療費用的一種

3、模式。降低醫(yī)療保險藥品費用支出進行用藥評價，促進藥品的合理使用實行健康干預(yù)管理，提高患者的醫(yī)療質(zhì)量PBM關(guān)鍵功能患者疾病狀態(tài)管理藥品使用管理藥品流通體系改造消費者藥品成本分擔(dān)PBM醫(yī)?？刭M措施PBM公司職能1) 協(xié)助制定藥品福利計劃； 2) 處理藥品賠付申請； 3) 審查處方藥，發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用； 4) 制定鼓勵使用低成本通用藥和品牌藥的計劃； 5) 藥品郵購服務(wù)； 醫(yī)生診斷并開具處方單 藥局獲取處方單，并在網(wǎng)絡(luò)上輸入處方信息 PBM接受線上處方單，數(shù)據(jù)庫搜索，反饋藥物及價格信息 藥局將藥物通過零售及郵寄方式送達病患病患取得藥物并付費 PBM模式下的就醫(yī)流程PBM模式的關(guān)鍵 關(guān)鍵在

4、于簽約上下游客戶的規(guī)模大小，這主要決定了上下游信息庫規(guī)模，從而決定是否可以實時提取數(shù)據(jù)庫內(nèi)有效的處方藥方案，使病患獲得更為精準的藥物，同時降低保險公司的保費支出。四.PBM盈利模式 PBM主要的盈利模式： 1.來自于售藥過程：PBM對保險公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價。同時，售藥的過程中PBM幫助 保險公司墊資，并按期向保險公司結(jié)算，從中賺取藥品差價。此外，通過將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，PBM能夠向藥廠取得一定的返點收入。 2.通過審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費。商業(yè)模式美國ESI集團是美國PBM的代表企業(yè)公司簡介：PBM界的行業(yè)領(lǐng)袖2010年初被評為美國本世紀十年十大最成功企業(yè)，并且是其中唯一的服務(wù)性企業(yè)公司總部位于美國密蘇里圣路易斯五.PBM代表企業(yè)介紹 ESI集團的重要行業(yè)數(shù)據(jù)： -美國及加拿大近7500萬獨家簽約會員。每年處理約9億份經(jīng)審核調(diào)整的處方。普藥達到所有處方使用藥量的67.3%。擁有59,200家入網(wǎng)藥房, 占美國零售藥房總量的95%。ESI四大核心業(yè)務(wù)1.醫(yī)藥福利管理 為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務(wù)2.高科技信息技術(shù)服務(wù) 通過先進的信息技術(shù)手段支撐醫(yī)藥福利管理及保險理賠處理和支付交易等服務(wù)。3.藥品