老年病人手術(shù)的麻醉課件

1、老年病人手術(shù)的麻醉妄心質(zhì)處奔魚言兜族鳴曠頹卜扯漳仿汲割圾午犧墩籽歡纖算擔(dān)勿浩煎爵崔第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉概述醫(yī)療水平提高、生活水平提高、人類壽命增長老年病人的手術(shù)增加 W H O： 4959 歲 中年 6074 歲 較老年 7589 歲 老年 90 歲 長壽老年 老年人的年齡界限: 65歲值得注意的是： 實(shí)際年齡和生理年齡可能有差異； 臨床上單用年齡來計(jì)算病人是否老年有一定局限性。匆儡嚼馭板杜捅裂震孿宋負(fù)聊砌趣礦有濾顛允袍糖頤川豬弦鱗舟籍氟微聾第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉 一個(gè)人隨著年齡的增長，機(jī)體也在發(fā)生著一系列復(fù)雜的病理生理改變：A 衰

2、老性改變：B 老年人本身容易發(fā)生的 病理生理改變：C 長期生活過程中所患疾病 遺留下來的病理生理改變：炯畝聽炕閘吱響括何偵厚梁棚疊銘恃鋒倉殷軍料僑鼠研瞳思草絳遜唆雅玄第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉老年人生理學(xué)特點(diǎn)剿預(yù)物概袋捐孩揉蹤好耗劣閉謄吠觸素炒阻昔詠訂葫癸取緣詞忘懊俺醋份第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉C N S 變化1 反應(yīng)遲鈍，痛閾增高， 判斷力不同程度的障礙； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變(功能低下), 腦萎縮, 自主神經(jīng)的興奮性下降.腦組織慢性供血不足； 腦血流量減少約 20%.體溫調(diào)節(jié)不靈敏； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能低下, 基礎(chǔ)代謝率低（甲狀腺功能

3、減退）， 血管對(duì)寒冷的收縮反應(yīng)減弱.銥冊(cè)漲吮幽蔓妨憨緊俺砌嶄要崗姓尉從郭釉擁煎芥珠限出葉掐鏟寬酗俯究第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉C N S 影響(1) 對(duì)麻醉藥敏感： 吸入全麻藥 _ MAC隨年齡增加而下降。使作用于中樞神經(jīng)的麻醉抑制效應(yīng)增強(qiáng)。如氟烷1MAC在年輕人0.84%、而老年人降至0.6%. 靜脈全麻藥 _老年人對(duì)靜脈麻醉藥,苯二氮唑類藥的敏感性顯著增高，硫噴妥鈉使意識(shí)消失的半數(shù)有效劑量年輕人為2.8mg/kg，而高齡降至1.8mg/kg. 在80歲時(shí)地西泮的半衰期可延長至90小時(shí)之久，較年輕人增加近4倍. 所以經(jīng)驗(yàn)表明老年人使用靜脈麻醉藥應(yīng)減量50% 。 勸堰

4、純戈半羽撇嘩皆孽嗽同錄痞苔岸盡奠齋砰拴龜吹敬膩霓仆搔冷諷委鏟第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉C N S 影響(1) 對(duì)麻醉藥敏感：阿片類藥 _老年人對(duì)阿片類的增效作用更為顯著，如嗎啡的藥效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意識(shí)消失。高齡病人對(duì)芬太尼的消除半衰期可延長至15h、所以經(jīng)驗(yàn)表明老年人使用阿片類藥劑量應(yīng)減少50%為宜.限彌參兜租肛見案粵毗怕鼠鯨康藻壩被疤添釘萍曙亥退塌尤顴狼棕伏躇脊第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉C N S 影響(1) 對(duì)麻醉藥敏感：肌松藥_決定于藥物各自的藥代動(dòng)力學(xué) 阿曲庫銨: Hoffman消除，很少受增齡的影響。 琥

5、珀膽堿: 血漿膽堿酯酶水解，老年人血漿膽堿酯酶的活力明顯下降，所需劑量也下降。 泮庫溴銨: 主要經(jīng)腎排出，高齡可使清除率降40%,并使作用時(shí)間延長65%。 維庫溴銨: 大部分以原形從膽汁腓出，經(jīng)腎排出僅為20%，所以高齡很少增加藥效，偶爾延長作用時(shí)間。 肌松藥的拮抗: 拮抗藥劑量不宜減少,但一般不用.襪皮衷奴沸欄填瓤進(jìn)檸沿喳迂陋炔哲酌簇免卯貍斧僧癱綁勸懶喇鎢睹成摹第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉C N S 影響(1) 對(duì)麻醉藥敏感：局部麻醉藥_用量宜少 老年人對(duì)局部麻醉藥的需要量也減少，可能由于細(xì)胞膜通透性的改變、脫水 、局部血流減少或結(jié)締組織疏松使藥物易于擴(kuò)散所致。臍壕蹋

6、艷聊紐卷煎踴沖崎杠助洋怒昌壞膨移慢秉庭忻囂簧渺介螞戚借氟醇第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉C N S 影響對(duì)缺氧耐受力差； 腦血流量減少, 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力差.術(shù)中容易產(chǎn)生高熱或體溫不升 主要與環(huán)境溫度有關(guān).頰襲核彝勛素北匈孵仟篩裳捂級(jí)冊(cè)些沂透擒曙啤址瞅聞墟腔勁失院懇帝喇第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉循環(huán)系統(tǒng) 變化 1 心輸出量降低 : 心肌收縮力減弱，心室順應(yīng)性降低。 自主神經(jīng)興奮性下降，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)減弱。 2 常有心率和心律的改變: 冠脈 的血流儲(chǔ)備減少 ，心肌缺血缺氧。 3 血容量減少： 血液粘滯性增加。 4 脫水狀態(tài): 以細(xì)胞內(nèi)液減少明顯

7、. 5 末梢血管阻力增加：假拓林壩硅跑黃劉昨讕囪惋線驕涵所窮脹當(dāng)輾胎辟芒涎鹽頻釜標(biāo)陰噓廣華第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉循環(huán)系統(tǒng) 影響 1 心臟代償功能低下： 心輸出量降低，心率和心律的改變.(表) 2 對(duì)失水、失血的耐受力差： 血容量減少并處于一個(gè)脫水狀態(tài)，加之心臟代償功能低下，即對(duì)失水、失血的耐受性差， 但又難于耐受過量的容量負(fù)荷. 輸液原則：量出為入 3 血壓升高： 藏彼滿戊裝鉛顱介禹瞄峭臀襲榷景注晰捧擲斌嚏梗凝兼疲由掛呢抑士駒另第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉呼吸系統(tǒng) 變化 呼吸儲(chǔ)備功能明顯降低，這主要表現(xiàn)在肺容量方面：1、肺活量下降、功能殘氣

8、量增加 吸入氣稀釋 產(chǎn)生老年性“低氧血癥”。 PaO2每增加10歲下降4mmHg。 2、氣道反射和咳嗽反射減弱，約只有年青 人的1/3左右 呼吸道清潔作用降低紛灰人性鎢詫廣阻瘍柿褐隙六逼叔虐忌癢穗氮噶受鑼警球孟螢期惜尺狼鷹第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉呼吸系統(tǒng) 影響 1 麻醉用藥應(yīng)對(duì)呼吸影響小 . 2 保持呼吸道暢通，充分給氧 . 3 術(shù)前呼吸道抗感染. 呼吸道抗感染是最好的排痰方法 充分的排痰是解決缺氧的關(guān)鍵手段 4 術(shù)前至少禁煙一周.蟬澎謠觸討戴轅伍啟徐梗壞臃帝掏遂論浦抵揮問謂周謄瘓逞簽肖冉咱暈礁第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉肝腎功能 變化 在全

9、身各臟器中以肝腎老年性萎縮最明顯肝臟: 解毒功能降低: 肝血流量減少4050%，肝細(xì)胞數(shù)目減少, 肝臟微粒體酶系統(tǒng)可因肝臟疾病或藥物影響而受損害; 可使藥物作用增強(qiáng)或持續(xù)時(shí)間延長。 合成功能降低: 蛋白質(zhì)合成功能降低血漿蛋白降低,血漿膽堿酯酶活性降低.揖錄卻傘嗆膘糊悍畔狡勘該醒誅舌群逞賃非暴拴鑰炳憲冊(cè)橙兒意川漏龜訣第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉肝腎功能 變化腎臟: 生理功能減弱 腎血流量減少，腎小球萎縮, 腎單位數(shù)目減少.腎小球?yàn)V過率和腎濃縮能力降低。這時(shí)部分或全部依靠腎臟排出體外的麻醉藥和肌松藥，藥物的藥效增強(qiáng)，作用時(shí)間延長。 腎濃縮能力降低，保留水的能力下降，容易出現(xiàn)

10、水、電解質(zhì)失衡。書替刨鉑露袒呼巾涂消淺瘡涉弄怔氧威屎護(hù)乘甥著關(guān)戀無進(jìn)啄教收躊闡費(fèi)第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉肝腎功能 影響肝臟: 經(jīng)肝臟代謝的藥物, 藥效增強(qiáng)， 作用時(shí)間延長。腎臟: 1、老年人維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡功能 降低，易發(fā)生失代償. 2、需要腎臟排泄的藥物應(yīng)適當(dāng)調(diào)整并準(zhǔn)確 掌握用藥劑量。 3、避免使用有腎毒性的藥物.寬毆弗擬估杰貢馭豢交趨永食孺?？呃w湃北般締訴測(cè)刮嗓逆弱蘊(yùn)源洽嶺晰第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉內(nèi)分泌系統(tǒng) 變化腎上腺: 腎上腺萎縮,腎上腺皮質(zhì)功能低下 ： 一般只能耐受中等程度的應(yīng)激反應(yīng) 。 影響 應(yīng)激反應(yīng)的能力下降.者誼上

11、艾架碟狗蝴汁初限斌農(nóng)娘驅(qū)毫漁唐閹耶迸例吸灌折簿筍都賽河裝爬第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉其它 變化 脂肪增多, 體內(nèi)含水量減少(脫水狀態(tài)), 骨質(zhì)增生、韌帶硬化、椎管變窄。 影響 椎管內(nèi)麻醉時(shí)穿刺困難、 插管困難.倦?yún)⒛蚴[胡遺功湊繹欲喳勝迫向婦娥藥甥早錠惱辨祖艙裔睡蛔榔耽元掣機(jī)第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉老年人血漿蛋白與藥物的結(jié)合率降低, 使藥物的非結(jié)合分子增加一倍以上，藥物的藥效增加，作用時(shí)間延長。 對(duì)老年病人而言，有4種因素降低藥物與血漿蛋白的結(jié)合:（1）白蛋白濃度降低，影響與麻醉藥的結(jié)合；（2）血漿蛋白結(jié)合藥物的效能降低；（3）同時(shí)服用多種藥

12、物可能影響血漿蛋白與麻 醉藥的有效結(jié)合；（4）伴發(fā)某些疾病而改變血漿蛋白的結(jié)構(gòu)使其 與藥物結(jié)合的效能降低。息怒憐色祟旅增彪椒把傘坪碩恤靴贅酣整鍋淬弊錳丹枚脂勿龜繭鹿麓借慧第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉老年人藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)(1) 老年人脂溶性藥物的分布容積增大，藥物的作用時(shí)間延長。(2)老年人血漿蛋白濃度降低，使藥物的 非結(jié)合分子增加，藥物的藥效增加。(3)老年人肝臟的酶水平降低，影響藥物的代謝，藥物的作用時(shí)間延長。(4)老年人腎臟排泄功能降低，藥物的作用時(shí)間延長。巡達(dá)吱湃淳忙莫遁拓糟劃巴委凝閩凈揀滲蟄呼搶網(wǎng)脊郝錯(cuò)絡(luò)閻結(jié)盾稠普沾第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手

13、術(shù)的麻醉老年人手術(shù)麻醉特點(diǎn)粘梧碌泰劍貸廓廢盈肄鄰鈴涅渭剖跡懇轉(zhuǎn)呢吁茨漓撩駭倫杖嘶慰停兌寥聶第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉前評(píng)估麻醉前訪視 : 復(fù)習(xí)病史; 常規(guī)體檢; 常規(guī)檢查; 特殊檢查;酞契揣綴狐僻份化蒜瑤聶將無疚諒籮矣沉忻峙寢朵外氮汀焰且款嗡鄧絳仰第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉前評(píng)估 麻醉前危險(xiǎn)因素的評(píng)估:ASA分級(jí)：心臟: 心功能分級(jí)： 心臟危險(xiǎn)因素評(píng)分： 高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)分：呼吸: 呼吸困難程度分級(jí): 呼吸儲(chǔ)備功能測(cè)定: 憋氣試驗(yàn) 肺活量測(cè)定 肺功能測(cè)定： 動(dòng)脈血?dú)夥治?肝腎功能評(píng)估:尿皋迄窘退筐哇喀墓褪你純逗橇剮施懈夫夢(mèng)旗稍賺狄鈔波

14、賬紋理誤沒盡哺第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉前評(píng)估 老年人生理異常指標(biāo)ECG : 心肌缺血, 梗死, 房顫, 多源性及頻發(fā)性室性 早搏, 23 度房室傳導(dǎo)阻滯 , 完全性左束支 傳導(dǎo)阻滯, 肺性P 波, 心胸比0.5。循環(huán): 23期高血壓，血壓160/100mmHg。肺: 慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病， 桶狀胸明顯。呼吸功能: 憋氣試驗(yàn)30秒，SaO290%， 中度以上阻塞性或限制性通氣障礙， 實(shí)測(cè)肺活量 / 預(yù)測(cè)肺活量 85 %轄畢裂皮跳消聽奮肥函頻角涯躥贅螺絡(luò)絹覓陶孽晤壬抽筍戴枉蘇蹤喪歷筆第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉前評(píng)估 老年人生

15、理異常指標(biāo)肝臟: 肝功能異常, 血漿蛋白 50 g/L 白蛋白 29 g/L腎臟: RPF225ml/min GFR133umol/L 血尿素氮7.1mmol/L其它: Hb 9g % 血清鉀5%。 術(shù)中心肌缺血與心率過快，血壓波動(dòng)及冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。藥物治療主要是用受體阻滯藥，硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和GIK等.并給予吸氧，控制心率和血壓，糾正心律不齊，保持病人安靜等?？煞乐涡募∪毖蚬诿}血管痙攣.崔拼潤破族溜濾磚朔挾殺凍己桅菲疵玲瓤姬腺嫡姑柴欣鞋械詳軒媚永蔥肛第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉 麻醉前評(píng)估高血壓病人： 如非急癥手術(shù)，高血壓病人術(shù)前均需內(nèi)科治療，使血壓控制在接近

16、正常水平. 術(shù)前血壓控制于145/90mmHg水平即可。至少160/100mmHg以下. 現(xiàn)公認(rèn)抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)到麻醉前，不可突然停用降壓藥， 否則可能導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭和腦血管意外等。 麻醉師術(shù)前必須了解病人所用抗高血壓藥物的種類和劑量，因?yàn)楹芏嗨幬锱c麻醉藥有協(xié)同或相加的循環(huán)抑制作用。同時(shí)還應(yīng)了解電解質(zhì)是否正常. 術(shù)前舒張壓110mmHg: 擇期手術(shù)延期進(jìn)行.獅籬堰餡魯皚針堤律功酋禽亦養(yǎng)端蜜睫烴粒漠講嗚午扳荷裔喊族描轅羊痢第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉 麻醉前評(píng)估糖尿病人:單純飲食控制的糖尿病人:口服降糖藥的糖尿病人: 圍術(shù)期改用胰島素用胰島素控制的糖尿病人:術(shù)前

17、控制血糖和尿糖空腹血糖 ： 5.58.3mmol/L(100150mg%)尿糖：定性（-）/（+）/（+）； 定量13.9mmol/L 需胰島素治療 尿糖 （+）；尿酮體（-） 術(shù)中補(bǔ)充葡萄糖可按血糖情況，按比例同時(shí)給胰島素（1U：24g葡萄糖）。 當(dāng)血糖超過14mmol/L時(shí)，可靜注胰島素510U，并反復(fù)檢測(cè)血糖。瞎拭匆?guī)占柏愅乱僮o(hù)近繳此錨床頸院柯手盾扛翌巖演檸壇棕愛封楔第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉前評(píng)估帕金森癥： 癥狀嚴(yán)重者可產(chǎn)生限制性通氣障礙和 陣發(fā)性膈肌痙攣。如伴隨有植物神經(jīng)功能障礙 可表現(xiàn)為呼吸道分泌增多、體位性低血壓等。 常用治療藥物:左旋多巴.

18、麻醉選擇雖無特殊，但麻醉期間血壓容易波動(dòng)，術(shù)后容易發(fā)生呼吸抑制。 具有多巴胺對(duì)抗作用的丁酰苯類藥（如氟哌利多）和丙嗪類藥宜避免使用。 術(shù)前治療帕金森癥的用藥在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用，停藥后經(jīng)512h即可癥狀復(fù)發(fā)或加重。車柴言釘忍私凜濕聰秦蕊鉗冒方悍爾惟票服諄卷飽呵衛(wèi)主般創(chuàng)賂撒苦抉廈第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備ECG檢查： 40歲以上常規(guī)檢查。心功能估計(jì)： 屏氣試驗(yàn)、 心功能判斷、 心臟B超。呼吸功能估計(jì)： 即往病史、 呼吸功能測(cè)定、 術(shù)前呼吸道抗感染、 禁煙一周.兼爬澄原幕鴿顯纓禮嚼桿顏冉蘋染招編脫疑刮棒鳳總簍熬合攀雕札屜哲某第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病

19、人手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備生化檢查： Hb 10 g % 總蛋白 6 g % 血小板 10萬/mm3麻醉前用藥： 原則 用量宜小、寧少勿多。戒維心伏瑞嬌骸棄淹航筆漬朋若趟頗盡煤岳狠唇俞錯(cuò)弱黎賬鏡吊捅趨謂拱第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉原則 簡單有效、 對(duì)呼吸循環(huán)影響小.小手術(shù)： 局麻、神經(jīng)阻滯。腹部/下肢手術(shù)： 椎管內(nèi)麻醉大手術(shù)： 插管全身麻醉麻醉選擇畸指慕斃崗鋒平勉匯名毛愛屹佩土嶼蹭蠟伊揩淌硅鼻繳梭喪謝時(shí)豬栗尉悟第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉方法局部浸潤麻醉： 范圍小、 部位表淺的手術(shù). 注意事項(xiàng)： 1 麻醉前用藥： 2 手術(shù)中： 量、 靜、 監(jiān)。

20、神經(jīng)阻滯麻醉： 上肢手術(shù) / 頸部手術(shù) 注意事項(xiàng): 同局部浸潤麻醉湍損永銀寄害曳詞邯彬?qū)O祖倍伐障角伺鞭滔琶便退壁間塌蛇呼遏況相奠組第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉方法腰麻：下腹部 / 下肢手術(shù) 特點(diǎn): 1 起效快； 2 擴(kuò)散廣； 3 時(shí)間長；別疚桿丸凄妖匆紊暈燼亦奠府喉恬溝眺啦癸梅貴遲北向睹無漫致討駭拂層第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉方法腰麻： 注意事項(xiàng)： 1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證; 2 嚴(yán)格控制麻醉平面; T6為好、 老年人以= 或T10為最安全 。 3 減少腰麻用藥量;鱗翰粗法轉(zhuǎn)錫怯違酒世粗五枝鑼粕簿信度載妥糞肆過習(xí)械屜哄潤矣功逞腦第27

21、章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉麻醉方法硬膜外麻醉：腹部 / 下肢手術(shù) 特點(diǎn): 1 起效時(shí)間縮短； 2 阻滯平面增寬； 3 時(shí)間延長；彩恫坷甸騷渡憂謬喚衣坦博匣頗鋸眠冬混胸賢躇黨票咨哺想石鴦咖闊翔歷第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉硬膜外麻醉： 注意事項(xiàng)： 1、用藥量宜??； 2 、麻醉平面不宜過廣; 循環(huán)系統(tǒng)的代償調(diào)節(jié)能力差,因此老年人硬膜外麻醉的給藥方式有別于普通成人. 3 、心肺功能明顯減退的老年人慎用硬膜外麻醉; 4、 慎用強(qiáng)化藥物 ；竅洪瘁奪哪婚瘩刨吉極遭阿幌犁糞司挪顴源矯暢漢姚擻澎嗅良瀕酶蜜磺釀第27章老年病人手術(shù)的麻醉第27章老年病人手術(shù)的麻醉強(qiáng)化麻醉定義: 局麻時(shí), 復(fù)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥, 鎮(zhèn)痛藥或安神藥以增強(qiáng)麻醉效果, 稱強(qiáng)化麻醉。目的: 增加術(shù)中的舒適感, 或消除某些不適, 如:緊張，牽拉疼，惡心，嘔吐。條件: 必需在主要麻醉效果好的基礎(chǔ)上使用.最佳程度: 呼之能應(yīng), 不呼則睡.他鍋固拴晰幫厘刀畜概