診法與辨證診法課件

1、第四章 診法與辨證第一節(jié) 四診望 診望診：醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用視覺(jué)，對(duì)人體全身和局部的一切可見(jiàn)征象以及排泄物等進(jìn)行有目的地觀察，以獲得與疾病有關(guān)的辨證資料的一種診察方法。 望診的內(nèi)容全身望診（望神、色、形體、姿態(tài)） 局部望診（望頭面、五官、皮膚）舌診 一、全身望診望病人的精神、面色、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)，從而對(duì)病性的寒熱虛實(shí)，病情的輕重緩急形成總體的認(rèn)識(shí)。（一）望神：察目、神情、語(yǔ)言、氣色、體態(tài)、動(dòng)作、反應(yīng) 1.得神(有神)： 【表現(xiàn)】 神志清楚，兩目精彩， 呼吸平穩(wěn)，語(yǔ)言清晰， 面色榮潤(rùn)，肌肉不削， 動(dòng)作自如，反應(yīng)靈敏。 【主病及分析】提示正氣充足，精氣充盛，機(jī)體功能正常，為健康的表現(xiàn)。即使有病，也

2、是臟腑功能不衰，預(yù)后良好。 2.失神（無(wú)神）：【表現(xiàn)】 精神萎靡，言語(yǔ)不清， 神昏譫語(yǔ)，循衣摸床， 搓空理線，面色晦暗， 表情淡漠，瞳神呆滯， 反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作失靈， 強(qiáng)迫體位?！局鞑〖胺治觥?正氣大傷，臟腑功能虛衰，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。 失神昏迷的病人重病失神的病人失神昏迷的病人3.假神：重危病人出現(xiàn)的精神暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)，臨終前的預(yù)兆。 【表現(xiàn)】久病重病之人。失神突然精神轉(zhuǎn)佳，目光轉(zhuǎn)亮，言語(yǔ)不休，想見(jiàn)親人；語(yǔ)聲低微斷續(xù)忽而清亮起來(lái)；面色晦暗突然顴赤如妝；毫無(wú)食欲忽然食欲增強(qiáng)。 病危假神的病人【主病及分析】病危。常是重病病人臨終前的表現(xiàn)，古人比作“回光返照”或“殘燈復(fù)明”。臟腑精氣極度衰

3、竭，正氣將脫，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)即將離絕。 得神、失神、假神鑒別表得神失神假神目 光兩目靈活明亮有神兩目晦暗目無(wú)光彩雖目似有光但浮光暴露面 色面色榮潤(rùn)含蓄不露面色無(wú)華晦暗暴露雖面似有華但泛紅如妝神 情神志清晰表情自然精神萎靡意識(shí)模糊雖神識(shí)似清但煩躁不安體 態(tài)肌肉不削反應(yīng)靈敏形體羸瘦反應(yīng)遲鈍雖思欲活動(dòng)但不能自轉(zhuǎn)（二）望色：【含義】觀察病人面部及全身皮膚的顏色與光澤。主要看面部。 【內(nèi)容】 光澤 看面色 的變化 顏色 1.常色： 即正常的面色 我國(guó)健康人面色為紅黃隱隱，明潤(rùn)光澤。2.病色（1）光澤的變化： 有光澤 善色：雖病精氣未衰，胃氣尚存，預(yù)后好。 晦暗枯槁 惡色：臟腑敗壞，胃氣已竭，預(yù)

4、后不佳。（2）顏色的變化： 面部的青赤黃白黑 “五色診” “青” 主寒證、痛證、驚風(fēng)、血瘀面色蒼白淡青寒邪外襲，或陰寒內(nèi)盛面色青灰，口唇青紫，伴心胸悶痛或刺痛心陽(yáng)不振，心血瘀阻 小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青驚風(fēng)鼻頭色青腹中痛水腫（腎病綜合癥）面青黃，面目虛浮 面舌青紫肝硬化、腹水（青黃）冠心病心絞痛（青灰） “赤”主熱證、戴陽(yáng)證滿(mǎn)面通紅實(shí)熱 午后顴部潮紅虛熱久病、重病面色蒼白，卻時(shí)而虛陽(yáng)外越面紅如妝，游移不定戴陽(yáng)證胃熱肝火（高血壓病人）“黃”主虛證、濕證、黃疸萎黃無(wú)華脾胃氣虛小兒生后遍體皆黃胎黃面黃虛浮黃胖脾虛濕蘊(yùn) 陽(yáng)黃面黃如橘子色濕熱黃疸 陰黃面黃晦暗如煙熏寒濕陽(yáng)黃（胰腺癌）陰黃（肝硬化）面色萎

5、黃，口唇淡白“白”主虛證、寒證、失血證蒼白無(wú)華血虛色白無(wú)華而浮腫陽(yáng)虛產(chǎn)后面色白奪血傷氣面色突見(jiàn)蒼白，伴冷汗淋漓陽(yáng)氣暴脫痄腮恢復(fù)期（血虛） 水腫病人（陽(yáng)虛水泛）面色蒼白心血虛“黑”主腎虛、寒證、水飲、血瘀面色黧黑腎陽(yáng)虛衰，陰寒凝滯面黑而干焦腎陰虧虛，虛火上炎色黑伴肌膚甲錯(cuò)有瘀血眼眶黑腎虛水泛面色黧黑 （三）望形態(tài)-望形體【概念】觀察病人形體的強(qiáng)弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)等來(lái)診察病情的方法 ?！疽饬x】了解臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、有關(guān)病變、判斷疾病的易感性和患病后疾病的轉(zhuǎn)歸 。【內(nèi)容】 形體強(qiáng)弱、胖瘦等情況。（三）望形態(tài)-望姿態(tài)1.動(dòng)靜：喜動(dòng)者多為陽(yáng)證、熱證、實(shí)證；喜靜者多為陰證、寒證、虛證。2.抽搐：

6、多為動(dòng)風(fēng)之象。3.偏癱：猝然昏仆，不省人事，一側(cè)手足麻木，運(yùn)動(dòng)不靈，口眼斜，為中風(fēng)。4.痿痹：關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛者多為痹證；四肢痿軟無(wú)力，行動(dòng)困難，多是痿證。二、局部望診在全身望診的基礎(chǔ)上再根據(jù)病情和診斷的需要，對(duì)病人的某些局部進(jìn)行深入細(xì)致地有目的觀察，從而幫助了解整體的病變。（一）望頭與發(fā)望頭與發(fā) 望頭與發(fā)可了解腎與氣血的盛衰。小兒頭形過(guò)大或過(guò)小，伴有智力發(fā)育不全者，多屬先天不足，腎精虧損；囟門(mén)下陷者，多為津液損傷，腦髓不足之虛證；囟門(mén)高突者，多為痰熱內(nèi)蘊(yùn)或溫病火邪上攻；囟門(mén)遲閉者，屬于腎氣不足，或發(fā)育不良。頭項(xiàng)軟弱無(wú)力抬起，屬虛證或病重；頭項(xiàng)強(qiáng)直者，多由溫病火邪上攻所致；頭

7、搖不能自主，無(wú)論成人或兒童，皆屬風(fēng)證。正常人發(fā)多色黑而潤(rùn)澤，是腎氣充盛的表現(xiàn)。頭發(fā)稀疏易落，或干枯不榮，多為精血不足之證；青少年脫發(fā)，多因腎虛或血熱；突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)，多屬血虛受風(fēng)；小兒發(fā)結(jié)如穗，多見(jiàn)于疳積。（二）望五官1.望目色澤：正常人的眼瞼內(nèi)與兩眥紅潤(rùn)，白睛白色，黑睛褐色或棕色。目赤腫痛多為實(shí)熱證。白睛發(fā)黃多見(jiàn)于黃疸。目眥淡白多屬血虛、失血。目胞色黑、晦暗多屬腎虛。形態(tài)：目胞浮腫，眼窩凹陷，多見(jiàn)于腎虛。動(dòng)態(tài)：瞳孔散大，瞪目直視，多見(jiàn)于危證。（二）望五官2.望耳色澤：耳輪淡白屬氣血虧虛；耳輪紅腫多屬肝膽濕熱或熱毒上攻；耳輪青黑多見(jiàn)于陰寒內(nèi)盛或劇痛；耳輪枯黑多屬腎精虧耗。小兒耳背有紅絡(luò)，耳根

8、發(fā)涼多為麻疹先兆。形態(tài)：耳廓瘦小而薄，多屬先天虧耗、腎氣不足。耳廓干枯、萎縮，多屬腎精耗竭之危候；耳廓皮膚甲錯(cuò)，可見(jiàn)于血瘀日久的病人。（二）望五官3.望鼻色澤：鼻端色白,多屬氣血虧虛；鼻端色赤，多屬肺脾蘊(yùn)熱；鼻端色青，多為陰寒腹痛；鼻端色黑，多為腎虛寒水內(nèi)停；鼻端晦暗枯槁，多為胃氣已衰。形態(tài)：鼻紅腫、生瘡多屬胃熱或血熱；鼻端生紅色粉刺，稱(chēng)為“酒齄鼻”，多為肺熱內(nèi)蘊(yùn)所致；鼻柱潰陷多見(jiàn)于梅毒病人；鼻柱塌陷、眉毛脫落多屬麻風(fēng)惡候；鼻翼煽動(dòng)多見(jiàn)于肺熱壅盛或哮喘患者，病情較重。（二）望五官4.望口唇色澤：唇色淡白多屬血虛或失血；唇色深紅多屬熱邪亢盛；唇色青紫多為血瘀；唇色青黑多為寒盛、痛極；口唇櫻桃紅色

9、多見(jiàn)于煤氣中毒。形態(tài)：口唇干裂屬燥熱傷津或陰虛液虧；口唇糜爛多為脾胃積熱上攻；小兒口角流涎，多屬脾虛濕盛；成人口角歪斜，多為中風(fēng)。口腔內(nèi)潰瘍，滿(mǎn)口糜爛，又稱(chēng)“口糜”。小兒口腔、舌上滿(mǎn)布白斑如雪片，稱(chēng)為“鵝口瘡”。（二）望五官5.望齒與齦齒：睡中咬牙切齒為胃熱或蟲(chóng)積；牙齒干燥多為胃陰已傷；牙齒燥如枯骨多為腎陰枯竭；牙齒稀疏松動(dòng)多為腎虛或虛火上炎。齒齦：齒齦淡白，多屬血虛或失血；齒齦紅腫，多為胃火亢盛；齒縫出血稱(chēng)為“齒衄”，多為胃火上炎，或脾不統(tǒng)血，或腎之虛火上炎所致；齒齦色淡、齦肉萎縮，多屬腎虛或胃陰不足；齒齦潰爛，流腐臭血水，為“牙疳”，多因外感疫癘之邪、余毒未清、積毒上攻所致。（二）望五官6

10、.望咽喉：咽部深紅、腫痛明顯者，多為肺胃熱毒、壅盛上攻所致；咽部色紅嬌嫩、腫痛明顯者，多為腎陰虧虛、虛火上炎所致；咽部潰爛分散表淺者，多為肺胃有熱或虛火上炎；咽部潰爛成片或凹陷者，多為肺胃熱毒壅盛上攻。潰爛偽膜松厚，容易拭去者，病情較輕；偽膜堅(jiān)韌，不易拭去，重剝出血，復(fù)生快者，病情較重。（三）望皮膚：主要是注意色澤形態(tài)變化和斑疹、痘瘡、癰疽、疔癤等情況。1.望形色（1）正常人皮膚榮潤(rùn)而光澤精氣充沛；（2）皮膚虛浮腫脹，按有壓痕水濕泛濫；（3）皮膚干癟枯槁津液耗傷；（4）皮膚、面目皆黃黃疸；2.望斑疹：斑疹是指出現(xiàn)于皮膚表面的紅或紫色片狀、點(diǎn)狀的皮疹。斑與疹的不同：點(diǎn)大成片，平攤于皮下，摸之不礙

11、手者為“斑”；點(diǎn)小如粟，高于皮面，捫之礙手的為“疹”，一般斑重于疹。斑疹多由外感熱邪失于透泄，邪郁于肺胃，深入營(yíng)血所致，斑從肌肉而出，疹由血絡(luò)外溢。斑疹的色澤：以紅潤(rùn)為順；淡滯為逆。四、望舌舌之結(jié)構(gòu)：舌由肌肉、血脈和粘膜組成。舌的上面稱(chēng)舌面，下面叫舌底。舌面上有舌乳頭，舌苔是附于舌面的一層苔垢，由胃氣上蒸而成。 舌診的原理：舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有著密切的關(guān)系，通過(guò)望舌即可了解體內(nèi)的生理病理。 舌與臟腑的關(guān)系：舌尖主心肺，舌邊主肝膽，舌中主脾胃，舌根主腎。望舌的方法與注意事項(xiàng)1.望舌應(yīng)在充足的自然光線下進(jìn)行。2.要求病人自然地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌尖略向下，舌面展平，不能卷縮。3.

12、要求醫(yī)護(hù)人員迅速敏捷觀察，先看舌苔，依次觀察舌尖、舌中、舌根及舌的兩旁，然后再沿舌尖及兩旁觀察舌質(zhì)。4.望舌時(shí)應(yīng)注意“染苔”和其它假象。如烏梅能使舌苔染黑；黃連、核黃素可使舌苔染黃；吸煙可將舌苔染灰，食用過(guò)熱或辛辣的食物可使舌質(zhì)顏色變深等。 正常舌：淡紅舌，薄白苔。即舌質(zhì)淡紅明潤(rùn)，胖瘦適中，柔軟靈活；舌苔薄白、顆粒均勻、干濕適中，不粘不膩，揩之不去。（一）望舌質(zhì)1.望舌色：舌的顏色淡紅舌屬正常舌象。淡紅舌在病人出現(xiàn)說(shuō)明疾病較輕，病位較淺，尚未傷及內(nèi)臟氣血。淡白舌：主虛證、寒證。紅舌：主熱證。（一）望舌質(zhì)舌色絳舌：絳舌色較紅舌深，主外感熱盛和陰虛火旺。青紫舌：紫舌與青舌常并見(jiàn)，合稱(chēng)青紫舌。青舌主

13、陰寒，瘀血；紫舌主氣血壅滯，瘀血。淡紅舌舌淡紅苔白滑 舌淡紅苔白潤(rùn)淡紅舌淡白舌淡白瘦小舌淡白舌紅色裂紋舌少苔（腎陰不足，虛火上炎）紅舌白滑膩苔（脾腎陽(yáng)虛，痰飲內(nèi)停） 紅 舌絳 舌陽(yáng)虛水停，痰熱上擾。（絳紫蒼老舌透明根灰苔） 絳紫舌痿軟中黑苔（中風(fēng)，氣虛痰熱）紫舌邊黃中黑膩苔（脾胃濕熱，入血化燥） 淡青舌類(lèi)剝苔（雞心苔）腎陰不足，濕阻血瘀。 紫 舌下焦?jié)駸?，氣滯血瘀?（青黑瘀點(diǎn)舌白膩苔 ） 瘀點(diǎn)舌蒼老舌嫩舌胖大舌瘦小舌裂紋舌齒痕舌 強(qiáng)硬舌痿軟舌卷縮舌歪斜舌（二）望舌苔望苔色望苔質(zhì)1.望苔色 舌苔的顏色主要提示疾病的性質(zhì)。白苔主表證、寒證、濕證，見(jiàn)于正常人也為常見(jiàn)的病理舌苔，必須結(jié)合苔質(zhì)進(jìn)行判斷

14、。 黃苔主熱證、里證?；姨χ魈禎?、里證。黑苔較灰苔色深，主里熱極證，又主寒盛證。白苔薄白苔白糙厚苔白膩苔白厚膩苔黃苔邊黃中黑膩中黑苔根黑苔灰黑苔2.望苔質(zhì)厚?。褐鞑∥坏纳顪\薄苔：見(jiàn)舌底厚苔：不見(jiàn)舌底潤(rùn)燥：主津液的盛衰燥苔滑苔腐膩苔：主濕盛、痰濁、食滯白膩苔黃膩苔剝脫苔：主陰虛無(wú)苔：陰虛少苔：氣陰兩虛（三）望舌的臨床意義1.判斷正氣的盛衰2.辨病位深淺3.區(qū)別病邪的性質(zhì)4.推斷病勢(shì)的進(jìn)退5.測(cè)知病情的預(yù)后圖為何種舌質(zhì)（ ）圖為何種舌質(zhì)（ ）圖為何種舌苔（ ）知識(shí)拓展：望小兒指紋1.概念：小兒指紋是手太陰肺經(jīng)的分支，按部位可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。2.觀察

15、方法：抱置小兒向光亮處，醫(yī)生用左手握患兒食指端，以右手拇指蘸水推小兒食指掌側(cè)前緣，從指端向手掌方向推動(dòng)數(shù)次，用力須適中，使絡(luò)脈顯露，便于觀察。3.意義：（1）正常指紋：紅黃隱隱于食指風(fēng)關(guān)之內(nèi)。（2）異常指紋：浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，長(zhǎng)短別輕重。聞 診概 說(shuō) 聽(tīng)聲音語(yǔ)聲、語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、 呃逆、噯氣、太息、腸鳴 嗅氣味病體氣味及分泌物、排泄物、病 室的氣味一、 聽(tīng)聲音（一）正常聲音特點(diǎn)：發(fā)聲自然，音調(diào)和諧，言語(yǔ)清楚，言與意符，應(yīng)答自如氣血充盛，臟腑協(xié)調(diào)與年齡、性別有關(guān)（二）病變的聲音 1.發(fā)聲 特點(diǎn)： 發(fā)聲高亢有力，聲音連續(xù)而多言陽(yáng)證、實(shí)證、熱證 發(fā)聲低微細(xì)弱，聲音斷續(xù)而懶言

16、陰證、虛證、寒證語(yǔ)聲重濁：外感風(fēng)寒、痰濕阻滯音啞、失音 實(shí)證新病、外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濁壅滯，肺氣不宣 （金實(shí)不鳴） 虛證久病，肺腎陰虛，虛火灼金，津液不能上承（金破不鳴）呻吟：身有痛楚或脹滿(mǎn)驚呼：小兒驚風(fēng)陣發(fā)性驚呼，哭聲高 成人驚恐、劇痛、精神失常小兒陣哭、夜啼：蟲(chóng)積、食積、驚恐、腹痛鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、熱入心包、中風(fēng)入臟譫語(yǔ)-神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力。 熱擾心神(實(shí)) 鄭聲-神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音 低弱。 心氣大傷，精神渙散(虛)2.語(yǔ) 言獨(dú)語(yǔ)自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人則止，首尾不 續(xù)。多心氣不足或氣郁痰結(jié)。錯(cuò)語(yǔ)語(yǔ)言錯(cuò)亂，說(shuō)后自知，不能自主。多心脾 兩虛或痰瘀阻滯心竅?？?/p>

17、證精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，狂躁妄動(dòng)。多痰火 擾心。癲證沉默呆滯、精神抑郁、表情淡默、或喃喃 自語(yǔ)、語(yǔ)無(wú)倫次，多痰氣郁結(jié)。 3.呼 吸實(shí)證、熱證呼吸聲高氣粗，發(fā)病急 外感痰熱犯肺 肺失宣降虛證、寒證呼吸聲低氣微，發(fā)病慢 內(nèi)傷肺腎氣虛 正氣不足喘呼吸困難，短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼 煽動(dòng)，不能平臥（無(wú)痰鳴音） 實(shí)喘：痰熱壅肺或風(fēng)寒襲肺 虛喘：肺腎氣虛哮呼吸急促似喘，喉間痰鳴，時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿 難愈：多因外邪引動(dòng)伏飲而發(fā)上氣氣道窒息，呼吸急促：肺氣不得宣散，上 逆喉間短氣呼吸急短促，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)， 似喘不抬肩，喉中無(wú)痰鳴聲：肺氣不足或 痰瘀內(nèi)停少氣呼吸微弱聲低，氣少不足以息，言語(yǔ)無(wú)力。 諸虛不

18、足4.咳 嗽 肺失宣降，肺氣上逆痰氣沖擊氣道而成外感實(shí)證：咳聲重濁，聲大氣粗，有痰內(nèi)傷虛證：無(wú)力作咳，咳聲低微，咳而少氣 重濁，痰白清稀外感風(fēng)寒 不揚(yáng)，痰稠色黃不易咯肺熱 沉悶，痰多易咳寒痰濕濁停聚 干咳無(wú)痰或少痰燥熱或肺陰虛 無(wú)力作咳，咳聲低微肺氣虛損 陣發(fā)，連聲不絕，終止時(shí)作“鷺鷥叫聲” （百日咳） 如犬吠樣（白喉）5.嘔吐6.呃逆 胃氣上逆7.噯氣 實(shí)熱嘔吐來(lái)勢(shì)急,聲高有力,物濁、稠。 虛寒嘔吐勢(shì)緩,低弱無(wú)力,物清、稀。 呃逆俗稱(chēng)“打嗝”，聲短而頻。久病如出現(xiàn)呃逆不止，是胃氣衰敗的危重之象。噯氣又稱(chēng)“噫氣”，聲長(zhǎng)而緩。噯氣后脘腹舒適，且常隨情志變化而減輕或加重，屬肝氣犯胃。二、嗅氣味（一

19、）病體之氣1.口氣 臭穢胃熱、齲齒、口腔不潔 酸餿食積胃腸 口有血腥味吐血、咳血、齒衄 口出腐臭氣，兼咳吐膿血內(nèi)有潰腐膿瘍 2.汗氣 汗氣腥膻濕熱久蘊(yùn)皮膚 汗氣臭穢熱毒內(nèi)盛 “狐臭”濕熱郁蒸3.痰涕之氣 鼻流濁涕腥穢如魚(yú)腦鼻淵4.嘔吐物之氣（二）病室氣味酸臭臭穢實(shí)熱腥味虛寒血腥失血證腐臭如敗卵（尸臭味）臟腑衰敗尿臊味水腫病晚期，腎臟衰敗(尿毒癥)爛蘋(píng)果味消渴病重證問(wèn) 診問(wèn)診的重要性問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的方法與技巧 問(wèn)診：是醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種診斷方法。問(wèn)診的重要性 問(wèn)診是必須掌握的基本功。掌握了問(wèn)診的方法才能采集到完整、準(zhǔn)確的病史。對(duì)疾病的

20、診斷和處理非常關(guān)鍵。同時(shí)也可以避免漏診、誤診。 問(wèn)診過(guò)程也是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。問(wèn)診的重要性:問(wèn)診的內(nèi)容 問(wèn)診的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史過(guò)敏史婚育史家庭史基本方法與技巧問(wèn)診（1）要有科學(xué)的態(tài)度，高度負(fù)責(zé)的精神。（2）要善于抓住病人的主訴。（3）圍繞主訴，有目的地全面了解病情。（4）講話(huà)要通俗易懂，不宜使用病人不易理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（5）避免主觀、片面，防止暗示病人，企圖使病人的回答符合自己的診斷。（6）要善于分析，去偽存真。（7）對(duì)危重病人的問(wèn)診既要細(xì)心，又要果斷、迅速。力求很快明確診斷，立即給予治療。問(wèn)現(xiàn)病史一、問(wèn)寒熱二、問(wèn)汗三、問(wèn)疼痛四、問(wèn)睡眠五、問(wèn)飲食六、問(wèn)二便

21、七、問(wèn)經(jīng)帶一、問(wèn)寒熱（一）問(wèn)寒熱的意義問(wèn)寒熱是辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的的重要依據(jù)。（二）寒熱的概念1.寒：指病人自覺(jué)身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不緩解者，稱(chēng)為惡寒，見(jiàn)于表證。加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以緩解者，稱(chēng)為畏寒，見(jiàn)于里寒證。2.熱：指體溫增高或體溫正常而自覺(jué)全身或某局部發(fā)熱。（三）常見(jiàn)的寒熱癥狀1.惡寒發(fā)熱：指病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)的癥狀，是診斷表證的重要依據(jù)。 2. 寒熱往來(lái)：寒熱往來(lái)是指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。為半表半里證的主要特征。（1）惡熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)：見(jiàn)于少陽(yáng)病。（2）惡熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)：見(jiàn)于瘧疾。3. 但熱不寒 (1）壯熱：高熱持續(xù)不退，不惡寒反惡熱。屬實(shí)熱證。

22、（2）潮熱：發(fā)熱如潮汐有定時(shí)，即按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱更甚。 陽(yáng)明潮熱：下午3-5時(shí)熱甚，又稱(chēng)為日晡潮熱。系陽(yáng)明腑實(shí)證。 濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)，午后尤甚。系濕溫病。 陰虛潮熱：午后或入夜低熱，又稱(chēng)骨蒸潮熱。系陰虛所致。初捫之不覺(jué)發(fā)熱，捫之稍久則覺(jué)灼手二、問(wèn)汗（一）病理性汗出的概念及診斷意義：當(dāng)汗出而無(wú)汗，不當(dāng)汗出而汗多，或僅見(jiàn)身體某一局部汗出，為病理性汗出。是診斷病邪性質(zhì)及人體陰陽(yáng)盛衰的依據(jù)之一。（二）問(wèn)汗的內(nèi)容：有汗無(wú)汗、汗出的時(shí)間、多少、部位及其主要兼癥等。辨汗1.自汗：經(jīng)常日間汗出不止，活動(dòng)更甚。多見(jiàn)于氣虛證、陽(yáng)虛證。2.盜汗：入睡時(shí)汗出，醒后汗自止。多見(jiàn)于陰虛內(nèi)熱證。3.大汗：汗出量多，津液大

23、泄。多見(jiàn)里實(shí)熱證或亡陽(yáng)證。4.戰(zhàn)汗：病勢(shì)沉重時(shí)，先見(jiàn)全身惡寒戰(zhàn)栗而后汗出。是邪正相爭(zhēng)，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。若“汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難”。三、問(wèn)疼痛（一）問(wèn)疼痛的要點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、喜惡等。（二）疼痛的病因病機(jī)：屬實(shí)者，多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲(chóng)積所致，其病機(jī)是不通則痛；屬虛者，多因氣血不足，陰精虧損所致，其病機(jī)為不榮則痛。(三)問(wèn)疼痛的性質(zhì) 脹痛：疼痛而脹。多為氣滯。頭目脹痛，多為肝陽(yáng)上亢或肝火上炎。 刺痛：痛如針刺。多為瘀血。絞痛：劇痛如刀絞。多為有形實(shí)邪阻閉或凝滯所致。隱痛：疼痛可忍，但綿綿不休。多屬虛證。 冷痛：痛有冷感而喜暖。多為寒凝或陰虛所致。

24、灼痛：痛有灼熱感且喜冷惡熱。多屬熱證。 （四）疼痛的部位1.頭痛：頭痛連項(xiàng)，病屬太陽(yáng)經(jīng)；兩側(cè)頭痛，病屬少陽(yáng)經(jīng)；前額連眉棱骨痛,病屬陽(yáng)明經(jīng)；巔頂痛，病屬厥陰經(jīng)。2.胸痛：多為心肺病證。3.脅痛：多為肝膽病證。（四）疼痛的部位4.脘痛：病變?cè)谖浮?.腹痛：臍以上為大腹，病屬脾胃。臍以下為小腹，病屬腎、膀胱、大小腸、胞宮。小腹兩側(cè)為少腹，病屬足厥陰肝經(jīng)。6.腰痛：多考慮腎及周?chē)M織的病變。7.四肢痛：常見(jiàn)于痹病。四、問(wèn)睡眠 睡眠的生理與衛(wèi)氣循行、陰陽(yáng)盛衰、氣血盈虧、心腎的功能有關(guān)。(一)失眠含義： 經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易驚醒，甚至徹夜不眠。(二)嗜睡含義：嗜睡是指不論晝夜皆睡意很濃

25、，經(jīng)常不自主地入睡。五、問(wèn)飲食(一)口渴與飲水1.口不渴飲：津液未傷。多見(jiàn)于寒證、濕證。2.口渴多飲：津液已傷。見(jiàn)于燥證、熱證、消渴病。 (二)食欲與食量1.食欲減退：指不想進(jìn)食，食量減少。又稱(chēng)納呆、食少、食欲不振等。見(jiàn)于脾胃虛弱、濕邪困脾、食滯胃脘。2.厭食：指厭惡食物或惡聞食味。見(jiàn)于食積、脾胃濕熱。3.消谷善饑：食欲過(guò)旺，食后不久即有饑餓感，進(jìn)食量多。見(jiàn)于胃火亢盛。(二)食欲與食量4.饑不欲食：雖有饑餓感，但不欲食或進(jìn)食不多。見(jiàn)于胃陰不足或蛔蟲(chóng)病。 5.嗜食異物：常見(jiàn)于蟲(chóng)積。6.除中：指危重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。是脾胃之氣將絕的征象。(三)口味異常 1.口淡：脾胃虛弱、寒證。

26、2.口甜：脾胃濕熱、脾虛。 3.口粘：主濕證。 4.口酸：宿食停滯、肝胃郁熱。5.口苦：熱證。6.口咸：腎病、寒證。六、問(wèn)二便 （一）大便異常 1、便秘：大便秘結(jié)不通，排出困難，便次減少，或排便時(shí)間延長(zhǎng)，欲便而艱澀不暢。2、泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄不成形，甚至便稀如水樣?！拔甯鼮a”（二）小便異常 1.尿量增多：屬虛寒，也常見(jiàn)于消渴病。2.尿量減少：熱證或水腫病。3.小便頻數(shù)：排尿次數(shù)增多。4.癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出，曰癃；小便不通，點(diǎn)滴不出，稱(chēng)閉，統(tǒng)稱(chēng)癃閉。 腎虛、濕熱、結(jié)石、瘀血引起。（二）小便異常 5.小便澀痛：排出不暢而痛，多見(jiàn)于淋病。6.余瀝不盡：小便后點(diǎn)滴不盡。7.小便失禁：小便失

27、控而自遺。8.遺尿：睡中小便自遺。七、問(wèn)經(jīng)帶 (一)月經(jīng) 月經(jīng)生理初潮：14歲左右。經(jīng)期：28日左右行經(jīng)1次，行經(jīng)期一般35日。經(jīng)量：50100ml。經(jīng)色：正紅色。經(jīng)質(zhì)：不稀不稠，不夾雜血塊。絕經(jīng)：49歲左右。 1.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常 (1)經(jīng)色淡紅質(zhì)?。貉?、氣虛。(2)經(jīng)色深紅質(zhì)稠：血熱。(3)經(jīng)色紫暗，夾有血塊：血瘀。2. 周期異常 (1)月經(jīng)先期：月經(jīng)周期經(jīng)常提前7日以上且連續(xù)兩個(gè)周期以上。屬氣虛或血熱。(2)月經(jīng)后期：月經(jīng)周期經(jīng)常延后7日以上且連續(xù)兩個(gè)周期以上。屬營(yíng)血虧損、血瘀、痰濕阻滯。 (3)經(jīng)期錯(cuò)亂：月經(jīng)周期或提前或錯(cuò)后不定且連續(xù)兩個(gè)周期以上。因脾腎虛損、肝氣郁滯所致。3.經(jīng)量異常

28、 （1）月經(jīng)過(guò)少：血少，腎虛，或血瘀、痰濕而致。（2）月經(jīng)過(guò)多：血熱或氣虛所致。（3）崩漏：非經(jīng)期陰道出血。勢(shì)急量多者為崩；勢(shì)緩量少者為漏。 因血熱、瘀血、氣虛所致。4.痛經(jīng) 氣滯血瘀：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛。寒凝經(jīng)脈：小腹冷痛，得溫痛減。氣血兩虛：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛。(二)帶下 1.白帶：帶下色白量多，質(zhì)稀。 因脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注所致。2.黃帶：帶下色黃，質(zhì)粘而臭穢。 由濕熱下注所致。3.赤白帶：白帶中混有血液，赤白雜見(jiàn)。 因肝經(jīng)郁熱或濕熱下注所致。一、脈 診概念： 是醫(yī)生用指端的觸覺(jué) 切按患者脈搏，探測(cè) 脈象，以了解病情變 化，辨別病證的診察 方法。 (一)脈象形成的原理1.心是形成脈象

29、的主要臟器 “心主血，其充在脈”、“心藏脈、脈舍神?！?.氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ) “氣為血帥，血為氣母”、“氣行則血行?！?“脈不自行，隨氣而至，氣動(dòng)脈應(yīng)?！?.其他臟腑與脈象形成的關(guān)系“脈以胃氣為本?！?(二)脈診的部位-寸口診法1.先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記2.再定寸、尺： 關(guān)前為寸關(guān)后為尺（三） 脈診的方法診脈之前，先讓患者休息片刻，醫(yī)生要平心靜氣，診室也要保持安靜。診脈時(shí)間：平旦為佳。體位：坐位、臥位與心臟等高。醫(yī)者左手診患者右手，醫(yī)者右手診患者左手。（四）脈診的指法 指法：手指略成弓形傾斜，指腹對(duì)脈脊。高大者 宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法。 1、舉：輕取 2、按：重取

30、3、尋：中取總 按單 按錯(cuò)誤的診脈手法（五）寸、關(guān)、尺脈與內(nèi)臟的關(guān)系寸關(guān)尺左心肝腎右肺脾腎腎陰腎陽(yáng)（六）平脈的特征1、胃：脈來(lái)從容、和緩、流利。2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊。3、根：尺脈沉取有力，按之不絕。脈象的生理變異 1、與年齡、性別、形體有關(guān)： 年齡：越小脈越快（嬰兒120-140次/分） 體質(zhì)：身高者脈長(zhǎng)，身矮者脈短； 瘦人脈浮，肥人脈沉。 2、與精神情志有關(guān)： 3、與季節(jié)、地理、氣候有關(guān)： 春弦、夏洪、秋浮、冬沉。 4、幾種生理變異：斜飛脈、反關(guān)脈。（七）常見(jiàn)脈象及臨床意義 1、浮脈、沉脈 2、遲脈、數(shù)脈 3、洪脈、細(xì)脈 4、弦脈、緊脈 5、虛脈、實(shí)脈 6、滑脈、澀脈 7、結(jié)脈、代脈、

31、促脈 (1) 浮脈（如水上漂木） 1、脈象特征：輕取即得，重按反減； 舉之有余，按之不足； 崔氏脈訣：“ 浮脈法天，輕手可得， 泛泛在上，如水漂木?！?診宗三昧：“ 浮脈者，下指即顯浮象， 按之稍減而不空?！?、臨床意義：主表證，亦主虛證1）主表證外邪侵襲，人體正氣趨向 于表，故脈浮。2）主虛證久病精氣衰竭，陰不斂陽(yáng)， 虛陽(yáng)外越。 (2) 沉脈（如石沉水底） 1、脈象特征：輕取不應(yīng)，重按始得； 舉之不足，按之有余。 瀕湖脈學(xué)“ 如石投水，必極其底?！?脈訣匯辨“ 有深深下沉之勢(shì)。” 脈訣刊誤“ 輕手于皮膚之間不可得，徐徐按 至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨 下部乃有力，此沉脈也?！?2、臨床意義：

32、主里證。 沉而有力里實(shí)：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、 積滯所致（寒主收引，水性 沉潛，積滯則陽(yáng)氣伏郁）。 沉而無(wú)力里虛：陽(yáng)氣虛不能升舉。(3) 遲脈 1、脈象特征：脈來(lái)遲緩，一息脈動(dòng)不足四 至（一分鐘不滿(mǎn)60次）。 脈訣匯辨：“往來(lái)遲緩，三至一息?！?診家樞要：“遲，不及也，呼吸之間，脈 僅三至?！?、臨床意義：主寒證。 有力為實(shí)寒；無(wú)力為虛寒。 實(shí)寒：寒邪凝滯，陽(yáng)氣失于宣通。 虛寒：陽(yáng)氣虛弱失于溫運(yùn)。 (4) 數(shù)脈 1、脈象特征：脈來(lái)急促，一息五至以上（每分 鐘90次以上）。 瀕湖脈學(xué)：“一息六至，脈流薄疾?！?脈訣啟悟：“不似滑脈之往來(lái)流利，動(dòng)脈之 厥厥動(dòng)搖，疾脈之過(guò)于急疾?！?、臨床意義：

33、主熱證，亦主虛證。1）主熱證因熱迫血妄行，故脈數(shù)。2）主虛證精血耗損，元?dú)馓澨摚}來(lái)虛 數(shù)。多見(jiàn)于虛勞日久之人。 張景岳曰:“愈虛則脈愈數(shù)?！?5)洪脈（狀如洪水） 1、脈象特征：脈形寬大，滔滔滿(mǎn)指，來(lái)盛 去衰。 診家正眼：“ 洪脈極大，狀若洪水， 來(lái)盛去衰，滔滔滿(mǎn)指。” 瀕湖脈學(xué)：“ 洪脈來(lái)時(shí)拍拍然，去衰 來(lái)盛似波瀾?！?2、臨床意義：主熱甚（氣分熱甚）。里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來(lái)洪。(6) 細(xì)脈（細(xì)如絲線） 1、脈象特征：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之 不絕。 脈經(jīng)：“ 細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳。” 診家正眼：“ 細(xì)直而軟，累累縈縈，狀若絲 線，較顯于微?！?瀕湖脈學(xué)：“ 小于微而常有，細(xì)直而

34、軟，若 絲線之應(yīng)指?！?、臨床意義：主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕證。 1）氣血不足：不能充盈脈道，則脈來(lái)細(xì)而無(wú)力。 2）濕證：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈 道，故脈細(xì)。(7) 虛脈 1、脈象特征：舉之無(wú)力，按之空豁，應(yīng)指松軟。 是一切無(wú)力脈的總稱(chēng)。 脈經(jīng)：“ 虛脈，遲大而軟，按之無(wú)力，隱指 豁豁然空?！?三指禪：“虛脈大而松，遲柔少力充?！?、臨床意義：主虛證。 血虛不能充盈，氣虛不斂而外張。 可見(jiàn)于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等。診家樞要：“ 虛，氣血俱虛之診也，為 暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚?！?(8) 實(shí)脈1、脈象特征：應(yīng)指幅幅，舉按皆然。 是一切有力脈的總稱(chēng)。 瀕湖脈學(xué)：“ 浮沉皆得大而長(zhǎng)，

35、應(yīng)指無(wú) 虛幅幅強(qiáng)?！?診宗三昧：“ 實(shí)脈有力，長(zhǎng)大而堅(jiān)?！?2、臨床意義：主實(shí)證。 邪盛正實(shí)，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿(mǎn)故實(shí)。 凡邪氣有余，陽(yáng)熱內(nèi)郁所致高熱譫語(yǔ)，腑實(shí)便 堅(jiān)，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見(jiàn)實(shí)脈。 (9) 滑脈（如珠走盤(pán)） 1、脈象特征：往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑。 診家正眼：“ 滑脈替替，往來(lái)流利，盤(pán)珠之形，荷露之義?！?脈經(jīng)：“ 與數(shù)脈相似。 ”2、臨床意義：主痰飲、食滯、實(shí)熱諸證。 1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足 使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象。 2）主食滯：宿食化熱，氣實(shí)血涌。 3）主實(shí)熱：正盛邪實(shí)，氣血涌盛。主婦人的孕脈：氣血充盛。 景岳全書(shū)“ 婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者

36、，為有孕。”見(jiàn)于正常人：滑緩為平人之常，多見(jiàn)于青壯年，尤以女性明顯。 景岳全書(shū)“ 若平人脈滑而和緩，此自營(yíng)衛(wèi)充實(shí)之佳兆?！?10) 澀脈（如輕刀刮竹）1、脈象特征：往來(lái)艱澀不暢。 瀕湖脈學(xué)“ 如雨沾砂，如病蠶食葉。” 脈經(jīng)“ 細(xì)而遲，往來(lái)艱，或一止復(fù)來(lái)?！?特點(diǎn)：脈管細(xì)、流速慢、不流暢。 2、臨床意義：主傷精、血少、痰食內(nèi)停， 氣滯血瘀。 1）澀而無(wú)力傷精、血少。 2）澀而有力實(shí)證（痰食積滯、瘀血）。 氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢。(11) 弦脈（如按琴弦）1、脈象特征：端直以長(zhǎng)。 脈經(jīng)：“按之如弓弦狀?！?脈訣刊誤：“ 狀若箏弦，從直中過(guò)，挺 然于指下，曰弦?！?瀕湖脈學(xué)：“ 如張弓弦，按之不移，綽 綽如按琴瑟弦?！?特點(diǎn)：脈管細(xì)、脈力強(qiáng)、兩端繃緊， 觸手點(diǎn)長(zhǎng)。2、臨床意義：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、 瘧疾等。 弦為肝脈，為氣機(jī)不暢之象。 內(nèi)經(jīng)：“陽(yáng)弦頭痛，陰弦腹痛。”(12) 緊脈（如牽繩轉(zhuǎn)索） 1、脈象特征：脈來(lái)繃緊有力，左右彈指。 脈經(jīng)：“ 如切繩狀?！?診家正眼：“ 緊脈有力，左右彈指，如絞轉(zhuǎn)索，如切緊繩?！?2、臨床意義：主寒證、痛證、宿食。 寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊。 多見(jiàn)于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽，心腹痛或脹滿(mǎn)，嘔吐瀉利等。 脈訣刊誤：