車險理賠管理實務(wù)探討課件

1、車險理賠管理實務(wù)探討車險承保理賠與查勘定損實務(wù)研討班劉志遠二OO七年四月 理賠是保險履約的過程，它首先體現(xiàn)的是服務(wù)； 忠實于保險合同、保證保險雙方權(quán)益是理賠服務(wù)的根本任務(wù)； 管控風(fēng)險、提升服務(wù)、提高管理效率又是理賠管理的恒定方向。車險理賠管理實務(wù)探討理賠是為承保服務(wù)的，理賠又決定的了承保。 第一輛車是銷售人員賣出去的，以后的車就是售后人員賣出去的！2研 討 內(nèi) 容一、中外車險理賠現(xiàn)狀比較 （一）理賠管理模式（二）經(jīng)營管理理念（三）理賠技術(shù)二、理賠服務(wù)與風(fēng)險防控探討（一）理賠機構(gòu)布局與管理（二）人員配置與管理（三）業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險控制與服務(wù)（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討3一、中外車險理賠現(xiàn)狀比較（一）理

2、賠管理模式國外理賠管理形式 獨立于區(qū)域公司之外的理賠垂直管理 專業(yè)分工基礎(chǔ)上的龐大理賠隊伍 自主理賠我國理賠管理模式 早期是分散展業(yè)、分散定損、承保理賠一條龍 承保展業(yè)分離，建立定損中心 獨立的理賠機構(gòu)，行政歸屬同級公司，業(yè)務(wù)受上級指導(dǎo) 如人保公司“三個中心”，太?！皟珊酥行摹?理賠人員嚴(yán)重不足，人均負荷重 專業(yè)技術(shù)落后4一、中外車險理賠現(xiàn)狀比較（二）經(jīng)營管理理念國外公司經(jīng)營理念 利潤第一是永恒主題 定價、理賠、技術(shù)是公司的核心價值 服務(wù)為先的意識國內(nèi)公司經(jīng)營理念 始終在規(guī)模和效益的怪圈中徘徊 重展業(yè)，輕理賠的觀念根深蒂固5一、中外車險理賠現(xiàn)狀比較（三）理賠技術(shù)國外公司特點成熟的IT系統(tǒng)和全面

3、的數(shù)據(jù)分析定損技術(shù)的研究和使用修理指數(shù)研究是其最大特點防災(zāi)防損技術(shù)研究我國理賠技術(shù)現(xiàn)狀管理系數(shù)離散，數(shù)據(jù)分析落后定損技術(shù)與國外差別甚大6一、中外車險理賠現(xiàn)狀比較總體評價我國車險理賠水平相對落后，管理模式、經(jīng)營理念的不同有其國情和人文環(huán)境因素的原因。技術(shù)落后差距最大，直接影響理賠成本控制。某些方面正在追趕或已同步于國際水平，如統(tǒng)一24小時服務(wù)電話，現(xiàn)場查勘定損技術(shù)的研究、技術(shù)工具（PETS/AUTOWAY)等。 7AutoWay 管理功能客戶管理通過定義不同的理賠流程實現(xiàn)個性化的理賠從而提高客戶滿意度人員管理通過權(quán)限定義區(qū)分每個工作人員通過記錄人員的工作狀態(tài)和處理任務(wù)的時間提高工作效率案件管理根

4、據(jù)不同狀態(tài),進行工作流轉(zhuǎn)對案件狀態(tài)的實時監(jiān)控重復(fù)報案的預(yù)警功能修理廠管理通過統(tǒng)計每個修理廠處理的案件,得到修理廠的服務(wù)水平8二、理賠服務(wù)與風(fēng)險防控探討（一）理賠機構(gòu)設(shè)置與管理1、設(shè)置原則（1）滿足服務(wù)需求條件下的最有資源配置（2）客戶成本最低（交通、路程、停車等）2、建議模式 理賠中心 + 一站式定損中心 + 遠程查勘點（4S、大社區(qū)、大單位） + 移動查勘9（一）理賠機構(gòu)設(shè)置與管理3、機構(gòu)的監(jiān)控與考核（1）監(jiān)控指標(biāo) 報案量立案量結(jié)案量涉及車損案件量、車損賠款占比涉及財產(chǎn)損失案件量、財產(chǎn)損失賠款占比涉及人員傷亡案件量、人員損失賠款占比出現(xiàn)場案件量平均出現(xiàn)場時間案均查勘時間10.案均理算時間11

5、.輛均賠款金額12.輛均定損金額13.案件調(diào)度差錯率14.人均在崗時間15.日均在崗人數(shù)16.未決案件量17.未決案件率18.未決賠款金額10（一）理賠機構(gòu)設(shè)置與管理3、機構(gòu)的監(jiān)控與考核 （2）考核指標(biāo)立案率結(jié)案率平均報案查勘間隔時間案均立案時間案均理賠周期案均賠款金額投訴率（技術(shù)、服務(wù)）平均投訴案件處理時間虛假案件報告（發(fā)現(xiàn)）率虛假案件率（抽查）11.保險責(zé)任判定差錯率12.定損金額差錯率13.賠款計算差錯率14.賠償范圍判斷差錯率15.賠償標(biāo)準(zhǔn)差錯率16.案卷、單證合格率17.組間調(diào)度執(zhí)行規(guī)范率18.查勘案件量19.理算案件量20.支付案件量11（二）人員配置與管理（二）人員配置與管理1、

6、根據(jù)業(yè)務(wù)數(shù)量、性質(zhì)，合理配置人員 1117件/工作日2、人員的培訓(xùn)考試與崗位分級管理3、人員的監(jiān)控與考核（見流程管控部分）4、員工激勵因材施教、職業(yè)生涯的規(guī)劃 12（三）業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險控制與服務(wù)（三）業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險控制與服務(wù)1、流程管理工作流（信息流）概念的引入每一個環(huán)節(jié)的功能都包含：接受信息、處理信息、輸出信息；每一個環(huán)節(jié)都是上一個環(huán)節(jié)的復(fù)核；每一個環(huán)節(jié)之間相互關(guān)聯(lián)、相互合作。13（三）業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險控制與服務(wù)2、流程中的服務(wù) 所有客戶界面要以便利性為服務(wù)的出發(fā)點、在服務(wù)的基礎(chǔ)上進行流程的風(fēng)險管理， 目標(biāo)降低客戶成本 服務(wù)對象對象特征相應(yīng)的理賠服務(wù)14（三）業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險控制與服務(wù)客

7、戶分類：根據(jù)客戶性質(zhì)以及風(fēng)險狀況按最終客戶分類：個人、團體；VIP、特殊客戶（媒體、領(lǐng)導(dǎo)）、個性化承諾客戶（招標(biāo)業(yè)務(wù)）、灰黑名單；按渠道客戶分類：渠道的分級管理（保費、賠付率、信用及合作情況等） 渠道也應(yīng)看作是客戶，是彼此服務(wù)的關(guān)系。15年初（終）機構(gòu)情況盤點計算中介機構(gòu)綜合得分根據(jù)得分確定等級制定保費規(guī)模、業(yè)務(wù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)和所占權(quán)重比例根據(jù)中介機構(gòu)核算和分級情況制定差異化政策注重長期合作機構(gòu)政策的穩(wěn)定性、連續(xù)性。渠道的分級管理 工作步驟1.機構(gòu)盤點2.確定標(biāo)準(zhǔn)3.綜合評分4.確定等級5.制定政策16（三）業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險控制與服務(wù)針對不同客戶分類的差異化理賠服務(wù)：最終客戶渠道客戶 服務(wù)流程的

8、繁簡不同（現(xiàn)場查勘） 要求提供的理賠手續(xù)不同 受理人員不同 受理地點不同（VIP室） 優(yōu)先級不同 受理時限不同 修理限制不同 培訓(xùn)資源分配不同（保險、營銷） 授權(quán)不同（遠程、代報案、代索賠） 定損標(biāo)準(zhǔn)不同 輔助監(jiān)控管理 推薦到廠修理 建立定損中心17（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討1、接報案管理考核指標(biāo)（1）錄入規(guī)范（完整、準(zhǔn)確）率（2）無效錄入率（無效報案與接報案數(shù)量之比）（3）有效接報案數(shù)量18（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討管理指標(biāo)（1）救援調(diào)度差錯率（2）案件分配差錯率（3）語言規(guī)范程度（4）現(xiàn)場查勘調(diào)度差錯率（5）案均接報案時間（6）日平均在崗時間（7）日平均掛機時間（8）日平均掛

9、機次數(shù)重點提示：有效報案的管控: 減少重復(fù)報案方法：技術(shù)人工的比對（時間、地點、事故經(jīng)過）19（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討2、案件調(diào)度管理主要任務(wù)：查勘任務(wù)的合理分配分配原則:指派與申請（人工與自動）（1）現(xiàn)場:移動查勘人員的就近指派與代處理任務(wù)量綜合考慮后的合理分配（2）上門: 分級查勘/分類查勘(損失/車型/事故類型/客戶分類、風(fēng)險等級)20（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討3、查勘中的風(fēng)險防控與服務(wù)（1）查勘準(zhǔn)備: 獲取相關(guān)信息進行綜合信息分析客戶性質(zhì)、風(fēng)險情況、車輛情況、事故性質(zhì)以及事故情況等信息的傳遞和共享報案信息的傳遞和共享保單信息的傳遞和共享案件信息的傳遞和共享影像數(shù)據(jù)的共享21（四）理賠環(huán)節(jié)管理

10、探討22（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（2）加強第一現(xiàn)場查勘: 條件:外部/內(nèi)部 建議按風(fēng)險高低進行客戶群區(qū)分（歷史信息、渠道來源、是否被保險人本人、以及職業(yè)等）23（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（3）查勘工作的標(biāo)準(zhǔn)化查勘流程的標(biāo)準(zhǔn)化：單證審核、標(biāo)的查勘查勘內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化：信息采集內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn) （內(nèi)容：時間、地點、原因、年審信息、年檢信息、身份證號等；標(biāo)準(zhǔn)：地點的具體程度等）查勘方法的標(biāo)準(zhǔn)化：損失照片拍攝規(guī)范 （角度、距離、帖標(biāo)尺條拍攝等）24（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（4）查勘技術(shù)手段遠程查勘遠程核損巡查（無派駐）拆解（定損）中心與時時監(jiān)控（派駐人員）查勘定損分離、或外包 （保險公司業(yè)務(wù)核心：核保核賠）歷史信息（照

11、片）、行業(yè)信息、交管信息的對比 防止重復(fù)報案與雙方轉(zhuǎn)單方25（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（5）查勘環(huán)節(jié)的監(jiān)控與考核考核指標(biāo)管理指標(biāo)（1）查勘信息采集準(zhǔn)確率（2）查勘信息齊全率（3）保險責(zé)任判斷差錯率（4）客戶投訴率（技術(shù)投訴、服務(wù)投訴）（5）虛假賠案報告（發(fā)現(xiàn)）率（6）估損金額偏差率（7）24小時內(nèi)立案率（8）查勘案件量（9）案均處理時間（10）案均出現(xiàn)場時間（1）注銷、拒賠案件率（2）平均立案時間（查勘結(jié)束到立案的時間）（3）核損一次通過率（4）案均出現(xiàn)場次數(shù)（5）僅涉及車損案件平均處理時間（6）涉及財產(chǎn)損失案件平均處理時間（7）涉及人員傷亡案件平均處理時間（8）日平均在崗時間（9）日平均掛機時間

12、（10）日平均掛機次數(shù)26（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討4、定損與核損分散定損與集中核損分級核損與分類核損27（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討定損與核損的監(jiān)控與考核指標(biāo)定損監(jiān)控管理指標(biāo)核損監(jiān)控管理指標(biāo)（1）定損偏差率（2）輛均定損金額（3）定損案件量（4）二（多）次定損率（5）核損一次通過率（6）案均定損時間（7）日平均在崗時間（8）日平均掛機次數(shù)（1）核損金額準(zhǔn)確率（2）保險責(zé)任核定差錯率（3）核損案件量（4）平均案件處理時間（5）日平均在崗時間（6）日平均掛機次數(shù)（7）案均核減（加）金額（8）核減（加）差錯率28（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討5、報價技術(shù)與管理價格信息的即使更新技術(shù)服務(wù)外包與保證信息反饋與數(shù)據(jù)質(zhì)量評

13、價29（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討6、維修環(huán)節(jié)管理（1）修理協(xié)作網(wǎng)的建立與分級管理公開招標(biāo)、限定軟硬件標(biāo)準(zhǔn)案件的跟蹤管理、100客戶回訪綜合評價、分級管理、末位淘汰30（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（2）信息的及時傳遞與服務(wù)的無縫連接緊密銜接保險與維修理賠機構(gòu)設(shè)立維修服務(wù)專柜一條龍（3）服務(wù)資源的整合：接送車、救援、救助、洗車、驗車、檢測等31（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討7、理算與核賠管理 （1）分散理算與集中核賠（2）分級核賠、分類核賠（3）理算環(huán)節(jié)的風(fēng)險管控理算時錄入修理廠名稱：找清車輛的送修流向，對查勘定損人員以及修理廠進行定向風(fēng)險分析，同時也是合作談判的數(shù)據(jù)支持。檢驗單據(jù)的有效性（發(fā)票、印章）、延伸調(diào)查3

14、2（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（4）理算的監(jiān)控考核（1）理算信息采集準(zhǔn)確率（2）理算信息齊全程度（3）案件理算單證齊全、規(guī)范率（4）單證審核差錯率（5）賠償項目確定差錯率（6）賠償標(biāo)準(zhǔn)確定差錯率（7）賠款計算差錯率（8）保險責(zé)任核定準(zhǔn)確率（9）虛假賠案報告（發(fā)現(xiàn)）率（10）多次往返率（11）結(jié)案率（12）理算案件量（13）案均處理時間（14）核賠一次通過率（15）平均結(jié)案時間（16）客戶投訴率（技術(shù)投訴、服務(wù)投訴）33（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討8、發(fā)揮監(jiān)察人員的作用 職能說明：脫離于業(yè)務(wù)流程之外，可以隨時監(jiān)控和干預(yù)流程具體職能（1）風(fēng)險監(jiān)控高風(fēng)險案件的篩選與復(fù)查 如：按照車牌號、報案人、駕駛員、代理人、

15、修理廠查詢，在一斷時間內(nèi)，出現(xiàn)超過N此的案件信息。（2）流程管理：待分配、待查勘、待定損等代處理案件的質(zhì)詢，以及流程運轉(zhuǎn)維護與干預(yù)。34（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討9、打擊保險欺詐活動（1）騙賠手段出險后投保制造、編造保險事故擴大損失（更換零件）相關(guān)證明、發(fā)票虛假(如事故證明、修理發(fā)票、撫養(yǎng)人證明、工資、務(wù)工證明)雙方事故私了后謊報單方事故 “小病大養(yǎng)”、“一人患病，全家開藥” 35（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（2）車險欺詐居高不下的原因 險種本身的原因 社會誠信度低，信用體系不健全。 法律不健全，懲罰力度不夠 保險公司缺少管控能力和反擊手段 36（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（3）打擊方法承保環(huán)節(jié)控制 對于高風(fēng)

16、險客戶（標(biāo)的）行有條件的承保，從根源上進行控制，如：承保檢驗、限制承保險種。理賠環(huán)節(jié)控制 對于高風(fēng)險客戶（標(biāo)的）進行風(fēng)險提示，嚴(yán)格理賠流程和理賠手續(xù)管理、約定修理范圍、修復(fù)驗車等。37（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討行業(yè)、交管信息共享與合作 行業(yè)統(tǒng)一核保政策、共享理賠信息。 交強險合作與簡化機制引入獨立調(diào)查人制度（1）對內(nèi)：服務(wù)、案件質(zhì)量監(jiān)督（2）對外：調(diào)查取證、打擊騙賠與相關(guān)執(zhí)法部門、社會調(diào)查機構(gòu)合作，建立日常工作流程、打擊騙賠。38（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討案后審查工作理賠信息公開做好宣傳和引導(dǎo)工作39（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討10、人身傷亡案件的理賠管理 40（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（1）人傷案件理賠難點專

17、業(yè)性強取證難度大賠償標(biāo)準(zhǔn)不明確41（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（2）傷人案件理賠水分多集中在哪里？ 醫(yī)藥、檢查項目等費用的虛假非本次事故診療所需藥品和檢查。如愛滋，肝功檢查。大量自費藥，進口藥及非本次事故治療用藥等。 假肢、植入性材料標(biāo)準(zhǔn)的不確定性過去一兩種，現(xiàn)在僅國產(chǎn)就有幾十種，價格從幾千到幾十萬不等。植入性材料如骨關(guān)節(jié)、假牙等也存在進口和國產(chǎn)之分，賠償標(biāo)準(zhǔn)含糊。42（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討 誤工費、護理費缺乏標(biāo)準(zhǔn)和證明誤工時間、收入證明確定隨意、另外醫(yī)院不作為或放任遷就，使護理時間難以控制。 被撫養(yǎng)人生活費的確定“實際撫養(yǎng)沒有生活來源”難以界定 人數(shù)確定、分?jǐn)偙壤?后續(xù)治療費醫(yī)院怕承擔(dān)責(zé)任，無限制

18、的證明 死亡補償和殘疾補償針對戶口的賠償標(biāo)準(zhǔn)差異，導(dǎo)致的道德風(fēng)險。43（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討（3）車險人傷案件理賠對策與展望積極參與推動國家相關(guān)部門制定賠償標(biāo)準(zhǔn)充分利用社會資源，化解理賠矛盾A、加強與法醫(yī)鑒定機構(gòu)合作，利用法醫(yī)鑒定優(yōu)勢。目前法醫(yī)鑒定是人身傷亡賠償方面唯一具有法律地位的機構(gòu)，其鑒定書為法院判決的主要依據(jù)?？设b定范圍：傷殘等級、醫(yī)療費用審查、誤工和護理時限、護理依賴、影像學(xué)、同一性認證、精神狀態(tài)、勞動能力等。B、加強與醫(yī)療衛(wèi)生單位的合作，包括醫(yī)療協(xié)議44（四）理賠環(huán)節(jié)管理探討其他措施：提前介入、全流程風(fēng)險監(jiān)控 醫(yī)療救助 醫(yī)療跟蹤與調(diào)查 醫(yī)療審核45準(zhǔn)備金提取 原則：科學(xué)、合理、操作性強 方法：精算（鏈梯法、B-F法、準(zhǔn)備金進展法 ）、逐案估損建立未決賠案監(jiān)控系統(tǒng) 未決分布：已報未立、已立未理算、已理算未核