從美國(guó)的醫(yī)療制度來(lái)思考臺(tái)灣全民健保之發(fā)展

1、從美國(guó)的醫(yī)療制度來(lái)思考臺(tái)灣全民健保之發(fā)展1精選課件大 綱1.前言2.Medicare 藥品給付新制3.美國(guó)醫(yī)療制度之發(fā)展與問(wèn)題4.美國(guó)醫(yī)療制度給我們的啟示 5.結(jié)語(yǔ)2精選課件1.前言3精選課件美國(guó)的醫(yī)療制度以商業(yè)健保為主自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)應(yīng)用於醫(yī)療制度及健保聯(lián)邦制: 州政府有相當(dāng)大的自主權(quán)市場(chǎng)誘因促使業(yè)界積極發(fā)展高醫(yī)療科技公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)建設(shè)落後於其他工業(yè)國(guó)家全世界最貴的醫(yī)療制度4精選課件美國(guó)有最複雜的健保制度政府公營(yíng)： Medicare, Medicaid商業(yè)健保: 1.傳統(tǒng)式健保2. Managed Care (五花八門)自我保險(xiǎn)(Self-insurance)醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶MSA無(wú)健保者 Unin

2、sured5精選課件6精選課件 屬自由市場(chǎng)主導(dǎo)制 以商業(yè)健保為主，政府健保為輔 政府補(bǔ)貼人民購(gòu)買健保 超過(guò) US$100 billions/yr. 各州對(duì)商業(yè)健保的規(guī)範(fàn)不同 Medicaid 一國(guó)五十制:各州對(duì)Medicaid的預(yù)算、納保資格、給付範(fàn)圍及醫(yī)療提供方式不同 商業(yè)健保之保費(fèi)只與團(tuán)體或個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，和所得無(wú)關(guān)美國(guó)健保制度的特性7精選課件Medicare的問(wèn)題財(cái)務(wù)問(wèn)題： 高齡化及老年人口增加費(fèi)用問(wèn)題：控制費(fèi)用上漲的能力有限改革前處方藥很有限的給付，造成慢性病患的嚴(yán)重財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)支付標(biāo)準(zhǔn)的公平性受質(zhì)疑(地區(qū)性差異)被保險(xiǎn)人投票率高，形成強(qiáng)有力的政治利益團(tuán)體8精選課件2.Medicare 藥品

3、給付新制Medicare Modernization Act9精選課件Medicare ModernizationAct (MMA)經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的辯論與爭(zhēng)議, 國(guó)會(huì)於2003年11月15日達(dá)成協(xié)議背後有多方面利益團(tuán)體角力總統(tǒng)於2003年12月8日簽署國(guó)會(huì)通過(guò)的 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (P.L. 108-173)而正式立法完成.10精選課件2003年MMA 新制所包含的給付項(xiàng)目 (1)處方藥處方藥之折扣卡Interim Drug Discount Card醫(yī)院支付制度之變革?？漆t(yī)院

4、之給付Specialty Hospitals商業(yè)健保契約Health Plans11精選課件醫(yī)師支付制度之變革Hatch-Waxman Reforms(學(xué)名藥之可近性)藥品進(jìn)口退休人員之給付鄉(xiāng)村醫(yī)療人員提供之服務(wù)其他關(guān)於Medicare Program 之變革2003年MMA 新制所包含的給付項(xiàng)目 (2)12精選課件處方藥之給付 (1)(Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)於2006年開(kāi)始.Medicare 將提供自願(yuàn)性的處方藥保險(xiǎn)給付給所有Medicare之被保險(xiǎn)人.平均每月的保費(fèi)約等於 $35.13精選課件頭$250 deduct

5、ible.超過(guò) $250至$2,250, 保險(xiǎn)給付處方藥的75%.當(dāng)處方藥總藥費(fèi)超過(guò) $ 2,250時(shí),保險(xiǎn)將停止給付處方藥,直到被保險(xiǎn)人自付之處方藥費(fèi)超過(guò) $ 3,600. 當(dāng)被保險(xiǎn)人自付之處方藥費(fèi)達(dá)到 $3,600時(shí), 被保險(xiǎn)人將付以下較大的部分:(1) a $2 co-payment for every generic drug and $5 for every brand name drug; 或(2) 每一處方藥的 5% 處方藥之給付 (2): 自付額(Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)14精選課件臨時(shí)的處方藥折扣卡Int

6、erim Drug Discount Card ( Medicare-Approved Drug Discount Cards) (Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)在2004年到2005年期間, Medicare 之被保險(xiǎn)人可獲得處方藥折扣卡,以購(gòu)買折價(jià)的處方藥折扣範(fàn)圍約低於目前市價(jià)的 15 - 25% .低收入戶於2004年及2005年可獲得每年$600的額外補(bǔ)助.15精選課件自付處方藥費(fèi)將逐年增加 (金額均為$) (Source: Modernization Act Worksheet, 2004, CWAG)年平均每月保費(fèi)D

7、educ-tibleMain Benefit LimitCatastro-phic LimitCover-age Gap2006200720082009201020112012201335374143474954582502753003253503804104452,2502,4702,7102,9203,1703,4003,6904,0005,1005,5966,1586,5967,1657,7158,3609,0682,8503,1263,4483,6763,9954,3154,6705,06616精選課件由加拿大再進(jìn)口處方藥在新制下, 只有在衛(wèi)生及福利部長(zhǎng)(Secretary of He

8、alth and Human Services)認(rèn)證加拿大進(jìn)口處方藥為安全且能夠相當(dāng)程度降低費(fèi)用(significantly reduce costs)時(shí),才可由加拿大再進(jìn)口處方藥. 17精選課件新制的優(yōu)點(diǎn) 非常低所得且僅有低價(jià)值財(cái)產(chǎn)之老年人可獲得在處方藥上相當(dāng)大的補(bǔ)助.處方藥費(fèi)用極高的Medicare被保險(xiǎn)人將可獲得重大傷病給付 (catastrophic coverage).保證每一位Medicare被保險(xiǎn)人將能購(gòu)得一項(xiàng)處方藥保險(xiǎn);被保險(xiǎn)人若留在一般Medicare program則將對(duì)處方藥保險(xiǎn)有選擇權(quán)18精選課件新制受批評(píng)的地方 (1)給付範(fàn)圍中有 $2,850 的空窗使被保險(xiǎn)人無(wú)法獲

9、得對(duì)處方藥費(fèi)的財(cái)務(wù)協(xié)助.對(duì)極低收入者要求財(cái)產(chǎn)證明.對(duì)高所得者以所得為條件逐漸降低給付限制一般稅收用於Medicare 之上限迫使 Medicare 和受補(bǔ)貼的商業(yè)健保競(jìng)爭(zhēng)19精選課件其處方藥給付範(fàn)圍對(duì)多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)不算優(yōu)越要等到2006年才開(kāi)始生效過(guò)渡期間(2004年到2005年)的處方藥折扣卡對(duì)多數(shù)人的幫助不大.禁止被保險(xiǎn)人購(gòu)買附加險(xiǎn)(Medigap)來(lái)給付空窗部分(doughnut-hole)新制受批評(píng)的地方 (2)20精選課件新制的政治經(jīng)濟(jì)學(xué) (1)並未將處方藥的貿(mào)易自由化(特別是和加拿大)以讓老年人有機(jī)會(huì)購(gòu)得較低價(jià)的處方藥創(chuàng)立 health savings accounts 使得高所得

10、者能夠減稅21精選課件完全屈服於藥廠的利益,使得其可以在售賣高價(jià)的處方藥下獲得巨額利潤(rùn),並使得政府將有較少的資源來(lái)協(xié)助Medicaid及其他補(bǔ)助低收入戶的處方藥措施將處方藥保費(fèi), 自付額, 給付上限, 及給付空窗(benefit gap)訂牢在跟隨藥費(fèi)而上漲,卻沒(méi)有任何控制藥費(fèi)上漲的措施.新制的政治經(jīng)濟(jì)學(xué) (2)22精選課件3.美國(guó)醫(yī)療制度之發(fā)展與問(wèn)題23精選課件美國(guó)醫(yī)療制度之問(wèn)題 (1)1.昂貴的醫(yī)療費(fèi)用2.快速成長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用且缺乏有效控制的機(jī)制3.越來(lái)越多無(wú)健保的民眾4.財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)分配缺乏公正(量能付費(fèi)ability to pay)24精選課件5.醫(yī)療品質(zhì)待改善 (Medical error

11、s)6.缺乏預(yù)防保健的公共政策及機(jī)制7.缺乏全國(guó)性的醫(yī)療制度政策8.醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的龐大政治影響力使得政策偏向有利於醫(yī)療產(chǎn)業(yè)美國(guó)醫(yī)療制度之問(wèn)題 (2)25精選課件1.昂貴的醫(yī)療費(fèi)用全世界最貴的醫(yī)療費(fèi)用 平均每人每年 $5,550 (2002年)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用連帶影響到1. 昂貴的商業(yè)健保保費(fèi)2. 醫(yī)療服務(wù)的可近性26精選課件總醫(yī)療花費(fèi)Health Care Expenditure(in US$ billions)1,553醫(yī)療花費(fèi)佔(zhàn)GDP百分比14.87%處方藥費(fèi)(in US$ billions)166.4處方藥費(fèi)佔(zhàn)總醫(yī)療費(fèi)用之百分比11%美國(guó)的醫(yī)療花費(fèi) (2002)SOURCE: Centers

12、for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary, National Health Statistics Group27精選課件Expenditures for U.S. Health Services, 200028精選課件Uwe Reinhardt, June 2004, AUPHA, San Diego29精選課件2.快速成長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用且缺乏有效控制的機(jī)制醫(yī)療費(fèi)用上漲率高於一般通貨膨脹及薪資上漲率上漲健保保費(fèi)的分?jǐn)偝蔀樽罱?0年勞資糾紛及罷工的最主要原因公民營(yíng)健保並行有利於轉(zhuǎn)移費(fèi)用(cost-shifting)而不利於系統(tǒng)化的

13、費(fèi)用管控每一體制的費(fèi)用控制往往淪為費(fèi)用轉(zhuǎn)移到他體制30精選課件Source: John Kitzhaber, March 9, 2004, OSU31精選課件32精選課件Growth Rate of Private Health Insurance Premiums,1989-200133精選課件34精選課件35精選課件U.S.Prescription Drug Expenditures as Percent of Total National Health Care Expenditures36精選課件3.越來(lái)越多無(wú)健保的民眾昂貴的醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)保費(fèi)的上漲，因而使得雇主逐漸減少對(duì)健保保費(fèi)的負(fù)擔(dān)

14、新的趨勢(shì): Defined Contribution 將造成更多人沒(méi)有健保州政府財(cái)源短絀而刪減Medicaid預(yù)算 造成更多人沒(méi)有健保37精選課件Health Insurance Coverage, 2001General PopulationSource: Current Population Survey, March 200238精選課件YearNumber of uninsured ( million)Percent of uninsured 200141.214.6 %200243.615.2 %U.S. Census Bureau, September 2003美國(guó)無(wú)健保的人口39

15、精選課件.?SOURCE: Mercer/Foster Higgins, 2001; cited by J. Patrick Garner, Blue Cross of California, November 8, 2001; 2002-2003newsmediaPREMIUM INCREASES FOR EMPLOYER-SPONSORED HEALTH PLANS, 1991-2003E40精選課件沒(méi)有健保的人對(duì)社會(huì)之影響對(duì)群體健康的負(fù)面影響費(fèi)用轉(zhuǎn)移 Cost-shifting而提高保費(fèi)降低醫(yī)療服務(wù)使用的效率 (以急診室為初級(jí)照護(hù))降低一般人醫(yī)療服務(wù)的可近性 (急診室的擁擠、長(zhǎng)時(shí)間等候，

16、甚至關(guān)閉)對(duì)經(jīng)濟(jì)及生產(chǎn)力的負(fù)面影響41精選課件4.財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)分配缺乏公正醫(yī)療花費(fèi)的負(fù)擔(dān)與所得成反比健保保費(fèi)負(fù)擔(dān)與所得成反比背離量能付費(fèi)ability to pay 原則貧窮或不健康的人財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)較重低度健保者(underinsured, 約4至6千萬(wàn)人)雖有健保，但仍生不起病42精選課件Financing of U.S. Health ServicesSource: Center for Medicare and Medicaid Services, 2000.43精選課件Share of a Four-Person Familys Income Compared to Premium Costs

17、 to Purchase Family Coverage in 2001SOURCE: Institute of Medicine 2004, Committee on the Consequences of Uninsured44精選課件Table 4.14Out-of-Pocket Spending by the Privately Insured Under 65 Population by Income, 1996-1998Source: Actuarial Research Corporation tabulations of Medical Expenditure Panel Su

18、rvey.Overall out-of-pocket spending is a slightly larger share of health spending for the under 65 population in 1998.Overall 19%Overall 22%Percent of Health Expenses Paid Out-of-Pocket45精選課件阻礙美國(guó)改革健保制度的因素個(gè)人主義價(jià)值觀資本主義自由市場(chǎng)價(jià)值觀商業(yè)健保及醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的政治影響力缺乏屬於工人階級(jí)的主要政黨對(duì)政府的不信任反聯(lián)邦政府主義大企業(yè)的自保 (self-insurance)46精選課件America

19、ns Perceptions of the Most Important Issues for the Government to AddressHarris Interactive Polls, 1982-2003.% naming health care as one of the two most important issues55%11%Aug-0347精選課件Most Important Health Care IssueCostUninsuredQualityDont know44%38%16%2%Source: Harvard School of Public Health/R

20、obert Wood Johnson Foundation/ICR poll, May-June 2003.48精選課件Public Attitudes Towards the Health Care SystemHarris Interactive pols, 1982-2003.% saying so much wrong it needs to be rebuilt49精選課件John Kerrys Health Care Reform Plan1.Cut Your Premiums控制並降低商業(yè)健保保費(fèi)2.Cover All Americans With Quality Care 讓9

21、5%的美國(guó)人有健保及高品質(zhì)醫(yī)療保健3. Provide Affordable Prescriptions降低處方藥費(fèi)4. Cut Waste and Inefficiency減少浪費(fèi)並提升效率Source: /issues/health_care50精選課件比較Bush和Kerry之醫(yī)療政策1: 健保政策BUSHKERRY對(duì)中小企業(yè)提供健保之政策支持Associated Health Plans (AHP, S.545)中小企業(yè)之中低收入員工之保費(fèi)可獲 tax credit (最高50%)對(duì)個(gè)人購(gòu)買健保之政策支持Health Savings Account允許個(gè)人購(gòu)買 Congressiona

22、l Health Plan以及提供 tax credit51精選課件比較Bush和Kerry之醫(yī)療政策2: 處方藥政策BUSHKERRYMedicare 處方藥議價(jià)反對(duì)聯(lián)邦政府利用其購(gòu)買力來(lái)對(duì)藥廠藥商議價(jià)(未來(lái)8年將增藥費(fèi)$139B)允許聯(lián)邦政府和藥廠藥商議價(jià),並加快學(xué)名藥的上市時(shí)間Drug Reimportation處方藥再進(jìn)口反對(duì)處方藥由加拿大再進(jìn)口允許FDA核準(zhǔn)的處方藥再進(jìn)口52精選課件4.我們能由美國(guó)醫(yī)療制度學(xué)到什麼或:我們能由美國(guó)醫(yī)療制度學(xué)到不要什麼53精選課件1. 公民營(yíng)並行的健保制度對(duì)費(fèi)用管控的能力受很大限制很容易將費(fèi)用轉(zhuǎn)移到第三者不容易看出誰(shuí)應(yīng)對(duì)費(fèi)用成長(zhǎng)負(fù)責(zé)(Accountab

23、ility problem)間接的醫(yī)療財(cái)源籌措較容易成長(zhǎng)最昂貴的行政費(fèi)用:1999年約 US$300 Billions (24%的總醫(yī)療支出)Woolhandler & Himmelstein, NEJM 2003:768-775, Aug. 2154精選課件2. 公民營(yíng)並行的健保制度不利於健康及財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的公平性由消費(fèi)者驅(qū)使的醫(yī)療制度(Consumer-Driven Health Care): 實(shí)際上是把財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到受雇者低收入者其醫(yī)療相關(guān)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高於高收入者低收入且無(wú)健保者其醫(yī)療服務(wù)受極大的限制 (多限於醫(yī)院急診室)55精選課件56精選課件SOURCE: Reinhardt 2004

24、June,AUPHA, San Diego57精選課件58精選課件3.社會(huì)普遍的價(jià)值觀會(huì)影響健保制度個(gè)人主義放任的自由市場(chǎng)資本主義異質(zhì)性高的移民社會(huì)機(jī)會(huì)均等的迷思及 Meritocracy美國(guó)夢(mèng)的迷思59精選課件4.政治及選舉制度會(huì)影響健保制度選舉捐獻(xiàn)及政治遊說(shuō)對(duì)醫(yī)療制度之影響對(duì)聯(lián)邦政府的不信任多數(shù)媒體為少數(shù)財(cái)團(tuán)所控制選民因宗教議題而分裂60精選課件5.健保影響民眾健康健保本身對(duì)兒童及成人的健康促進(jìn)及醫(yī)療結(jié)果有獨(dú)立的貢獻(xiàn)。 Health insurance contributes independently to improved health status and outcomes for

25、children and adults. (Institute of Medicine 2004, Committee on the Consequences of Uninsured)61精選課件6.供給面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用之影響醫(yī)療費(fèi)用的區(qū)域性差異:1.反應(yīng)提供醫(yī)療服務(wù)成本之差異2.反應(yīng)醫(yī)療供給者執(zhí)業(yè)型態(tài)與醫(yī)療提供之差異3.反應(yīng)區(qū)域性的競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)之差異專科醫(yī)師密度越高: 醫(yī)療費(fèi)用越高,且使用低價(jià)高品質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的比率越低(Baicker & Chandra, Health Affairs 2004 April)醫(yī)療品質(zhì)與費(fèi)用無(wú)關(guān)Medicare費(fèi)用越高,品質(zhì)越低 (Baicker & Chandra,

26、 Health Affairs 2004 April)62精選課件Uwe Reinhardt, June 2004, AUPHA, San Diego63精選課件SOURCE: Baicker & Chandra, Health Affairs 2004 April64精選課件美國(guó)的月亮比較圓：美國(guó)有最好的醫(yī)療科技不大圓：美國(guó)有最不好的健保制度65精選課件評(píng)估醫(yī)療制度的好壞對(duì)誰(shuí)好？在自由市場(chǎng)制度下： 高所得的人 健康的人66精選課件5.結(jié)語(yǔ)67精選課件分析醫(yī)療制度時(shí)應(yīng)問(wèn)什麼？從事自然科學(xué)研究的基本問(wèn)題1. 為什麼 WHY?2. 如何 HOW?從事社會(huì)科學(xué)研究的基本問(wèn)題1. 為什麼 WHY?2.

27、 如何 HOW?3. 誰(shuí) WHO?68精選課件誰(shuí)多少的問(wèn)題WHO and HOW MUCH1. 誰(shuí)獲益 Who wins? 獲益多少?2. 誰(shuí)受損 Who lost? 受損多少?3. 誰(shuí)出錢 Who pays? 出多少?4. 誰(shuí)拿錢 Who gets paid? 拿多少?69精選課件陳署長(zhǎng)在臺(tái)灣公共衛(wèi)生政策與醫(yī)療健保體系現(xiàn)況與展望簡(jiǎn)報(bào)中對(duì)健保制度的剖析 (2003年11月12日)我國(guó)全民健保制度未來(lái)之展望70精選課件醫(yī)療體系民眾無(wú)法獲得整體性、持續(xù)性及方便性的醫(yī)療健康服務(wù)以治療為主，忽略預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療單位缺乏合作，轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)基層醫(yī)療萎縮，醫(yī)療體系過(guò)度?？苹丝诶匣靶屡d疾病衝擊醫(yī)療體系，衍生各種醫(yī)療照顧需求與問(wèn)題71精選課件 健保體系平均就診次數(shù)偏高醫(yī)院發(fā)展偏重門診醫(yī)療服務(wù)家庭