動靜脈置管護理

1、 動靜脈置管護理靜脈置管護理動脈置管護理導管的分類 根據(jù)導管插入血管的類型分為：外周靜脈、中心靜脈、動脈； 根據(jù)插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈或股動脈、頸內(nèi)靜脈、橈或肱動脈、外周血管和外周置入中心靜脈導管（PICC）等；根據(jù)皮膚到血管的路徑：隧道型和非隧道型。80年代后開始的靜脈輸液港。動脈置管橈動脈股動脈肱動脈足背動脈等中心靜脈置管頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈等置管部位的選擇外周靜脈置管上肢靜脈下肢靜脈頸外靜脈PICC等靜脈置管護理靜脈置管護理 敷料、輸液接頭的應用與選擇 穿刺部位的護理 沖管、封管 導管的拔除5134今天要講的內(nèi)容置管部位的選擇并發(fā)癥的防治置管部位的選擇置管部位的選擇應包括

2、以下方面的評估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況預期穿刺部位皮膚的條件靜脈穿刺和置管史輸液治療的類型、持續(xù)時間患者的意愿置管部位的選擇外周靜脈置管通常應從上肢遠端的血管開始通常應從非慣用手臂開始穿刺部位應該避開肢體關節(jié)、觸診疼痛區(qū)域成年人下肢靜脈不應作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位選擇穿刺部位應避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢持續(xù)刺激性藥物、TPN、59的藥物使用時不宜選擇外周靜脈輸注推薦意見置管部位的選擇外周靜脈置管成人應盡量選用上肢的背側和橈側進行置管對于兒童患者，類似考慮的血管位于手部、前臂、肘前

3、、腋以下的上臂，以及幼兒和學步期小兒的頭皮、足部和手指的血管 選擇穿刺工具應在滿足治療的前提下選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導管不得在置管一側肢體上端用血壓袖帶和止血帶每天對置管部位進行評估推薦意見置管部位的選擇中心靜脈置管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈PICC置入的穿刺部位選擇: 貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈置管前盡量使用最大無菌屏障中心靜脈導管尖端應在上腔靜脈的下1/3端到上腔靜脈與右心房的連接處，置管后應常規(guī)攝片推薦意見置管部位的選擇中心靜脈置管 一根導管只能嘗試一次置管血管活性藥物、TPN、含鉀劑、鈣劑、刺激性強的藥物選擇中心靜脈置管中心靜脈置管通?？捎糜诜?/p>

4、復輸血或血液制品、可用于血標本采集；用于血流動力學的監(jiān)測PICC宜用于長期靜脈輸液治療（推薦5天至1年）每天對置管部位進行評估推薦意見置管部位的選擇置管部位的選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈上腔靜脈 頭臂靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈 敷料、輸液接頭的應用與選擇 敷料的更換敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換 紗布敷料常規(guī)每48小時更換一次如紗布敷料與半透明敷料一起使用，應被視同于紗布敷料 透明的半透膜敷料至少每7天更換一次選擇適當?shù)南緞?，推薦使用氯已定，也可使用1-2%的聚維酮碘和75%乙醇推薦意見敷料、輸液接頭的應用與選擇 敷料的更換護士每日評估，應透過完整的敷料仔細觀察或者接觸導管與皮

5、膚連接處有無觸痛每次換藥應在輔料商標注置管日期、時間和敷料更換時間更換血管內(nèi)導管的敷料時應戴清潔或無菌手套推薦意見貼膜內(nèi)因汗液潮濕卷邊敷料、輸液接頭的應用與選擇 敷料、輸液接頭的應用與選擇 貼膜內(nèi)潮濕導致穿刺點局部感染敷料、輸液接頭的應用與選擇 輸液裝置的應用與更換確保各接口吻合，減少滲液及破損用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少污染的風險及保證無菌的接頭與導管相連接 對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，應用適宜的消毒劑用力擦拭橫截面及周圍至少2次這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除推薦意見敷料、輸液接頭的應用與選擇 輸液裝置的應用與更換輸入需避光的藥物時，應使用避

6、光裝置，包括遮光袋、注射器、延長管輸注全血、成分血應用專用輸血裝置所有的輸液裝置都應是螺口連接，以確保安全連接應盡可能減少使用輸液附加裝置（如三通、延長管等），易增加污染、錯誤連接和脫開風險連接三通前應保持連接口清潔，三通接口在不使用時須用無菌帽封住，以保證輸液系統(tǒng)的密閉性推薦意見敷料、輸液接頭的應用與選擇 輸液裝置的應用與更換2011版（INS)輸液治療護理實踐標準建議間歇性輸液裝置應24小時更換一次，連續(xù)性輸液裝置用于輸注除脂肪乳、血液和血制品以外的藥物，更換頻率不應短于96小時/次注射丙泊酚溶液應用專用的輸液裝置，并每12小時更換一次在更換輸液裝置的同時，應更換附加裝置，如延長管、三通等

7、推薦意見敷料、輸液接頭的應用與選擇 輸液裝置的應用與更換肝素帽每次使用前應用75%乙醇或碘伏消毒 肝素帽的更換建議與外周靜脈留置針同步，否則每7天更換一次，有污染及時更換如果肝素帽內(nèi)有血液殘留，或完整性受損，或取下后，均應更換新的肝素帽，推薦意見接口處血跡敷料、輸液接頭的應用與選擇 推薦意見嚴格無菌技術操作穿刺前消毒皮膚時，皮膚上的消毒劑應該自然風干，必須等到消毒劑充分發(fā)揮作用后再行操作穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的敷料敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者污染時應該隨時更換穿刺部位的護理 推薦意見留置導管前、更換敷料時，使用適宜的皮膚消毒劑每日對穿刺部位進行監(jiān)測，當周圍靜脈導管不能正常使用或者出

8、現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應當立即拔除正確的手部消毒、嚴格的無菌技術降低導管相關性血流感染的發(fā)生率穿刺部位的護理 穿刺點周圍滲液穿刺部位的護理推薦意見給予不相容的藥物和液體前后，使用生理鹽水或者肝素鹽水進行正壓沖管、封管，保持暢通的靜脈輸液通路護士應具備有關藥物和（或）溶液不相容性的知識應使用一次性沖管裝置肝素的濃度應為不引起系統(tǒng)抗凝，且保持導管通暢的最低濃度給藥和液體前，應回抽血以確認導管是否通暢沖管、封管推薦意見何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗導管；每一次輸液后，應該沖洗導管，以便將輸入的藥物從導管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何

9、時封管：在輸液結束沖管之后，應該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險。沖管、封管推薦意見沖封管應使用一次性裝置沖洗導管的液體量取決于導管的類型和大小、患者的年齡、輸液治療的類型建議最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液沖管、封管推薦意見注射器選擇標準注射器的大小應該遵照廠家要求；沖洗注射器應選擇對導管產(chǎn)生較小壓強的型號； 標準的3ml注射器產(chǎn)生的壓強=55pa（標準壓強）； 標準的10ml注射器產(chǎn)生的壓強=19.75pa（標準壓強）；建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。沖管、封管推薦意見護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導管功能的

10、一個組成部分，護士應該抽回血.在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導管。對于術后患者使用肝素鹽水封管液應謹慎，建議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導致的血小板減少癥的發(fā)生。沖管、封管推薦意見PICC沖洗頻率的推薦每次通過PICC導管輸液、輸血或TPN治療后；每次通過PICC導管采血后；每24小時至少沖洗管腔一次。沖管、封管脈沖式?jīng)_管和正壓封管 是減少堵管發(fā)生的護理要點不間斷的沖洗方法 推一下，停一下的脈沖式?jīng)_洗方法沖管、封管沖管、封管沖封管的金標準評估Assess:判斷導管功能是否健全；沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導管功能

11、健全；封管Lock:正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。導管的拔除外周導管成人72-96小時更換；當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導管相關的不適或者疼痛時，應該拔除該導管；如果懷疑存在導管相關性血流感染，應在拔除導管之后考慮對導管進行培養(yǎng)；外周導管導管的拔除外周導管如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導管拔除之前，應明確治療措施，同時護士應該從導管中抽出殘留的藥物；護士不應該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導管。外周導管導管的拔除外周導管對于中長導管的保留時間尚無充足的偱證數(shù)據(jù)表明，建議不超過4周，但是需要評估個體情況作出相應判斷，如治療持續(xù)的時間和類型、外周血管狀況、導

12、管所處靜脈的條件、皮膚的完整性以及患者的狀況；當任何一個患者主訴有與導管相關的不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預，如果干預措施不成功，應該拔除導管。中等長度導管導管的拔除外周導管每日評估，當不再需要立即拔除，這是已知降低中心靜脈導管感染危險的重要措施。如果懷疑存在與導管相關的并發(fā)癥，應對患者進行再評估，在護理團隊協(xié)作處理不成功時，應拔除中心靜脈導管；當任何一個患者主訴有與導管相關的不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估，并實施恰當?shù)淖o理干預，如果干預措施不成功，應該拔除導管。當無中心靜脈治療的適應癥時，應該考慮更換成外周靜脈短導管中心靜脈導管導管的拔除外周導管PI

13、CC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結束時應立即拔出；拔管前嚴格消毒，拔出的導管不得再次送入血管；輕輕地、緩慢地順勢將導管拔出，拔管時不要用力；拔管時注意預防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點直至止血；拔管后用無菌敷料覆蓋，每24小時評估穿刺點直到該部位上皮形成中心靜脈導管并發(fā)癥的防治靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導管栓塞導管相關的靜脈血栓中心血管通路裝置位置不正確等非計劃性拔管等并發(fā)癥的防治護士應該參與機構中預防輸液相關感染的項目和CLABSI的監(jiān)管。目標是零的感染率。應該分析與輸液相關的感染監(jiān)督數(shù)據(jù)，作為質(zhì)量改進方案措施的一個組成部分。護士應該減少對整個輸液系統(tǒng)所有組成部件的操作（比如：

14、給藥裝置的連接處，導管接口處）預防感染醫(yī)務人員的教育和培訓缺乏置管和護理經(jīng)驗、護理人員不足、人員流動CRBSI的發(fā)生率和病死率教育醫(yī)務人員使用血管內(nèi)導管的適應癥、正確置管和維護操作、預防感染的措施提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護隊伍定期對醫(yī)務人員知識掌握的情況進評估動脈置管護理適應癥危重患者，如嚴重休克、心功能不全、嚴重高血壓、心肌梗死等血流動力學不穩(wěn)定需行動脈內(nèi)壓力監(jiān)測、PICCO監(jiān)測需反復動脈采血者需行主動脈內(nèi)球囊反搏術者行ECMO治療等禁忌證經(jīng)橈動脈穿刺，A11ens試驗陽性者 局部皮膚感染者應改用其他部位動脈置管護理 動脈導管(監(jiān)測動脈壓、動脈血氣分析)1根動脈熱稀釋導管股動脈導管腋動脈導

15、管 中心靜脈導管動脈置管護理PICCO監(jiān)測原理：是經(jīng)肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合，采用成熟的溫度稀釋法測量單次心輸出量(CO)動脈置管護理ECMO的應用原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 動脈置管護理橈動脈：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺點位于手掌橫紋上12cm的動脈搏動處。 肱動脈：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺點位于肘橫紋上方的動脈搏動處。股動脈：病人仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點位于腹股溝韌帶中點下方12cm的動脈搏動處。足背動脈：足背動脈一般在第一、二跖骨之間通過,少

16、數(shù)偏向內(nèi)側或外側,一般可將食指、中指、無名指并攏,用指腹延其走行輕輕觸摸。動脈置管的穿刺徑路 動脈導管護理對成人，不要常規(guī)更換導管來預防導管相關性感染當敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料使用一次性壓力傳感器。每96小時更換一次性使用的傳感器。更換傳感器時同時更換系統(tǒng)的其他元件（包括管道、連續(xù)的沖洗設備、沖洗液等）。壓力監(jiān)測設備管外沖洗裝置應連接緊密嚴格無菌操作用于沖洗導管的輸液裝置應每日更換導管管腔應保持通暢 動脈導管護理壓力監(jiān)測設備壓力監(jiān)測設備導管沖洗指征： 監(jiān)測壓力波形變?yōu)槠教梗瑝毫?shù)值與先前數(shù)值有明顯差異； 每次測量全套血液動力學指標前后。 三通、三通板應每日更換，如有污染應立即更換。一般導管留置時間為3-5日，