前列腺癌流行病學(xué)、診斷治療和手術(shù)治療

1、前列腺癌流行病學(xué)、診斷治療和手術(shù)治療前列腺及其周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖圖前列腺癌定義 病因病理 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)防與調(diào)護(hù)前列腺癌的定義 前列腺癌是男性生殖系腫瘤中的重要疾病，在美國前列腺癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。我國前列腺癌患者的發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于西方國家，但近年來呈顯著增長趨勢是老年男性常見的惡性腫瘤美國和歐洲男性惡性腫瘤的第二位我國抽樣調(diào)查顯示發(fā)病率明顯上升前列腺癌的流行病學(xué)美國2010年前列腺癌新發(fā)病例為217730例，占所有腫瘤的28%；有32050人死于前列腺癌，占所有因腫瘤死亡者的11%我國前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家

2、，但由于生活方式西化、人口老齡化及前列腺特異抗原篩查的普及，近10年來發(fā)病率呈直線上升的態(tài)勢。20世紀(jì)末，前列腺癌的發(fā)病率及死亡率顯著上升，已成為影響中國男性健康的重要疾病之一世界發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)發(fā)達(dá)國家發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心中國腫瘤登記年報2009：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，前列腺癌定義 病因病理 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)防與調(diào)護(hù)從較為公認(rèn)的致病因素管窺時代病特征性激素：雄激素與雌激素平衡紊亂，特別是雄激素變化感染：前列腺淋病、病毒及衣原體感染飲食：高脂肪飲食，過量飲用咖啡和酒職業(yè)因素：過多接觸鎘年齡：隨年

3、齡增加，發(fā)病率增加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究：性生活強(qiáng)度以及激素水平可能和前列腺癌發(fā)病呈正相關(guān)，性行為及婚姻狀況對前列腺癌的發(fā)病起重要作用性行為：常常是體內(nèi)性激素代謝狀況的直接或間接反映。有調(diào)查研究顯示性行為的諸多因素均與前列腺癌有強(qiáng)大關(guān)聯(lián)性。首次遺精年齡越小，青春期性欲過度旺盛，性生活年齡越小，失去性生活年齡越大，性生活不規(guī)律及手淫過于頻繁，則前列腺癌的發(fā)病危險性越高婚姻狀態(tài)：再婚者危險性最高，呈劑量反應(yīng)關(guān)系?；橐鰻顩r變化使前列腺癌的發(fā)病危險性增加，可能與體內(nèi)性激素水平不穩(wěn)定、性生活不規(guī)律、心理應(yīng)激及情緒狀態(tài)變化而導(dǎo)致體內(nèi)的雄性激素(如睪酮)水平較高有關(guān)國內(nèi)流行病學(xué)研究：體內(nèi)雄激素水平高者，較低者患前列腺

4、癌的危險性增加，喪偶及婚姻變化亦可致孤獨(dú)與精神創(chuàng)傷，兩種心理狀態(tài)均可能是前列腺癌發(fā)病的危險因素青春期切除睪丸不發(fā)生前列腺癌中醫(yī)認(rèn)識病變臟腑：脾、腎與膀胱主要病因：縱欲過度、感染疫毒、 年老體衰、過食肥甘燥烈之品主要病機(jī)：腎精虛衰、天癸枯竭，損及元陽，導(dǎo)致腎陰陽兩虛，加之濕熱下注，瘀血內(nèi)停，形成腫瘤時代病 ？時 代 病 特 征生活節(jié)奏飛快飽暖思淫欲社會老齡化陽常有余陰常不足前列腺癌病理類型病理類型腺癌是最常見的病理類型 其他類型如尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、癌肉瘤等少見病理分級使用Gleason評分系統(tǒng)，前列腺癌組織分為主要和次要分級區(qū)，每區(qū)Gleason分為1-5分，兩者相加形成分級常

5、數(shù)。2-4分高分化癌，5-6中分化癌，7-10低分化癌前列腺癌定義 病因病理 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)防與調(diào)護(hù)前列腺癌臨床表現(xiàn)壓迫癥狀轉(zhuǎn)移癥狀早期無明顯癥狀，后期出現(xiàn)相應(yīng)癥狀（壓迫和腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀） 壓迫尿道可引起進(jìn)行性排尿困難，梗阻加重可引起雙腎積水尿毒癥 壓迫直腸引起大便困難或腸梗阻 壓迫輸精管引起射精缺乏 壓迫神經(jīng)引起會陰疼痛并向坐骨神經(jīng)放射 前列腺癌常發(fā)生在周圍帶，血尿癥狀出現(xiàn)晚不常見 盆腔LN轉(zhuǎn)移可引起雙下肢水腫 易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生在骨盆或四肢 肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)咳嗽、胸悶前列腺癌定義 病因病理 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)防與調(diào)護(hù)前列腺癌

6、診斷方法 直腸指檢（DRE） 前列腺特異性抗原檢查（PSA） 經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS） 前列腺穿刺活檢（Prostate Biopsy） 前列腺癌的其他影像學(xué)檢查（CT、 MRI、 X-ray、Bone Scan）前列腺癌診斷指南PSA和DRE（臨床）篩查 年齡50歲（有PC家族史45歲）有排尿癥狀者* PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值PSA檢查 DRE或影像學(xué)異常、有骨痛、骨折等臨床征象 時機(jī): 前列腺按摩后一周 直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時后 射精24小時后 前列腺穿刺一個月后進(jìn)行 PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿滁留等疾病* AUA, ASCO, 臺灣指南： 年齡

7、50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建議復(fù)查如 tPSA 410 ng/ml，參考以下指標(biāo) fPSA/tPSA PSAD（PSA Density） PSAV（PSA Velocity）*中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7 fPSA: fPSA/tPSA為正常值* fPSA/tPSA，發(fā)生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA，發(fā)生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (

8、前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (兩年內(nèi)至少檢測三次PSA)*中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7 前列腺癌診斷指南符合中國人?適合所有病人?tPSA 與 PSAV 關(guān)系對PC診斷前有完整的系列PSA檢查1222例進(jìn)行了分析PSA (ng/ml) 10PSAV2ng/ml/年 0.8% 13.9% 29.9% 52.3% 63.3% 結(jié)論P(yáng)SAV根據(jù)總PSA的不同而不同第一次tPSA值越高，PSAV越高THE ASSOCIA

9、TION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY前列腺癌診斷指南經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS） 年齡50歲(有PC家族史45歲) 有排尿癥狀其他影像學(xué)檢查（MRI，CT） MRI和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期 為避免影響分期，應(yīng)在穿刺前行MRI檢查* MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值 MRI波譜學(xué)（MR Spectroscopy, MRS） 前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝 膽堿+肌酐 / 枸椽酸鹽0.86 癌的可能性大*中華泌尿外科雜志2004，2:106-7 實用放射學(xué)雜志,2000,16:579-82 MRI波譜學(xué)（MRS）前列腺癌的核素檢

10、查和X線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期： BS: 一旦前列腺癌診斷，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查 特別是在PSA20，GS評分7 X-ray等 可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應(yīng)檢查前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺穿刺指征: 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值 B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值異常注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪前列腺穿刺穿刺時機(jī) 前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后前列腺穿刺方法 直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 前列

11、腺系統(tǒng)穿刺 陽性率: 10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢 *J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的指征 非典型性增生或高級別PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值異常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象學(xué)異常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象學(xué)均正常 每3月復(fù)查PSA，PSA連續(xù)2次10ng/ml PSAV年應(yīng)

12、再穿刺 ?重復(fù)穿刺的時機(jī)： 間隔13月前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的次數(shù)： 有重復(fù)穿刺指征的建議2次以上穿刺 2次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿癥狀 可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查 如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當(dāng)治療前列腺癌定義 病因病理 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)防與調(diào)護(hù)診斷要點(diǎn)直腸指診是診斷和篩選前列腺癌的主要方法，80可診斷前列腺特異性抗原，并非前列腺癌特有，在炎癥和增生也可升高，正常值4ng/ml經(jīng)直腸超聲檢查，在其引導(dǎo)進(jìn)行穿刺活檢是主要診斷方法。是檢出早期前列腺癌的首選血清PSATRUSCT、MRI、PET/CT 早期前列腺癌應(yīng)選擇MRI病理診斷 前列腺系統(tǒng)穿刺活檢是

13、診斷癌的最可靠檢查全身骨顯像 骨骼是最好發(fā)生轉(zhuǎn)移部位，以成骨型多見前列腺癌的診斷前列腺癌的中醫(yī)診斷望診：望神色形態(tài)（消瘦、貧血貌等）、望舌（舌紅或紫暗，或舌淡紅有瘀斑）聞診：晚期患者伴有肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)咳嗽、氣喘等肺部癥狀問診：尿頻、尿急、尿失禁、尿流緩慢、排尿困難等切診：切脈（滑數(shù)、細(xì)澀或沉細(xì)等）、直腸指診（早期診斷和分期）TNM分期（AJCC 2002） Jewett分期前列腺癌的臨床分期Whitmore-JewettTNM 1997TURP組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌體積5TURP組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌體積5穿刺活檢證實腫瘤（PSA） A1A2T1aT1bT1c無法觸及的前列腺癌（A/T1）無臨床局限的

14、前列腺癌（B/T2）T2aT2bB1B2B3腫瘤侵犯前列腺1葉腫瘤侵犯前列腺2葉Whitmore-JewettTNM 1997腫瘤侵犯到前列腺包膜外（單側(cè)或雙側(cè)） 腫瘤侵犯精囊腫瘤侵犯除精囊外其他相鄰組織結(jié)構(gòu)（膀胱、直腸、盆底）C1C2T3aT3aT3bT4局部進(jìn)展的前列腺癌（C/T3、T4）Whitmore-JewettTNM 1997Nx = 無法估測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0 = 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1-N3 = 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 = 一個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)直徑5cmMx = 不能估測是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 = 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 = 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a = 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 b = 骨骼轉(zhuǎn)移 c

15、 = 其他部位轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的前列腺癌（D/N+、M+）D1D2D3: 激素非依賴PCaWhitmore-JewettM+N+A期：臨床不能檢出，前列腺手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)B期：腫瘤局限于前列腺內(nèi)C期：腫瘤穿破包膜，侵及前列腺周圍結(jié)構(gòu)，精囊受侵D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病變多采用Jewett分期法，TNM 繁瑣未廣泛采用前列腺癌的臨床分期前列腺癌的分型1、激素依賴型（90%）2、非激素依賴性型（10%）激素依賴型發(fā)生和發(fā)展與雄激素密切相關(guān)激素依賴型CaP后期可轉(zhuǎn)化為非激素依賴性前列腺癌的鑒別診斷前列腺結(jié)節(jié)性增生：前列腺呈彌漫性增大，表面光滑，有結(jié)節(jié)感，PSA正常，結(jié)合B超檢查可相鑒別前列腺結(jié)核：病人年齡較輕，有生殖系

16、統(tǒng)其他器官的結(jié)核性病變及泌尿系統(tǒng)結(jié)核癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等。前列腺結(jié)核性結(jié)節(jié)為局部浸潤，質(zhì)地較硬。結(jié)合血、尿液檢查、B超及活檢可相鑒別前列腺癌的鑒別診斷非特異性肉芽腫性前列腺炎：硬結(jié)發(fā)展較快，通過抗炎治療后，硬結(jié)可變小，可結(jié)合穿刺活檢前列腺結(jié)石：前列腺質(zhì)硬，指診可觸及結(jié)石，結(jié)合B超及X線檢查前列腺肉瘤：青年人發(fā)病率較高，兒童占1/3，病情發(fā)展迅速，病程短。直腸指診前列腺腫大，但質(zhì)地柔韌、軟如囊性，多伴有肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床癥狀前列腺癌定義 病因病理 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)防與調(diào)護(hù)局限性T1-T2 N0M0前列腺包膜內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T3-T4 N0M0T1-T4

17、 N1M0 前列腺癌的治療原則根治性治療（以治愈為目的）姑息治療（控制轉(zhuǎn)移,緩解排尿困難和癥狀）晚 期早期 轉(zhuǎn)移性（晚期）局部晚期 低危 中危 高危PSA（ng/mg） 4 - 10 10 - 20 20GS 6 7 8 Stage T2a T2b T2c手術(shù)治療 前列腺癌的治療手術(shù)治療：包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)等對晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經(jīng)尿道電切除術(shù)，目的僅在于緩解梗阻癥狀，改善患者生存質(zhì)量，無治愈意義內(nèi)分泌治療 前列腺癌的內(nèi)分泌治療（一）去勢治療 1、手術(shù)去勢睪丸切除術(shù) 多數(shù)患者病情可緩解1-2年。治療失敗往往因非雄激素依賴腫瘤細(xì)胞增殖，故遠(yuǎn)期療效取決于腫瘤對雄激素

18、依賴性 2、雌激素治療 心血管事件發(fā)生率高（3-5心梗） 雌激素3mg，QD，對睪丸切除術(shù)后患者生存影響不大，但對骨轉(zhuǎn)移患者姑息治療作用比較肯定，單獨(dú)使用本品可使睪丸酮降至去勢水平前列腺癌的內(nèi)分泌治療3、促性腺激素類似物促進(jìn)劑前列腺癌的內(nèi)分泌治療（二）抗雄激素治療1、氟硝基丁酰胺（氟他胺、flutamide）2、比卡魯胺 （康士得，bicalutamide） (比卡魯胺)作用機(jī)制LHRH下丘腦腦垂體LHACTH腎上腺睪丸血液循環(huán)中的睪酮雄性激素其他靶組織DHT康士得(比卡魯胺)前列腺細(xì)胞雄激素受體負(fù)反饋調(diào)控細(xì)胞核DHTXLHRH: 促黃體生成素釋放激素LH:促黃體生成激素ATCH:促腎上腺皮質(zhì)

19、激素DHT: 雙氫睪酮 前列腺癌的內(nèi)分泌治療（三）腎上腺酶合成抑制劑（氨魯米特AG） 前列腺癌的內(nèi)分泌治療（四）全雄阻斷治療治療前骨掃描 治療后骨掃描近距離放射治療前列腺癌永久粒子種植治療（放射性粒子的組織間種植），通過三維治療計劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。常用125碘，半衰期為60天前列腺近距離照射治療是繼前列腺癌根治及外放療外的又一種有望根治局限性前列腺癌的方法在美國粒子植入已成為早期前列腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療手段療效確切：Hanks等通過大量的臨床研究得出結(jié)論：根治性放療可取得與根治性手術(shù)相類似的治療效果操作相對簡單、定位準(zhǔn)

20、確：隨著經(jīng)直腸超聲技術(shù)、經(jīng)會陰模板指導(dǎo)系統(tǒng)、改進(jìn)的圖像分析技術(shù)和新的放射性核素等的出現(xiàn)，保證了放射性粒子治療劑量相對均勻分布副反應(yīng)少：局部照射劑量高，直腸和膀膚的放射劑量較少。對正常組織損傷較小，治療后泌尿系統(tǒng)癥狀和導(dǎo)致的前列腺炎恢復(fù)也較快可用于高齡患者：對不能耐受前列腺根治手術(shù)的高齡患者尤為適用聯(lián)合其他療法：部分學(xué)者認(rèn)為先行外放療再行近距離照射治療，可使前列腺癌的治愈率達(dá)到74%，并且在減少放療并發(fā)癥方面具有重要意義及時補(bǔ)種：四周復(fù)查單純近距離治照射療治療（臨床分期為T1-T2a 期、Gleason評分為2-6、PSA10ng/ml）近距離照射治療聯(lián)合外放療治療（臨床分期為T2b-T2c、G

21、leason 評分8-10 或SA20ng/ml）近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療（前列腺體積60ml、局限高危前列腺）近距離照射治療的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積 描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃 包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等 前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列 腺及其周邊38mm范圍，因此前 列腺靶區(qū)大約是實際前列腺 體積的倍 化學(xué)治療 前列腺癌內(nèi)分泌治療失敗后可采用化療,化療療效不佳！前列腺癌單藥化療療效藥物例數(shù)PSA反應(yīng)率有效率TTP月生存期月Docetaxel12838-46284.6-5.19.4-27Paclitaxel1264-3617NR9-13.5Daunorubi

22、cin135 NR223.5-4.68-10.8Epirublcin26024-3231NR9cyclophosphamide534NRNR8-12.7Vinorelbine1404-3272.9-310.2-11.5Estramustine561215NRNR前列腺聯(lián)合化療的療效化療方案例數(shù)PSA反應(yīng)率有效率TTP月生存期月Docetaxel+Em10059-82427-10.12-20.Taxtel+EM11953-62494.6-5.613-17.5EM+Vp-1621114-5848NR11-14.Taxel+EM+vp-167441-6536NR12.8-16.9Taxel+EM+C

23、BP8667-100515.25-1119.9-21.9VLB+EM9525203.711.9NVB+EM7224-7163.5-5.810.5-15.1常用的聯(lián)合化療方案1、EEM方案：Vp16 50Mg/（m2.d） po d1-21 EM 15Mg/（）po d1-21 4周為一周期，可連續(xù)進(jìn)行直到疾病進(jìn)展2、PEM 方案：EM 600mg/（m2.d）po d1-21 Paclitaxel 120mg/m2 CIV 96小時d2-5 每3周重復(fù)，3周期為1療程常用的聯(lián)合化療方案3、VEM方案：VLB 4mg/m2，靜滴，每周一次6周 ，每日分三次口服6周 每8周重復(fù)，2周期為1療程4、

24、MP方案：MIT 12mg/m2，靜滴，d1 PDN 5mg bid po，d1-21，每3周重復(fù)常用的聯(lián)合化療方案5、DE方案：Docetaxel 60mg/m2 靜滴，d2 EM 280mg/m2 po d1-5 每三周重復(fù)6、DP方案：Docetaxel 75mg/m2 靜滴，d1 PDN 5mg bid po，d1-21每三周重復(fù)評 價1、MP方案：MIT 12mg/m2，靜滴，d1 PDN 5mg bid po，d1-21，每3周重復(fù) 緩解骨痛及降低血PSA方面效果好，MST10-12月，是激素非依賴性前列腺癌姑息治療的常用方案2、Docetaxel為基礎(chǔ)的方案具有生存優(yōu)勢。 目前以Docetaxel為基礎(chǔ)的方案被推薦為激素抗拒性前列腺癌