急性胸痛診斷和處理流程

1、關(guān)于急性胸痛的診斷和處理流程第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 急診科醫(yī)生的任務(wù)對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估，并作出及時(shí)正確的處理。首先識別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、

2、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動脈夾層Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，

3、避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛的診斷與處理流程第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月首先立即評估病情嚴(yán)重程度，識別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓90/60 mmHg心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，穩(wěn)定生命體征.第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月評估胸痛評估病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識別STEMI）心肌損傷標(biāo)志物（識別ACS）第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病史1、年齡與性別2、疼痛的部位3、疼痛的性質(zhì)4、疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素5、疼痛

4、的伴隨癥狀6、既往史非常重要！第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月體征1、生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2、皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3、頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置4、胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7、腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))8、下肢：單側(cè)腫脹第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷是否明確？經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS的急診處理流程第十三

5、張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則60 分鐘)。 2012 ESC STEMI指南第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月STEMI的急診處理吸氧（SaO294%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp100次/分1.5深靜脈血栓臨床體征3臨

6、床判斷PE外的其他診斷選擇3臨床概率（3級）低0-1中2-6高7Wells評分表第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2008ESC肺栓塞危險(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）a（+）a中危 3-15%-+-+低危 1%-注：a有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全/損傷即可分類到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率。第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer 增強(qiáng)CT 陰性 陽性

7、無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 進(jìn)一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查否 是 超聲心動圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓or血栓切除第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時(shí)疼痛加重。

8、常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)上

9、述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態(tài)觀察。第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?， 須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常,請按UA/NSTEMI流程處理。第二十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無 ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危，建議患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT，后兩者陰性

10、，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復(fù)發(fā)重新評估。第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對病因的處理急診胸痛處理流程圖第二十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月case患者男性，56歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗2小時(shí)”由120急救送入搶救室。既有高血壓病史5年。查體：神清，面色蒼白，冷汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。HR105次/分，齊，未聞及心臟雜音。雙下肢對稱，無浮腫。EKG：竇性心動過速105次/分，ST-T改變。心肌酶譜：未見異常第三十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急診思維患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心梗診斷依據(jù)不足，需動態(tài)監(jiān)測EKG、心肌酶，同時(shí)需除外其他可能的高危胸痛如主動脈夾層。予靜滴硝酸甘油10mg，同時(shí)聯(lián)系胸部增強(qiáng)CT檢查。10分鐘后，再次查看病人BP90/50mmHg，H