中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理CVC維護(hù)

1、寫在前面的話 中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理 CVC維護(hù)靜脈輸液治療小組 據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%-95%的住院病人需要靜脈治療靜脈輸液的發(fā)展將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法靜脈治療包括：靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等靜脈治療（infusion therapy）中心靜脈輸液優(yōu)勢(shì)中心靜脈管徑大、血流豐富 如上腔靜脈：長(zhǎng)6-8cm，直徑2-3cm，血流豐富，循環(huán)快，達(dá)到右心房血流量為5升/分 可用于輸入 高濃度營(yíng)養(yǎng)液 刺激性大的化療藥 能迅速被稀釋，到達(dá)重要組織器官，發(fā)揮藥效

2、血管直徑及血流量鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500ml/min定義是通過穿刺某些深部靜脈，將導(dǎo)管放置到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）定義 優(yōu)點(diǎn)五一適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭及無法建立外周靜脈通路等危重病人完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）四禁忌癥嚴(yán)重肺氣腫、胸部有畸形、劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈常用穿刺置管的途徑尖端位于靠近右心房的上、下腔靜脈鎖骨下深靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管 股靜脈置管CVC導(dǎo)管維護(hù)操作程序基本原則：靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則操作程序PICC、CVC及PORT的穿刺和維護(hù)時(shí)，宜使用包含操作所

3、需物品的專用護(hù)理包，提高標(biāo)準(zhǔn)化操作的依從性 操作程序操作前評(píng)估評(píng)估患者的年齡、病情、過敏史操作程序操作前評(píng)估 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）維護(hù)過程中容易出現(xiàn)的問題 留置時(shí)間及減少并發(fā)癥，導(dǎo)管的維護(hù)至關(guān)重要護(hù)士：交班不嚴(yán)謹(jǐn)操作不規(guī)范宣教不到位對(duì)導(dǎo)管不了解病人：病人疏忽大意病人對(duì)宣教不在意病人沒有很好理解宣教的內(nèi)容導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容更換敷料，保持清潔更換接頭，保證導(dǎo)管正壓封管沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢更換敷料目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次，包括(思樂扣）敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換敷料的更換 應(yīng)每觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性 無菌透明敷料應(yīng)至少

4、每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換更換原則： 更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換貼膜，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)敷貼被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換 自下向上拆除原有敷料（遵循敷料貼廠家的建議）置管部位不應(yīng)使用丙酮，乙醚等有機(jī)溶劑，護(hù)理時(shí)不宜常規(guī)在穿刺部位使用抗菌油膏 丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果 局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥更換敷料檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出 再次洗手，打開無菌換藥包，必要時(shí)戴好無菌手套 用酒精

5、消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm 碘伏三次（等待消毒區(qū)域自然風(fēng)干） 貼好新的敷貼注意: 以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍 消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作固定導(dǎo)管所有貼膜上應(yīng)該記錄更換敷料時(shí)間、簽名導(dǎo)管的準(zhǔn)確固定，穿刺點(diǎn)采用能覆蓋導(dǎo)管的透明敷貼固定好導(dǎo)管，縫皮時(shí)應(yīng)打雙結(jié)固定；更換敷料時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免脫出膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定，再以膠布橫固定肝素帽若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已脫出，切忌隨意將導(dǎo)管送入更換接頭目的：把由于過渡使用接頭而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次接頭可能發(fā)生損壞時(shí)經(jīng)由接頭取過血后不管什么原因取下接頭后更換無針接頭使用無菌技術(shù)打開接頭包裝，用生理鹽水預(yù)充把原來的接頭去除消毒

6、路厄氏接頭的外面:酒精擦拭（10-15秒）連接新的接頭以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定接頭和連接處沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥前后輸注血液或血制品及輸注TPN后連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12小時(shí)沖洗一次 沖洗導(dǎo)管在給予藥物和溶液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)抽回血。如遇到阻力和/或不能抽出回血，護(hù)士應(yīng)采取其它方法來評(píng)估導(dǎo)管的通暢性，不能用力沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管操作步驟（間歇期）洗手消毒接頭、肝素帽用20ML注射器抽好生理鹽水連接注射器，用脈沖式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5-1ML生理鹽水時(shí)，邊推注射邊分離注射器生理鹽水

7、用量成人用量：10-20ML兒童用量：6ML特別限制生理鹽水用量病人減半沖洗導(dǎo)管注意抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即用20ML生理鹽水，以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他液體一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式?jīng)_管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置 注射器容量 產(chǎn)生壓力（PSI） 1ml 150-180 5ml 120 10ml 60 中心靜脈導(dǎo)管耐受90PSI壓力， 抗壓導(dǎo)管可耐受300PSI 小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導(dǎo)管 封管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 肝素鹽水的濃度：0-10u/ml封管液量的選擇型號(hào)導(dǎo)管容積（ml

8、）肝素帽預(yù)沖量（ml）恒壓接頭預(yù)沖量 （ml）導(dǎo)管大小及管徑（G/mm） 封管量（ml）ES-04301（單腔 ）0.430.17 0.114G/1.7mm1.06-1.2ES-04701（單腔側(cè)孔） 0.550.17 0.114G/2.2mm1.3-1.44CV-17702-E（雙腔） 0.57（主腔）0.17 0.114G7F/2.4mm 1.34-1.480.40（側(cè)腔）18G7F/2.4mm 1-1.14CS-24301-E（單腔抗感染） 0.43 0.17 0.116G/1.7mm 1.06-1.2封管護(hù)士應(yīng)該評(píng)估使用肝素封管液的禁忌癥，包括但不僅限于：出現(xiàn)肝素導(dǎo)致血小板減少癥的危險(xiǎn)

9、，肝素對(duì)導(dǎo)管抽血所做的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的影響，全身的抗凝血作用 如果出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)，應(yīng)該終止使用肝素或中斷所有的肝素來源（如肝素涂層導(dǎo)管）封管對(duì)于使用任何濃度的肝素封管液的術(shù)后患者，建議從第4天起到第14天，或直到停止使用肝素鈉這段時(shí)間內(nèi)，每2-3天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)1次，監(jiān)測(cè)是否存在肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。對(duì)于使用肝素液的內(nèi)科患者，并不建議進(jìn)行常規(guī)的血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)根據(jù)導(dǎo)管閉塞的臨床危險(xiǎn)、預(yù)計(jì)的留置時(shí)間及患者因素，如對(duì)肝素的敏感性來決定是否使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液替代肝素保持通暢導(dǎo)管拔除適用范圍：當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管被懷疑受污染、出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管的拔除應(yīng)監(jiān)測(cè)靜

10、脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素決定是否拔管應(yīng)由醫(yī)生遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定與程序拔除中心靜脈導(dǎo)管（由醫(yī)生、授權(quán)處方者、或接受培訓(xùn)、能夠勝任的注冊(cè)護(hù)士負(fù)責(zé)拔除中心靜脈導(dǎo)管）留置時(shí)間應(yīng)遵照產(chǎn)品使用說明書 靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉性導(dǎo)管拔除在拔除導(dǎo)管的過程中應(yīng)小心謹(jǐn)慎，包括注意預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生拔除時(shí)應(yīng)該擺好體位，導(dǎo)管插入的位置位于或低于心臟的水平以降低發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)用指壓法和/或其他輔助措施，如止血墊、貼片或可促進(jìn)血塊形成的粉末用于止血。壓迫穿刺點(diǎn)直至不出血為止，按壓的力度要適中，切忌在按壓處來回揉動(dòng)，然后在穿刺部位覆蓋凡士林軟膏或

11、無菌敷料降低空氣栓塞得危險(xiǎn)導(dǎo)管拔除拔除時(shí)應(yīng)檢查導(dǎo)管的狀態(tài)、長(zhǎng)度、穿刺部位，必要時(shí)采取護(hù)理措施。同時(shí)要將觀察和處理情況記錄于患者的病歷中在拔除導(dǎo)管的過程中，如果遇到阻力，則不能用力拔除該導(dǎo)管，應(yīng)該通知經(jīng)注冊(cè)的獨(dú)立從業(yè)者，同時(shí)討論如何采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來成功拔除拔管后患者需靜臥30分鐘導(dǎo)管拔除宣教告知患者拔管的過程告知患者如有與導(dǎo)管有關(guān)的疼痛或不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)士告知患者導(dǎo)管拔出時(shí)應(yīng)屏住呼吸維護(hù)注意事項(xiàng)禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)普通導(dǎo)管不能用于某些造影劑高壓注射泵不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管部分放在貼膜外，避免

12、導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)維護(hù)注意事項(xiàng)一定要手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理聽取病人的主訴、重視病人的主訴靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則 盡管肺栓塞的產(chǎn)生和導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓有關(guān)聯(lián)，但是護(hù)士應(yīng)該意識(shí)到絕大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓是沒有臨床癥狀的，并且不會(huì)產(chǎn)生明顯的癥狀與體征。其臨床癥狀和體征與靜脈血液的流速以及下列因素有關(guān)，但不局限于：肢體末端、肩膀、頸部或者胸部的疼痛肢體末端、肩膀、頸部或者胸部的水腫肢體末

13、端、肩膀、頸部或者胸壁上的外周靜脈怒張頸部或肢端運(yùn)動(dòng)困難靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)囑患者制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄 應(yīng)觀察置管處皮膚、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則靜脈血栓形成的判斷： 肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈 頸部運(yùn)動(dòng)困難 對(duì)策： 制動(dòng)避免血栓脫落 操作時(shí)降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生 請(qǐng)血管外科會(huì)診，注射抗凝藥物 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則導(dǎo)管堵塞 靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水 確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄 導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20m