臂叢神經(jīng)解剖基礎(chǔ)及損傷

1、臂叢神經(jīng)解剖基礎(chǔ)及損傷臂叢神經(jīng)根功能分布頸5神經(jīng)根：其纖維數(shù)為8738-33027根，主要組成腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)，部分神經(jīng)纖維參與肌皮神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)的組成。單根頸5損傷時(shí)，臨床主要出現(xiàn)岡上、下肌萎縮，對(duì)三角肌雖有較大影響，但因有頸6纖維代償，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)影響不明顯。臂叢神經(jīng)根功能分布頸6神經(jīng)根：其纖維數(shù)為14227-39036根，主要組成肌皮神經(jīng)，部分纖維參與腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和胸前外側(cè)神經(jīng)的組成。單根頸6損傷，臨床上除肱二頭肌肌力減弱外，上肢活動(dòng)無(wú)明顯影響。一旦頸5、6同時(shí)損傷或上干損傷，則腋神經(jīng)與肌皮神經(jīng)的主要機(jī)能喪失，臨床表現(xiàn)為三角肌麻痹，肩不能外展。肱二頭肌

2、和肱橈肌麻痹時(shí)不能屈肘。臂叢神經(jīng)根功能分布 頸7神經(jīng)根：其纖維數(shù)為18095-40576根，主要組成橈神經(jīng)，部分纖維參與肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)的組成。單純頸7根損傷不出現(xiàn)上肢功能障礙，因橈神經(jīng)支配的肌肉均可由其他神經(jīng)根代償。頸5、6、7根同時(shí)損傷，臨床表現(xiàn)與頸5、6根聯(lián)合損傷基本相似，因頸7根為頸8根所代償。尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半亦由頸7神經(jīng)根支配 。（？）。在臂叢神經(jīng)損傷中，一旦臨床出現(xiàn)腕下垂癥狀，常提示4個(gè)神經(jīng)根以上同時(shí)損傷 。（？）。臂叢神經(jīng)根功能分布 頸8神經(jīng)根：其纖維數(shù)為14636-41246根主要組成正中神經(jīng)，部分纖維參與橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的組成。單純頸

3、8損傷，指深屈肌活動(dòng)減弱，其他活動(dòng)無(wú)明顯影響。頸5、6、7、8根同時(shí)損傷時(shí)除上干損傷癥狀（肩不能外展上舉，肘不能屈）外，還出現(xiàn)中干損傷的表現(xiàn)：腕下垂，不能伸拇，伸指。臂叢神經(jīng)根功能分布胸1神經(jīng)根：其纖維數(shù)為12102-35600根，主要組成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)在肌。部分纖維參與正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)的組成。單獨(dú)胸1根損傷，主要影響手內(nèi)在肌功能，但因頸8根的代償，臨床功能障礙不明顯。頸8胸1根損傷或下干損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為手內(nèi)在肌及屈指功能障礙。頸7、8胸1損傷的表現(xiàn)與頸8胸1損傷的表現(xiàn)類似。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主要有胸1纖維組成，一旦其支配區(qū)感覺(jué)障礙（切割傷除外）應(yīng)先考慮在第一

4、肋骨處受壓，這是診斷臂叢神經(jīng)血管受壓的重要依據(jù)。臂叢的交感神經(jīng)纖維在脊髓頸胸段水平有睫狀脊髓中樞，其發(fā)出的交感神經(jīng)節(jié)前纖維經(jīng)脊髓前根（頸8胸13）出椎間孔后即離開(kāi)神經(jīng)根加入到椎旁交感神經(jīng)鏈，并不斷上行至頸上神經(jīng)節(jié)，由此發(fā)出交感神經(jīng)節(jié)后纖維，經(jīng)頸動(dòng)脈、眼部神經(jīng)及血管而終止于瞳孔開(kāi)大肌、眼瞼平滑?。∕uller肌）、球后肌及面部汗腺，故頸8胸1神經(jīng)在椎間孔內(nèi)斷傷時(shí)，由于上述交感神經(jīng)線路的受損而出現(xiàn)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷及半臉不出汗等癥狀，即為Horner征 。臂叢神經(jīng)損傷-病因交通事故中頭肩部對(duì)沖性損傷-上干或全臂叢損傷。占第一位。皮帶機(jī)牽拉傷-下干或全臂叢損傷。占第二位砸壓傷、切割傷、槍彈

5、傷、分娩性損傷、藥物性損傷、手術(shù)誤傷、放射性損傷臂叢神經(jīng)損傷-病理類型1：臂叢神經(jīng)震蕩傷 ，又稱臂叢休克 2：臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)失調(diào)：病程長(zhǎng)，但無(wú)失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)改變，肌電檢查僅有神經(jīng)傳導(dǎo)輕度損害。3：臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷：臂叢神經(jīng)周圍組織損傷導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受壓發(fā)生脫髓鞘變性（順向性變性）肌電檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。4：臂叢神經(jīng)斷裂傷5：臂叢神經(jīng)根性撕脫傷：神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，又稱節(jié)前損傷。SNAP正常，SEP消失。臂叢神經(jīng)損傷-癥狀與體征-根損傷臂叢神經(jīng)根損傷：?jiǎn)胃鷥敩F(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象上臂叢神經(jīng)損傷（Erb-Duchenne型）：頸5、6、7神經(jīng)根損傷時(shí)，腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上、下神經(jīng)以

6、及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)及正中神經(jīng)部分麻痹。如有斜方肌及菱形肌麻痹-上臂叢神經(jīng)根在椎間孔處斷裂或節(jié)前撕脫傷 。下臂叢神經(jīng)損傷（Klumpke型）：頸8胸1神經(jīng)根損傷，尺神經(jīng)、臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根麻痹。正中神經(jīng)及橈神經(jīng)部分麻痹。如有Horner證出現(xiàn)-頸8胸1于椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。如背闊肌麻痹或肌力減退-合并頸7根損傷臂叢神經(jīng)損傷-癥狀與體征根損傷全臂叢神經(jīng)根損傷：頸5、6、7、8胸1神經(jīng)根全損傷。上肢五大神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)）肩胛上、下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸背神經(jīng)均麻痹。如有胸長(zhǎng)神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)麻痹或Horner征出現(xiàn)-節(jié)前損傷臂叢神經(jīng)損傷-癥狀與

7、體征干損傷上干損傷：頸5、6神經(jīng)根組成上干。上干損傷時(shí)，癥狀與上臂叢損傷相似。中干損傷：頸7神經(jīng)根單獨(dú)組成中干。單獨(dú)損傷極少見(jiàn)。下干損傷：頸8胸1神經(jīng)根組成下干。癥狀與下臂叢損傷相似。臂叢神經(jīng)損傷-癥狀與體征束損傷 外側(cè)束損傷：肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹。內(nèi)側(cè)束損傷：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。后側(cè)束損傷：肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹。臂叢神經(jīng)損傷的影像學(xué)檢查主要包括常規(guī)X線片、脊髓造影、CT、CT脊髓造影、MRI、MR造影。其中以CT、CTM、MR、MR脊髓造影顯示效果較好，而X線片和脊髓造影則較差。X線片：僅顯示局部骨折表現(xiàn)，包括肋骨、橫突、鎖骨、

8、上肢股等部位的骨折。脊髓造影：可顯示脊膜撕裂所致的神經(jīng)根袖消失，脊膜損傷所致的囊腔則表現(xiàn)為橢圓形、圓柱形或不規(guī)則行囊袋影，囊袋與脊膜腔之間可見(jiàn)細(xì)線影，囊袋內(nèi)神經(jīng)根消失。CT：可顯示局部骨折情況，硬膜囊受壓變形，椎間孔區(qū)低密度影。CTM：可顯示脊膜破裂所致的囊狀影，呈類圓形、長(zhǎng)條形、鹿角形高密度影，有時(shí)可見(jiàn)高密度影沿神經(jīng)根向外延伸，甚至到椎間肌間隙內(nèi)，還可顯示脊隨移位及神經(jīng)根缺如等征，在橫軸上也可顯示：“黑線”影。 臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的CTM影像為： 直接征象：1、神經(jīng)根缺失。主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜內(nèi)空虛，多見(jiàn)于下臂叢損傷。機(jī)理、神經(jīng)根從脊髓發(fā)出的部位在下臂叢是最薄弱處，當(dāng)暴力牽拉神經(jīng)根時(shí)使神經(jīng)根從脊髓

9、表面完全撕脫。疤痕形成時(shí)表現(xiàn)為椎孔內(nèi)軟組織影。 2：神經(jīng)根走行異常，表現(xiàn)為神經(jīng)根增粗、迂曲及走行方向改變。機(jī)理：神經(jīng)根不完全撕脫，晚期疤痕華所至，常伴有脊髓向患側(cè)移位。 3：神經(jīng)根連續(xù)性中斷，臨床少見(jiàn)。主要見(jiàn)于對(duì)撞傷所致的臂叢神經(jīng)損傷，暴力直接作用與神經(jīng)根與脊髓的結(jié)合處和椎間孔入口處之間，機(jī)械性斷裂發(fā)生于最為薄弱的神經(jīng)根與脊髓連接處，神經(jīng)斷裂不伴有脊膜損傷。 間接征像：mm以上，提示脊髓移位。向健側(cè)移位機(jī)理：脊髓受暴力震蕩后，神經(jīng)根及囊狀韌帶斷裂，脊髓受力不均向健側(cè)退縮所致。向患側(cè)移位機(jī)理：患側(cè)瘢痕化牽拉所致。 2：脊髓變形：主要為脊髓正常橢圓形輪廓改變。機(jī)理：神經(jīng)根急性撕脫傷至脊髓局部水腫所

10、致。 3、創(chuàng)傷性脊膜囊腫。表現(xiàn)為神經(jīng)根移行區(qū)的大小不等、形態(tài)各異的囊狀影。該征象的出現(xiàn)提示前后根的撕脫，單純前或后根撕脫或根絲撕脫。無(wú)囊腫者也不能除外神經(jīng)根或根絲的損傷。該征的出現(xiàn)是神經(jīng)根損傷的有力證據(jù)。機(jī)理：神經(jīng)根受暴力牽拉，硬膜向外成錐狀變形并撕裂，造影劑沿裂口擴(kuò)散所致，同時(shí)周圍軟組織損傷或瘢痕化又使腦脊液局限包裹所致。 4、“黑線”征：主要表現(xiàn)為囊狀病變與蛛網(wǎng)膜下腔之間的線狀影。此線狀影為硬脊膜增厚所致。在椎管內(nèi)囊狀病變與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液的襯托下顯示出的線狀影。 5：椎旁肌間隙高密度影。該征提示脊神經(jīng)斷裂，常見(jiàn)于嚴(yán)重暴力對(duì)撞傷所致的臂叢神經(jīng)損傷。 MRI:能清晰的顯示脊髓局部、臂叢神經(jīng)

11、根及周圍肌肉血管等結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷性脊膜彭出和椎管內(nèi)囊狀腦脊液集聚在T1加權(quán)像上為低信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào)。MRM:可清晰顯示神經(jīng)根袖，神經(jīng)根等組織，對(duì)黑線征、脊髓移位、神經(jīng)根損傷等情況亦可清晰顯示。有研究表明，CTM對(duì)臂叢節(jié)前損傷診斷的敏感性和特異性等同于MRI,而對(duì)神經(jīng)根的部分撕脫傷較MRI更具優(yōu)勢(shì)，螺旋CT通過(guò)三維重建還可以從不同方位觀察，對(duì)于開(kāi)展精確的新手術(shù)，其優(yōu)越性顯而易見(jiàn)。臂叢神經(jīng)損傷的電生理檢查電生理檢查對(duì)臂叢損傷的范圍、部位、性質(zhì)、與程度的判斷均有重要價(jià)值。主要有如下幾種方法。一：肢體和肩胛帶肌群的肌電圖（EMG)及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查。所測(cè)肌肉的失神經(jīng)肌電提示神經(jīng)損傷。N

12、CV測(cè)定對(duì)判斷損傷程度有參考價(jià)值。NCV測(cè)不出神經(jīng)完全損傷 NCV減慢50%以上神經(jīng)大部損傷 NCV減慢50%一下神經(jīng)部分損傷 NCV減慢30%以下神經(jīng)被粘連壓迫 NCV正常功能性障礙或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP)和體感誘發(fā)電位(SEP)測(cè)定：機(jī)制：由于主管的第一級(jí)神經(jīng)元位于后跟絲狀結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)絲狀結(jié)構(gòu)斷裂（節(jié)前損傷），則脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)元仍然與周圍的感覺(jué)神經(jīng)纖維保持連系，不斷地為神經(jīng)纖維提供軸質(zhì)流，保持周圍感覺(jué)神經(jīng)纖維髓鞘的正常結(jié)構(gòu)與功能，故仍可測(cè)出（SNAP)，但連接脊髓的通路（絲狀結(jié)構(gòu)）中斷，故感覺(jué)沖動(dòng)不能傳到大腦皮質(zhì)，因而不能測(cè)出SEP。 臂叢神經(jīng)損傷-診

13、斷有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷。臂叢神經(jīng)損傷定位。臂叢神經(jīng)根、干、股、束、支的定位診斷。臂叢神經(jīng)根損傷時(shí)節(jié)前損傷與節(jié)后損傷的鑒別。臂叢節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別臂叢損傷的治療一般治療：藥物、理療、功能鍛煉。特別注意如下問(wèn)題：1、感覺(jué)喪失的保護(hù)。2、疼痛的治療。3、腫脹的防治。4、信心的樹(shù)立。臂叢損傷的治療-手術(shù)治療手術(shù)指征： 1：臂叢神經(jīng)開(kāi)放損傷、切割傷、槍彈傷、手術(shù)傷及藥物傷，及早探查，手術(shù)修復(fù)。 2：臂叢閉合損傷，如確診為節(jié)前損傷，及早手術(shù)，行神經(jīng)移位術(shù)， 3：臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷，保守治療三個(gè)月,無(wú)任何功能恢復(fù)者?；螂m有恢復(fù)但主要功能未恢復(fù)者；或恢復(fù)次序成跳躍性者；或恢復(fù)中斷持續(xù)超過(guò)三個(gè)月者?，F(xiàn)在提倡傷后兩周至

14、四周內(nèi)及早探查，清除血腫，術(shù)中檢查確診神經(jīng)斷裂及早行神經(jīng)移位或移植術(shù)。 4：節(jié)后損傷合并鎖骨骨折，第一肋骨骨折或腋部大血管損傷者。 5：產(chǎn)癱，傷后三個(gè)月如無(wú)明顯功能恢復(fù)者應(yīng)及早手術(shù)探查。臂叢開(kāi)放傷：A:銳器傷1、很快就診者：一期修復(fù)。 2、合并血管傷、縱膈傷、胸腔臟器傷-延遲臂叢修 3、 傷后未很快就診者傷口愈合、其他情況穩(wěn)定后（3-6周的觀察）視情況決定是否手術(shù) B:槍彈傷：1、無(wú)合并傷者沒(méi)必要早期探查，但應(yīng)建立神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間表。 2、合并血管或內(nèi)臟損傷一期修復(fù) 閉合損傷：節(jié)前損傷早期神經(jīng)轉(zhuǎn)位 節(jié)后損傷手術(shù)目的臂叢損傷優(yōu)先修復(fù)順序：1、屈肘功能恢復(fù)。2、肩外展功能恢復(fù)。3、前臂及手內(nèi)側(cè)感覺(jué)

15、功能恢復(fù)。手術(shù)方法開(kāi)放損傷一期神經(jīng)縫合術(shù)中肌電檢查有神經(jīng)動(dòng)作電位神經(jīng)松解神經(jīng)完整性喪失、肌電檢查無(wú)電位或僅有小部分電位切除神經(jīng)瘤、神經(jīng)移植 節(jié)前損傷、無(wú)接受神經(jīng)移植的近側(cè)斷端、經(jīng)觀察36個(gè)月神經(jīng)功能無(wú)明顯恢復(fù)者神經(jīng)轉(zhuǎn)位節(jié)后損傷無(wú)接受神經(jīng)移植的遠(yuǎn)側(cè)斷端神經(jīng)肌肉埋入臂叢修補(bǔ)重建后觀察1218個(gè)月，如神經(jīng)恢復(fù)不滿意則考慮行外周重建如斜方 劑轉(zhuǎn)位帶三角肌-改善外展功能。背闊肌轉(zhuǎn)位改善肩外旋功能。背闊肌、胸大肌、肱三頭肌、胸鎖乳突肌、屈肌- 選前幾群轉(zhuǎn)位重建屈肘功能。其中 一背闊肌、肱三頭肌轉(zhuǎn)位最為可靠。臂叢損傷的治療-手術(shù)治療術(shù)前檢查：一般檢查。特別檢查： 1、胸透或胸片。 2、肺功能測(cè)定。呼吸道通氣

16、量(VC),總肺活量(TLC),肺功能殘氣量(FRC),最大殘氣量(MVV)。 3、斜方肌功能狀態(tài)的測(cè)定。臂叢神經(jīng)探查術(shù) 臂叢神經(jīng)探查術(shù)臂叢神經(jīng)鎖骨上顯露臂叢神經(jīng)鎖骨下顯露臂叢神經(jīng)鎖骨后顯露臂叢探查術(shù)中處理原則臂叢連續(xù)性存在，但被周圍組織壓迫粘連-去除壓迫粘連因素（神經(jīng)外減壓）-顯微鏡下神經(jīng)鞘切開(kāi)（神經(jīng)內(nèi)減壓）神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，充分顯露兩斷端，切除瘢痕或神經(jīng)瘤使斷端神經(jīng)乳頭清晰可見(jiàn)-無(wú)張力下行鞘膜縫合或多股神經(jīng)移植。椎孔處神經(jīng)根斷裂-神經(jīng)移位術(shù)臂叢根性撕脫傷的判斷術(shù)前：頸5、6根性撕脫傷-斜方肌萎縮，聳肩功能嚴(yán)重受限，頸8胸1根性撕脫傷-Horner征。SNAP存在，SEP消失。1015%

17、的假陽(yáng)性。術(shù)中：可見(jiàn)如下表現(xiàn)類型。1、斜角肌間隙內(nèi)直到椎孔無(wú)神經(jīng)組織，瘢痕組織代替。2、鎖骨上窩處有巨大神經(jīng)瘤呈團(tuán)縮狀。3、神經(jīng)根連續(xù)性存在，但椎孔處神經(jīng)根呈單辮型、雙辮型或倒鉤型。4、神經(jīng)根形態(tài)完全正常，質(zhì)地、粗細(xì)、表面情況均正常。術(shù)后無(wú)任何功能恢復(fù)。術(shù)中做SNAP及SEP 檢查。神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇神經(jīng)移位手術(shù)方式臂叢神經(jīng)松解術(shù)游離神經(jīng)移植修復(fù)臂叢神經(jīng)缺損膈神經(jīng)移位術(shù)膈神經(jīng)移位術(shù)肋間神經(jīng)移位術(shù)肋間神經(jīng)移位術(shù)副神經(jīng)移位術(shù)頸從移位術(shù)膈及肋間神經(jīng)移位治療全臂叢撕脫傷 健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)健側(cè)頸7神經(jīng)根在臂叢中位置居中，并獨(dú)立形成中干，上肢5大神經(jīng)中任何一根都不是由頸7單獨(dú)形成，故切斷頸7神經(jīng)根或中干將不影響上肢功能。切取部位：中干，中干后股，中干前股。健側(cè)頸7移位將健側(cè)頸7神經(jīng)根移位到患側(cè)臂叢處有五種方法：1；健側(cè)頸7-（腓腸神經(jīng)20cm)-患側(cè)受區(qū)神經(jīng)。2；健側(cè)頸7-（腓腸神經(jīng)20CM、頸橫動(dòng)脈小隱靜脈肩峰動(dòng)脈）-患側(cè)受區(qū)神經(jīng)。3；健側(cè)頸7-（頸橫動(dòng)脈與頸外靜脈小分支）-患側(cè)尺神經(jīng)伴行尺動(dòng)脈與靜脈。4；健側(cè)頸7-患側(cè)尺神經(jīng)（帶尺側(cè)上副動(dòng)脈）。5；健側(cè)頸7-頸椎前間隙-患側(cè)受區(qū)神經(jīng)。健側(cè)頸7移位尺神經(jīng)二期移位的方法：健側(cè)頸神經(jīng)與患側(cè)尺神經(jīng)吻合后，健側(cè)再生神經(jīng)沿患側(cè)尺神經(jīng)向患側(cè)方向生長(zhǎng)，待臨床與肌電證實(shí)神經(jīng)再生達(dá)到患側(cè)腋部則考慮二期移位。 頸7-尺神經(jīng)-橈神經(jīng) 頸7-尺神經(jīng)-肌