上海市胰腺癌根治術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(A表)_第1頁
上海市胰腺癌根治術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(A表)_第2頁
上海市胰腺癌根治術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(A表)_第3頁
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1、上海市胰腺癌根治術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(A表)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址郵政編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)編制床位 張所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)營利性 非營利性聯(lián)系人手機(jī)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)近3年本技術(shù)行政查處記錄有 無相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立二、相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況普通外科科室獨(dú)立建制 年開設(shè)床位 張年出院人次去年前年設(shè)有胰腺外科專業(yè)是 否 能獨(dú)立開展胰腺外科和血管外科常規(guī)手術(shù)是 否 具有全身或局部并發(fā)癥的綜合搶救和處理能力是 否 技術(shù)開展前期準(zhǔn)備情況手術(shù)室手術(shù)室設(shè)置規(guī)范,符合無菌操作條件,達(dá)到普通外科(胰腺外科專業(yè))和血管外科手術(shù)要求是 否 具有胰腺癌根治術(shù)所需的麻醉技術(shù)與設(shè)備是 否

2、具有與手術(shù)設(shè)備相匹配的穩(wěn)定電源供應(yīng)是 否 具有自體血回輸設(shè)備、耗材存放柜及相應(yīng)的消毒滅菌設(shè)備。并有專人負(fù)責(zé)保管登記,定期進(jìn)行維護(hù)和檢修是 否 具有膽道鏡及配套器材(包括膽道鏡、取石鉗、活檢鉗等)的存放柜,有專人負(fù)責(zé)保管登記,定期進(jìn)行維護(hù)和檢修是 否 具有人造血管及相應(yīng)材料的存放柜及相應(yīng)的消毒滅菌設(shè)備。并有專人負(fù)責(zé)保管登記,定期進(jìn)行維護(hù)和檢修是 否 具有保證手術(shù)器械消毒滅菌的設(shè)備,同一器械對(duì)1名以上患者進(jìn)行操作時(shí),每次使用前應(yīng)保證足夠的消毒時(shí)間是 否 輔助科室病理科 麻醉科 手術(shù)室 重癥監(jiān)護(hù)室 內(nèi)鏡室 超聲科 放射科 血庫病理科術(shù)中冰凍切片 細(xì)胞病理檢測(cè)超聲科膽胰及血管系統(tǒng)超聲檢查 內(nèi)鏡室腔內(nèi)超

3、聲檢查 放射科腹部平片 肝膽胰造影 術(shù)中膽道造影 CT MRI檢驗(yàn)科血常規(guī) 尿常規(guī) 血生化 腫瘤標(biāo)志物 微生物檢測(cè)三、人員基本要求項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本情況姓名出生年月職稱獲得職稱時(shí)間專業(yè)專長處理并發(fā)癥能力工作經(jīng)歷及相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)修情況 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字:手術(shù)護(hù)士1、取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書,具有3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn),人員相對(duì)固定;2、接受胰腺癌根治術(shù)的相關(guān)培訓(xùn),熟練掌握胰腺外科、血管外科手術(shù)器械及配套器械的裝配、保養(yǎng)和基本故障的排除 名主要人員情況(含項(xiàng)目負(fù)責(zé)人)姓名職稱執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)年限培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)帶教下操作例數(shù)獨(dú)立操作例數(shù)四、專用設(shè)備情況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地五、申請(qǐng)和審核本申請(qǐng)表所填報(bào)內(nèi)容和數(shù)據(jù),包括所附相

4、關(guān)資料均真實(shí)可靠。如有不實(shí)之處,愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。 科主任簽名:申請(qǐng)單位簽章醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人簽名: 單位公章:日期:上級(jí)主管部門審核意見審核意見: 單位公章:日期:備注:一、本市轄區(qū)內(nèi)凡申請(qǐng)胰腺癌技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu),均應(yīng)填報(bào)本表;二、本申請(qǐng)表填寫的內(nèi)容均為真實(shí)信息,必須實(shí)事求是; 三、所有填寫入表格的醫(yī)務(wù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格,注冊(cè)在本單位的在編或正式聘用人員;四、本申請(qǐng)書一式六份(至少有一份原件),用A4紙打??;五、電子版申請(qǐng)書及附表一份(HYPERLINK mailto:刻錄成光盤或發(fā)至kjpgb刻錄成光盤或發(fā)至kjpgb郵箱);六、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料:1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、相關(guān)人員執(zhí)

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