房顫抗栓指引解讀

1、關(guān)于房顫抗栓指南解讀第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AF抗栓治療的意義流行病學(xué)：在人群中的發(fā)病率約為1%2%，我國3085 歲居民房顫患病率為0.77，其中80 歲以上人群患病率達(dá)30以上流行病學(xué)：非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5，是無房顫患者的27 倍流行病學(xué)：瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高，約占40%，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月AF抗栓治療的意義流行病學(xué)： 房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20% 相同的栓塞風(fēng)險評分下，亞洲人群發(fā)生腦卒中風(fēng)險高于非亞洲人 房顫相關(guān)腦卒中，病死率2倍

2、于非房顫相關(guān)的腦卒中；醫(yī)療費用1.5 倍于非房顫相關(guān)腦卒中 第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫患者腦卒中風(fēng)險評估與抗凝策略推薦采用CHA2DS2-VASC 評分系統(tǒng)瓣膜性房顫第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫患者腦卒中風(fēng)險評估與抗凝策略瓣膜性房顫：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、或二尖瓣修復(fù)術(shù)后合并的房顫瓣膜病房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進(jìn)行栓塞危險因素評分第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫出血風(fēng)險評估與抗凝策略風(fēng)險因素:分為可糾正和不可糾正的危險因素,出血風(fēng)險增高者

3、亦常伴栓塞風(fēng)險增高，糾正出血風(fēng)險的可逆性因素，嚴(yán)密監(jiān)測，制定適宜的抗凝治療方案華法林出血風(fēng)險：規(guī)范治療情況下，顱內(nèi)出血的發(fā)生率0.1%0.6%第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫出血風(fēng)險評估與抗凝策略第八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林VS安慰劑腦卒中的相對危險度降低64缺血性腦卒中相對危險度降低67%每年所有腦卒中的絕對風(fēng)險降低2.7%全因死亡率顯著降低26第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林VS新型口服抗凝藥優(yōu)點：不需常規(guī)凝血指標(biāo)的監(jiān)測，較少食物和藥物相互作用減少腦卒中及體循環(huán)栓塞療效上不劣于華法林（達(dá)比加群酯110 mg，每日2 次和利伐沙班

4、）優(yōu)于華法林（達(dá)比加群酯150 mg，每日2 次和阿派沙班）每年所有腦卒中的絕對風(fēng)險降低2.7%全因死亡率顯著降低26大出血不多于華法林（達(dá)比加群酯150 mg，每日2 次和利伐沙班）第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝策略選擇非瓣膜病房顫患者：華法林或NOACs 均可選用，優(yōu)先推薦NOACs瓣膜病房顫患者：由于NOACs 尚無證據(jù)支持用于此類患者，故應(yīng)選用華法林第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林策略選擇SAMe-TT2R2 評分可能預(yù)測INR控制不佳最高分為8 分性別、 年齡（60 歲）病史疾病至少兩個：高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾?。–AD）/ 心肌梗死（M

5、I）、外周動脈疾病、慢性心力衰竭、腦卒中史、肺病、肝腎疾?。┦褂么嬖谙嗷プ饔玫乃幬铮ㄈ缈刂菩穆捎玫陌返馔└饔? 分2 年內(nèi)吸煙 、種族（非白人） 各計2 分用預(yù)測華法林治療窗內(nèi)的時間（time in therapeutic range，TTR）2 分時更換為NOACs第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林策略選擇華法林藥代學(xué)特征： 口服吸收迅速：強(qiáng)水溶性、胃腸道迅速吸收，生物利用度100% 達(dá)峰時間：給藥后90 min 達(dá)血藥濃度峰值，半衰期3642 h 蛋白結(jié)合率高：吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98 99，主要在肺、肝、脾和腎中儲積，經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450 系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由

6、腎臟排泄 影響因素：遺傳及環(huán)境因素第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林作用機(jī)制華法林作用靶點1、 環(huán)氧化維生素K還原酶（抑制） 環(huán)氧化維生素K-維生素K 抑制 維生素K-還原型維生素K2、抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素S 和C 的羧化作用而具有促凝血作用凝血因子II、VII、IX、X-激活活化的凝血因子 （還原型維生素K)第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林使用方式華法林藥物用法： 初始劑量：1-3mg 2-4周達(dá)到目標(biāo)值 快速抗凝：與肝素或低分子肝素合用5d以上，達(dá)標(biāo)后停用肝素 華法林維持劑量均值 3mg ,不建議用負(fù)荷劑量 INR 2.03.0 TTR60% 的療效

7、最佳 第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊患者INR要求華法林監(jiān)測： 老年人：INR 目標(biāo)值（2.03.0） 主動脈瓣置換術(shù)：INR目標(biāo)為2.03.0 二尖瓣置換術(shù)后：INR 目標(biāo)為2.53.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR 目標(biāo)為2.53.5 INR 在1.52.0 范圍時腦卒中風(fēng)險增加2 倍第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月暫不宜使用華法林圍術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝、腎功能損害中重度高血壓 血壓 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中妊娠 其他出血性疾病第十

8、七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月INR升高處理方式INR 5.0-10.0 維生素K1 1.02.5 mgINR 在10.0 以上 維生素K1 5.0 mg輕微出血而INR 在目標(biāo)范圍內(nèi):不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血:首先立即停藥，輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素K1 5.010.0 mg。第十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林不良反應(yīng)出血：INR 23時嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年1.4 3.4，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為每年0.4 0.8非出血反應(yīng)：皮膚壞死和肢體壞疽，還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化（罕見）第十九張

9、，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NOACs適宜人群非瓣膜性房顫其他瓣膜性疾?。鹤泽w主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫可以使用瓣膜性房顫：心臟人工機(jī)械瓣膜和中度至重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACs第二十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新型口服抗凝藥藥代學(xué)第二十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月新型口服抗凝藥藥代學(xué)第二十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NOACs推薦使用劑量達(dá)比加群酯 150 mg，每日2 次或 110 mg，每日2 次利伐沙班 20 mg，每日1 次阿派沙班 5 mg，每日2 次艾多沙班 60 mg，

10、每日1 次第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NOACs降低劑量對高齡（80 歲），或肌酐清除率3049 ml/min，或出血風(fēng)險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次110 mg，每日2 次對肌酐清除率3049 ml/min，或出血評分高者利伐沙班應(yīng)使用每次15 mg，每日1 次其他出血高危的患者因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者第二十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NOACs與華法林橋接INR2.5，應(yīng)監(jiān)測INR 變化，待INR2 倍），需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán)密觀察有無出血發(fā)生6）服用NOACs 不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的化驗檢查。

11、但若發(fā)生嚴(yán)重出血，血栓事件，需要急診手術(shù)，肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過量服用時，可進(jìn)行相應(yīng)檢測。服用達(dá)比加群酯者，活化部分凝血活酶時間（APTT）2 倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）2 倍正常上限，說明出血風(fēng)險增加第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NOACs監(jiān)測及注意事項7）服用NOACs 需對患者進(jìn)行定期隨訪，至少每3 個月1 次。每次隨訪應(yīng)了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應(yīng)，用藥依從性和合并用藥8）對正常腎功能者每年進(jìn)行1 次血常規(guī)和肝腎功能檢查第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月NOACs出血處理1）如果是小出血，可以延遲或暫停1

12、 次藥物，觀察出血情況，確定以后是否繼續(xù)服用。注意是否同時應(yīng)用具有相互作用的藥物2）發(fā)生非致命性大出血，應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血，補(bǔ)充血容量，必要時給予補(bǔ)充紅細(xì)胞，血小板或新鮮血漿。對達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析3）發(fā)生危及生命的大出血，除上述措施外，可考慮給予凝血酶原復(fù)合物濃縮劑，活化因子a 等藥物4）可考慮應(yīng)用NOACs 逆轉(zhuǎn)劑第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟疾病的抗凝治療慢性腎臟疾病合并房顫患者的抗凝治療：CKD 既是出血危險因素又是血栓事件的危險因素華法林-可顯著降低CKD 患者的腦卒中或血栓栓塞風(fēng)險，但也顯著增加出血風(fēng)險劑量 幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)

13、物僅有微弱抗凝作用，通過腎臟排泄，腎功能不全患者根據(jù)INR 調(diào)整劑量第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟疾病的抗凝治療NOACs：適應(yīng)證：對非瓣膜病房顫合并輕或中度CKD 患者，可以選擇NOACs，達(dá)比加群酯不推薦用CrCl1.5 但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量維生素K1（12 mg），如存在較高血栓栓塞風(fēng)險，建議橋接治療當(dāng)INR 下降時，開始全劑量UFH 或治療劑量的LMWH 治療。術(shù)前持續(xù)靜脈應(yīng)用UFH 至術(shù)前6 h 停藥。皮下注射UFH 或LMWH，術(shù)前24 h 停用第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期患者的抗凝治療華法林 手術(shù)后：根據(jù)手術(shù)出

14、血的情況，在術(shù)后1224 h重新開始抗凝治療，出血風(fēng)險高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后4872 h 再重啟抗凝治療，術(shù)后起始可用UFH或LMWH 與華法林重疊。華法林抗凝達(dá)標(biāo)后，停用UFH 或LMWH第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期患者的抗凝治療服用NOACs 的患者：無需橋接治療手術(shù)前：根據(jù)出血風(fēng)險及腎功能狀態(tài)決定停用的時間。 當(dāng)無臨床重要出血危險，可以在NOACs 抗凝治療的谷值濃度時進(jìn)行手術(shù)（如最近1 次服藥12 h 或24 h 之后，根據(jù)每日2 次或每日1 次服藥而定）。腎功能正常的患者有輕微出血風(fēng)險的擇期手術(shù)，推薦在手術(shù)前24 h 停服NOACs；對有大出血風(fēng)險的手術(shù)，

15、推薦手術(shù)前48 h 停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在1530 ml/min 的患者，出血風(fēng)險低危及高危停藥時間分別為36 h 或48 h。服用達(dá)比加群酯的患者，主要依據(jù)患者腎功能的情況，術(shù)前2496 h 停藥。第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期患者的抗凝治療服用NOACs 的患者： 手術(shù)后：如果手術(shù)后即刻能夠完全止血，可在68 h 后開始服用NOACs。大多數(shù)外科手術(shù)后4872 h 再重啟抗凝治療第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫射頻消融圍術(shù)期抗凝射頻消融術(shù)前：華法林達(dá)標(biāo)或NOACs 至少3 周或行經(jīng)食管超聲排除心房內(nèi)血栓。華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)

16、前無需停藥，維持INR2.02.5。NOACs 可以術(shù)前1224 h 停用或不停用）射頻消融術(shù)中：予普通肝素，并維持ACT 在300400 s射頻消融術(shù)后：止血充分，無心包積液，鞘管拔出34 h 后恢復(fù)使用NOACs或華法林。消融后應(yīng)用華法林或NOACs 抗凝治療至少2 個月。此后是否需要長期抗凝取決于栓塞危險因素第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月植入器械圍術(shù)期抗凝華法林：圍術(shù)期不停用華法林，可減少出血及血栓事件。NOACs ：術(shù)前根據(jù)出血風(fēng)險及肌酐清除率停用NOACs 1248 h，無需橋接治療，術(shù)后數(shù)小時至2 d（根據(jù)CHA2DS2-VASc 危險評分）重新啟用抗凝藥第三十

17、九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）華法林：繼續(xù)使用NOACs ：在行PCI 時均建議停用。故目前仍建議擇期PCI 時，應(yīng)停用NOACs 最好24 h 以上第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫合并冠心病的抗栓治療行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）華法林：繼續(xù)使用NOACs ：在行PCI 時均建議停用。故目前仍建議擇期PCI 時，應(yīng)停用NOACs 最好24 h 以上第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫合并冠心病的抗栓治療合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）和/或PCI 出血風(fēng)險高：三聯(lián)（華

18、法林或NOACs、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）1 個月，其后華法林或NOACs 與1 種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至ACS 和/ 或PCI 術(shù)后1 年出血風(fēng)險低：三聯(lián)6 個月，其后應(yīng)用華法林或NOACs 與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至ACS 和/ 或PCI 術(shù)后1 年第四十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫合并冠心病的抗栓治療擇期PCI 患者聯(lián)合抗栓治療建議出血風(fēng)險高：三聯(lián)抗栓治療1 個月，其后應(yīng)用華法林或NOACs 與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至PCI 術(shù)后6 個月。其后，單用口服抗凝藥。出血風(fēng)險低：三聯(lián)抗栓治療1 個月，其后應(yīng)用華法林或NOACs 與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的兩聯(lián)抗栓治療至PCI 術(shù)后1 年第四十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其他情況房顫合并穩(wěn)定性冠心病或動脈粥樣硬化：均推薦口服抗凝藥單藥治療，除非患者冠狀動脈事件風(fēng)險非常高，且出血風(fēng)險較低