某院感控分級管理制度

1、某院感控分級管理制度一、本院感控管理組織層次為“醫(yī)院、感控管理科和臨床科室” 三級管理層次，醫(yī)院感控工作第一責(zé)任人為院長。二、本院醫(yī)院感控分級管理組織體系包括醫(yī)院感控委員會、感控 科、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組，以及感控專職人員。三、感控涉及的相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護理、 信息、總務(wù)后勤、醫(yī)學(xué)裝備、質(zhì)量控制；涉及的臨床與醫(yī)技科室包 括全部臨床學(xué)科、專業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）診、 病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。四、感控管理組織體系中各崗位職責(zé)（一）、醫(yī)院感控委員會崗位職責(zé)1、認真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定， 我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷

2、標準并監(jiān)督實 施。2、根據(jù)預(yù)防和控制醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對醫(yī)院的改建、新建、 擴建設(shè)施提出建設(shè)性意見。3、對醫(yī)院感控科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定， 對其工作進行考評。4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感控重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流 程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和 控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染防控方 面的問題。7、負責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。（二）醫(yī)院感控管理科崗位職責(zé)1、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章

3、制度的落實情況進行檢查和 指導(dǎo)。2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反應(yīng)，針對 問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感控委 員會報告。4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物 管理等工作提供指導(dǎo)。5、對傳染病的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作提供指導(dǎo)。6、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護工作提供 指導(dǎo)。7、對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并 協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。8、對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行

4、審核。IE完成醫(yī)院感控委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作。（三）臨床與醫(yī)技科室感控管理小組崗位職責(zé)1、定期開展科室自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)分析，并提 出整改措施，負責(zé)催促檢查落實醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī) 范及要求。2、對醫(yī)院感染病例、感染危險因素進行監(jiān)測，采取有效措施降 低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時準確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院 感染爆發(fā)流行趨勢時，及時報告感控科并積極協(xié)助調(diào)查。3、對醫(yī)院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫(yī)院感染病例及 時準確上報；協(xié)助感控科開展對院感重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危因素 的監(jiān)測。4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，催促本科室落實多重 耐藥菌醫(yī)院感

5、染防控措施；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微 生物學(xué)檢查的比率。5、催促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離、手衛(wèi)生 管理、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護等工作。6、定期召開科室感控管理小組會議，向科室通報本科室感染情 況，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進行評價、分析，并針 對問題討論解決方案；組織開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)宣教和管理。貫徹落實醫(yī)院感控委員會、感控科布置的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)工作要求。（四）醫(yī)務(wù)人員在感控工作中職責(zé)1、積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。全體工作人員踐 行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療

6、活 動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、平安注射制度等 醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué) 檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人， 如實填表醫(yī)院感染報告卡。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告主 任、護士長及感控科，并協(xié)助調(diào)查。4、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防職業(yè)暴露 發(fā)生。5、正確進行醫(yī)療廢物分類收集，并按要求進行處置。6、落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病防控措施，做好發(fā)熱伴有呼吸道、消 化道感染病癥，以及其他季節(jié)流行性感染疾病病癥、體征的就診者預(yù) 檢分診管理。五、醫(yī)院感控管理內(nèi)部

7、、外部溝通協(xié)作機制1、醫(yī)院成立三級管理組織體系，感控管理第一責(zé)任人為院長。2、感控科在分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負責(zé)全院醫(yī)院感染預(yù) 防與控制工作提供監(jiān)督及指導(dǎo)，感控知識培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測及報告 等工作。3、醫(yī)務(wù)科監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī) 程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感控管 理制度等。4、護理部負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消 毒、滅菌與隔離、手衛(wèi)生等有關(guān)醫(yī)院感控管理規(guī)章制度。5、藥劑科負責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，催促臨床人員嚴格 執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原那么。6、后勤科負責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工 作。

8、負責(zé)組織污水的處理、排放工作。7、各臨床科室負責(zé)人為科室感控工作第一責(zé)任人，科室感控管 理小組負責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的落實及醫(yī)院感染監(jiān)測及 報告。8、院感科負責(zé)與衛(wèi)健委、疾控中心等院外部門聯(lián)系協(xié)調(diào)工作， 及時按要求上報相關(guān)數(shù)據(jù)，完成各項任務(wù)性工作。中醫(yī)院感控科感控標準預(yù)防措施執(zhí)行管理制度一、標準預(yù)防概念：指認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均 具有傳染性，必須進行隔離，不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸 非完整的皮膚與黏膜、接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施的一種預(yù)防 手段。二、標準預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械 /物品清洗消毒與滅菌、平安注射等措施三、標準預(yù)防措施具體要

9、求（一）、手衛(wèi)生1、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標準預(yù)防的規(guī)定和診療活動的需要，合 理配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施。2、醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生制度， 全面推動手衛(wèi)生的實施。3、感控科負責(zé)手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)I、實施、監(jiān)測和考核等 工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓(xùn)，并對 培訓(xùn)效果進行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實施自 查與監(jiān)督管理。4、建立并實施手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預(yù)和反應(yīng)機制，不斷提升 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。（二）隔離1、醫(yī)院應(yīng)對具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照 感染源進行隔離；具有獲得感染

10、可能的高風(fēng)險目標人員，對其進行保 護性隔離。2、各科室根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點，在嚴格標準預(yù)防 的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。3、對需要實施隔離措施的患者，應(yīng)當采取單間隔離或同類患者 集中隔離的方式。4、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員加強隔離技術(shù)培訓(xùn)；為隔離患者和相關(guān)醫(yī) 務(wù)人員提供必要的個人防護用品；隔離患者所用診療物品應(yīng)當專人專 用（聽診器、血壓計、體溫計等）。5、加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管理, 指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個人防護用 口 口 口 O6、對隔離措施執(zhí)行情況進行督查、反應(yīng)，并加以持續(xù)質(zhì)量改進。（三）、環(huán)境清潔消毒1、

11、各科室應(yīng)對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、 醫(yī)療設(shè)備、床單元等）外表，以及地面等實施清潔消毒或新風(fēng)管理, 以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播。2、各科室負責(zé)本科室環(huán)境物表清潔消毒工作，醫(yī)院后勤科、感 控科和各科室感控小組應(yīng)做好監(jiān)督指導(dǎo)工作。3、嚴格執(zhí)行感染爆發(fā)（疑似爆發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床 單元終末處置流程。4、各科室做好空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水清潔消 毒、新風(fēng)管理，后勤科及設(shè)備科做好相關(guān)落實監(jiān)管。5、落實好不同風(fēng)險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標準操 作流程，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員和保潔員開展相關(guān)培訓(xùn)。（四）、診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌1、根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械/

12、物品的感染風(fēng)險分級，選擇適 宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平 消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員應(yīng)當做 好職業(yè)防護。2、在實施消毒滅菌處置前應(yīng)當對污染的器械/物品進行徹底清 洗。但針對被骯病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的 診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應(yīng)領(lǐng)先消毒。3、落實針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī) 范和相應(yīng)標準操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反應(yīng)。4、診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理 規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。5、使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按 照批準使用的范圍、方法和考前須知使用。6、醫(yī)院對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/物品采取集中供應(yīng)的管理方 式。器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定， 做好過程和結(jié)果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機制和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（五）平安注射1、醫(yī)務(wù)人員在診