抗菌藥物不良反應(yīng)以及其防治

1、關(guān)于抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月背景1、醫(yī)療環(huán)境變化 法律、輿論 患者要求2、選擇增多 抗菌素藥物迅猛增長(zhǎng) 對(duì)安全性關(guān)注上升第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、不良反應(yīng)（advers reactions， ADRs） 一般指在正常用量情況下，藥物或藥物相互作用導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生的與治療目的無(wú)關(guān)的。有害或不利的反應(yīng)；亦稱副作用； 2、不良事件（advers events， ADEs） 指患者在用藥后出現(xiàn)的任何不良醫(yī)學(xué)情況，包括癥狀、體征。實(shí)驗(yàn)室異常及死亡等； 可有藥物引起，亦可由固有疾病后并發(fā)癥引起；這一概念多用于藥物臨床評(píng)價(jià)； 第三張，PPT共四

2、十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、抗菌藥物不良反應(yīng)包括： 毒性反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 二重感染 后遺反應(yīng)等4.耐藥性 亦有將細(xì)菌生產(chǎn)耐藥性列為抗菌藥物不良反應(yīng)者，但耐藥性發(fā)生是藥物與細(xì)菌間而非藥物與機(jī)體間相互作用； 盡管不列入不良反應(yīng)，但牢記抗菌藥物濫用對(duì)機(jī)體和群體的危害。第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月毒性反應(yīng) 定義：藥物引起的生理、生化等功能異常組織、 器官等病理改變。與劑量相關(guān)毒性反應(yīng)是常見(jiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道給藥局部等。第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎臟毒性腎臟是藥物的主要排泄途徑，腎毒性常見(jiàn)表現(xiàn)：輕重不一，蛋白尿，管型尿腎 功能不全藥物：氨基糖

3、甙類、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、頭孢 菌素類、青霉素類、多粘菌素類、四環(huán)素類、磺胺藥。預(yù)防與處理： 給藥個(gè)性化、TDM、定期隨腎功能、尿常規(guī)調(diào)整劑量 停藥第六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 頭疼、頭暈、失眠、煩躁、焦慮、幻聽(tīng)幻 視、 憂郁、定向力喪失、肌陣攣、癲癇、 驚厥、昏迷等。藥物：青霉素類、氟喹諾酮類、亞胺培南、異煙 肼、氯霉素。機(jī)制：直接刺激、GABA受體競(jìng)爭(zhēng)性抑制。常出現(xiàn)于 用藥劑量大、腎功能不全、合并基 礎(chǔ)疾病者、 鞘內(nèi)注射后腦內(nèi)注射。預(yù)防：給藥個(gè)性化、滴速適當(dāng)、盡量避免鞘內(nèi)給藥。第七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八對(duì)腦神經(jīng)損害 表現(xiàn)： 耳蝸損害

4、：耳飽滿感、耳鳴 耳聾 （高頻） 前庭損害：眩暈、頭痛 平衡失調(diào) 藥物： 氨基糖甙類、糖肽類、多粘菌素、米諾 霉素 預(yù)防： 給藥個(gè)性化、TDM、老年人與兒童少用 及早發(fā)現(xiàn)（電測(cè)聽(tīng)）第八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月視神經(jīng)損害 表現(xiàn)：視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜出血 藥物：氯霉素、乙胺丁醇、鏈霉素、磺胺藥 四環(huán)素。 多見(jiàn)于長(zhǎng)期和較大劑量應(yīng)用。第九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)肌肉接頭阻滯 表現(xiàn)：眼瞼下垂。四肢無(wú)力 呼吸肌麻痹。 藥物：氨基糖甙類、多粘菌素、四環(huán)素類、 林可霉素類。 機(jī)制：與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合部位，乙酰膽堿釋放 受阻。 常見(jiàn)于大劑量快速滴注，胸腹腔內(nèi)局部應(yīng)用時(shí)第

5、十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周圍神經(jīng)炎 表現(xiàn)：口唇及手足麻木，頭昏、面積頭部麻木 四肢肌力減退 藥物：氨基糖甙類、多粘菌素類、異煙肼、 乙胺丁醇、硝基呋喃類。 機(jī)制：鈣離子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激。 第十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肝臟損害 肝臟為主要代謝器官，許多藥物可引起肝損害。 表現(xiàn)：輕重不一，惡心、納差、黃疸、肝腫大 肝功能異常（有或無(wú)癥狀） 藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、酮康唑、磺胺藥 抗結(jié)核藥（利福平、異煙肼）、氯霉素、 兩性霉素B、氟喹諾酮類（曲伐沙星）、 其他。 第十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血液系統(tǒng) 白細(xì)胞、血小板減少：氯霉

6、素、磺胺藥、氟 胞嘧啶、-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、四環(huán)素類、兩性霉素B。 貧血：氯霉素、兩性霉素B、青霉素類、頭 孢菌素類、磺胺藥、呋喃類 。 凝血機(jī)制異常：拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢 哌酮、羧芐西林、替卡西林（抑制腸道產(chǎn)VitK菌群等）第十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道 表現(xiàn)：惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉 多數(shù)口服藥物及膽汁濃度高藥物，如：四環(huán) 素類大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺藥、氟 喹諾酮。 機(jī)制：化學(xué)刺激、腸道菌群失調(diào)。第十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 局部 肌注局部疼痛、硬結(jié)：青霉素鉀鹽、林可霉 素類 。 靜脈炎：紅霉素、乳酸環(huán)丙沙星 吸入藥物上呼吸道刺激：氨基糖

7、甙類、兩性 霉素B 第十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他毒性反應(yīng) 骨骼、牙齒損害：四環(huán)素、氯喹諾酮類 灰嬰綜合征：氯霉素 心臟損害：兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、氯喹諾 酮類 戒酒硫樣反應(yīng)：頭孢哌酮第十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月過(guò)敏性休克 表現(xiàn)：呼吸道梗塞癥狀、微循環(huán)癥狀、中樞 神經(jīng)系癥狀、皮膚過(guò)敏反應(yīng) 多數(shù)在30min內(nèi)發(fā)生 藥物：青霉素最常見(jiàn)，氨基糖甙類 機(jī)制：1型變態(tài)反應(yīng) 防治：用藥前詳細(xì)詢問(wèn)病史，青霉素皮試， 首劑青霉素后觀察30min，就地?fù)尵龋?腎上腺素首選第十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月變態(tài)反應(yīng) 最常見(jiàn)者為皮疹 尚有過(guò)敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥

8、物熱、 血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、 溶血性貧血、再障、接觸性皮炎 第十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮疹： 表現(xiàn)：各種皮疹均可出現(xiàn)。 以蕁麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹多 見(jiàn)， 也可出現(xiàn)剝脫性皮炎等嚴(yán)重表現(xiàn) 一般持續(xù)510天，停藥后13天內(nèi)迅速退清 藥物：各類抗菌藥均可引起，以青霉素、 鏈霉素、氨芐西林、阿莫西林、磺胺 藥多見(jiàn)第十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物熱： 各類抗菌藥物均可引起 表現(xiàn)：感染癥狀緩解后發(fā)熱，可伴皮疹、 嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少， 臨床醫(yī)生常?！氨骄然稹?潛伏期多為712天第二十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清病樣反應(yīng)： 多

9、見(jiàn)于應(yīng)用青霉素者 表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大、 嗜 酸性粒細(xì)胞增多 機(jī)制：型變態(tài)反應(yīng)第二十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他變態(tài)反應(yīng)： 血管神經(jīng)性水腫：波及呼吸系統(tǒng)后腦部時(shí) 可危及生命多數(shù)由青霉素引起 嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：多于其他變態(tài)反應(yīng) 同時(shí)出現(xiàn) 接觸性皮炎：與鏈霉素、青霉素等抗菌藥 經(jīng)常接觸 光敏感或光毒型：四環(huán)素、氟羅沙星、洛 美沙星、司氟沙星、依氟沙星第二十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于變態(tài)反應(yīng)的幾個(gè)重要問(wèn)題： 青霉素皮試液應(yīng)為：青霉素G或青霉噻唑 -多賴氨酸 青霉素皮試僅預(yù)測(cè)型變態(tài)反應(yīng) 頭孢菌素皮試意義未獲肯定 青霉素與頭孢菌素交叉過(guò)敏發(fā)生率1

10、0% 青霉素皮試陽(yáng)性或非嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者，在 確有指征并嚴(yán)密觀察下可以應(yīng)用頭孢第二十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二重感染 是抗菌藥應(yīng)用過(guò)程中交替引起的感染 主要致病菌：革蘭氏陰性桿菌、真菌、葡萄 球菌屬 主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、 敗血癥第二十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二重感染 病原菌常呈多重感染 多見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素者， 有嚴(yán)重原發(fā)病者，大手術(shù)后，嬰兒和老年人 死亡率高 第二十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月口腔感染、白念珠菌腸炎: 病原菌：白念珠菌 表現(xiàn)：鵝口瘡、水樣便或粘液便 治療：制霉菌素甘油混懸液涂口腔、口服 制霉菌

11、素或氟康唑第二十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月偽膜性腸炎： 使用氨芐西林、林可霉素、克林霉素者發(fā) 生率高 表現(xiàn)：大量水瀉、含粘液、發(fā)熱、腹痛 致病菌為難辨梭菌 治療：甲硝唑、萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古口服7-10d第二十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防抗菌藥物不良反應(yīng)的幾點(diǎn)原則 1.嚴(yán)格抗菌藥物應(yīng)用指征，減少用藥種類； 用藥種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高： 合并用藥 15種 3.8% 615種 28% 16種 84% 其藥物相互作用越不可預(yù)測(cè)；第二十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.熟悉藥物主要不良反應(yīng)，結(jié)合患者生理、 病理給藥，對(duì)高危人群予特別考慮，如： 在老年人、腎

12、功能不全患者應(yīng)減量或避免 應(yīng)用腎功能損害藥物； 孕婦、乳婦和嬰幼兒不宜應(yīng)用喹諾酮類、 四環(huán)素類藥物； 有癲癇病史者禁用亞胺培南； 單核細(xì)胞增多癥患者避免用氨芐西林；第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.充分考慮藥物相互作用的影響 盡量避免加重不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥、如： 兩性霉素與萬(wàn)古霉素 調(diào)整劑量 氨基糖苷類與第一代頭孢菌素 TDM 通過(guò)聯(lián)合用藥減輕不良反應(yīng)，如： 應(yīng)用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦， 頭孢孟多時(shí)補(bǔ)充Vitk 應(yīng)用磺胺藥物時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉化原液第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的相互作用 直接理化作用 如抗菌藥物之間及其他藥物間的配伍 禁忌 二三價(jià)金屬

13、離子及胃酸ph值對(duì)藥物吸 收的影響 競(jìng)爭(zhēng)血清蛋白結(jié)合點(diǎn) 磺胺藥與某系降糖藥，抗凝藥合用致 低血糖、出血 藥物代謝酶的誘導(dǎo)或抑制 利福平使苯妥因鈉，華法林，洋地黃 等代謝加快 環(huán)丙沙星、諾氟沙星使茶堿代謝減慢第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腎小管和膽管分泌的競(jìng)爭(zhēng) 丙磺舒使-內(nèi)酰胺類藥物半減期延長(zhǎng) 丙磺舒使利福平率減期延長(zhǎng) 在組織部位的相互作用 氨基糖苷類、多粘菌素與筒箭毒堿 氨基糖苷類與第一代頭孢菌素、萬(wàn)古 霉素、利尿劑合用增加腎毒性、耳毒性第三十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、注意給藥的每一環(huán)節(jié)： 青霉素類藥物即沖即用減少代謝產(chǎn) 物致變態(tài)反應(yīng)； 紅霉素或大劑量青

14、霉素鉀鹽予較多 溶液稀釋 氨基糖苷類藥物一日一次給藥； 碳青霉烯類、氯喹諾酮類、氨基糖 苷類、林可霉素滴速宜慢；第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.密切觀察有無(wú)不良事件發(fā)生 癥狀、體征 血、尿常規(guī) 肝、腎功能、其他生化指標(biāo) 治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM） 第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)的處理1.處理判斷不良事件與藥物因果關(guān)系 正確判斷是恰當(dāng)處理的前提 是否由藥物引起 何藥引起 是否與給藥方案有關(guān)第三十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 不縱不枉 不漏掉一個(gè)“壞藥” （否則雪上加霜） 不冤枉一個(gè)“好藥” （以免作繭自縛）第三十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物與不良事件因果關(guān)系判斷依據(jù)： 時(shí)