慢性呼吸衰竭診斷和治療

1、關(guān)于慢性呼吸衰竭的診斷和治療第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭病因支氣管-肺疾患慢性組塞性肺疾病重癥肺結(jié)核肺間質(zhì)纖維化塵肺中樞神經(jīng)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦血管病變，腦腫瘤，多發(fā)性神經(jīng)炎胸廓病變?nèi)缧夭渴中g(shù)，外傷廣泛胸膜增厚，胸廓畸形第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（1）通氣不足：總肺泡通氣量約4 升/分，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 肺泡通氣量減低，肺泡氧分壓下降，二氧化碳升高通氣/血流比例失調(diào)：肺泡通氣與灌注周圍毛細(xì)血管血流比例必須協(xié)調(diào)，保證有效氣體交換。正常肺泡通氣量（V）為4L/M，肺灌注量為5L/M，比例為0。

2、8比率增大：無效腔效應(yīng)，如肺栓塞比率減?。悍至髟黾覸/Q比率失調(diào)：缺氧，無CO2潴留第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（2）動(dòng)-靜脈分流 ：因肺病變?nèi)绶闻菸?，肺不張，肺水腫和肺炎實(shí)變都可引起動(dòng)靜脈分流提高氧濃度不能提高血氧分壓分流量越大，吸氧提高血氧分壓的效果越差分流量30%，吸氧不能明顯提高PO2彌散障礙：肺內(nèi)氣體交換通過彌散完成影響因素：彌散面積，肺泡膜的厚度和通透性，氣血接觸時(shí)間，氣體彌散能力，氣體分壓差彌散障礙，低氧為主第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭-缺氧機(jī)制和病理生理（3）耗氧量：加重缺氧的原因之一原因：發(fā)熱，

3、寒戰(zhàn)，呼吸困難哮喘時(shí)呼吸功增加，耗氧增加十幾倍耗氧增加，氧分壓下降，增加通氣耗氧增加時(shí)，如通氣功能障礙，不能增加通氣，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的氧分壓下降第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭-二氧化碳儲(chǔ)留的機(jī)制通氣不足：總肺泡通氣量約4 升/分，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 肺泡通氣量減低，二氧化碳升高氣道阻塞，包括氣管，支氣管和細(xì)小支氣管呼吸動(dòng)力障礙：中樞性呼吸功能障礙：腦腫瘤，外傷，低通氣脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)障礙：格林巴里綜合征呼吸肌功能障礙，包括隔?。篊OPD胸膜腔疾患：脊柱畸形，胸膜炎后遺癥第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月缺氧和二氧化碳潴留對中樞神經(jīng)影響中樞皮質(zhì)神經(jīng)

4、元細(xì)胞最敏感腦細(xì)胞功能障礙，腦毛細(xì)血管通透性增高，腦水腫腦細(xì)胞死亡，程度取決于缺氧程度和發(fā)生緩急急性：煩躁不安，全身抽搐，死亡慢性：輕度，注意力不集中，智力減退，定向障礙Pao250mmHg,煩躁不安，神志恍惚，譫妄Pao2 30mmHg, 神志喪失，昏迷CO2潴留：輕度，皮質(zhì)下層刺激，興奮皮質(zhì)CO2繼續(xù)上升：皮質(zhì)下層抑制，中樞神經(jīng)麻醉缺氧和二氧化碳潴留：腦血管擴(kuò)張，腦組織水腫第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月缺氧和二氧化碳潴留對心臟循環(huán)影響心率加快，心排血量增加，血壓上升冠狀動(dòng)脈血流量增加急性嚴(yán)重缺氧：心室顫動(dòng)，心臟驟停長期慢性缺氧：心肌纖維化，心肌硬化肺小動(dòng)脈收縮增加肺循環(huán)阻力

5、，肺心病二氧化碳潴留心率加快，心排血量增加，血壓上升第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月缺氧和二氧化碳潴留對呼吸的影響頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器刺激通氣PAO260mmHg 氧飽和度90%V/Q比例失調(diào)和動(dòng)靜脈分流增加性缺氧，較難提高PaO2動(dòng)靜脈分流 30%，高濃度氧亦難糾正缺氧第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭治療-呼吸興奮劑：刺激呼吸中樞和外周化學(xué)感受器增加呼吸頻率潮氣量，改善通氣使用簡單，經(jīng)濟(jì)，有一定療效掌握好適應(yīng)癥：中樞抑制性為主的低通氣有效COPD性呼衰，支氣管-肺病變，中樞反應(yīng)性低下或隔肌疲勞，呼吸興奮劑并不能增加通氣量，應(yīng)加用支氣管擴(kuò)張劑或

6、茶堿換氣功能障礙(I型呼吸衰竭)，如肺水腫，IPF，肺炎，不宜使用第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣-目的維持合適的通氣量改善肺的氧合功能減輕呼吸做功維護(hù)心血管功能穩(wěn)定第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣-應(yīng)用指征是否需機(jī)械通氣：病人基礎(chǔ)肺病變肺功能狀況誘因是否可逆當(dāng)時(shí)的癥狀、體征、動(dòng)脈血?dú)馇闆r具體的PaCO2、PaO2或PH值可作為依據(jù)。動(dòng)態(tài)觀察病情第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非侵入性通氣治療與病人的連接 鼻罩或面罩通氣方式 雙水平氣道正壓通氣 壓力支持通氣 容量輔助通氣最初治療目標(biāo) 呼吸困難緩解、 呼吸肌所承受的負(fù)荷消除呼吸參

7、數(shù) 正壓：520cmH2O VT7ml/kg，RR90第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非侵入性通氣治療-主要缺點(diǎn)病人不能耐受 面罩密封不嚴(yán) 病人有大量分泌物時(shí)很難成功 吸痰的危險(xiǎn)皮膚壞死第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣-人工氣道的指征呼吸暫?；驀?yán)重呼吸紊亂意識(shí)改變、嚴(yán)重的焦急不安分泌物過多，不能有效咳嗽或吸痰有危險(xiǎn)嚴(yán)重進(jìn)行性呼吸性酸中毒血液動(dòng)力學(xué)紊亂或嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重低氧血癥或CO2潴留，危及生命 （PaO245mmHg，PaCO270mmHg）合并多臟器功能損害者NIV治療后病情無改善第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月侵入性通氣治療

8、與病人的連接 經(jīng)喉插管通氣方式 輔助控制通氣 間歇指令通氣 壓力支持通氣最初治療目標(biāo) 氣體交換得到改善， 呼吸肌得到休息呼吸參數(shù) VT：510ml/kg ，RR：1216次/分， I:E12/13， 高吸氣流速（60L/min） FiO2 能使SaO290第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月侵入性通氣治療呼吸參數(shù) 最小的內(nèi)源性PEEP， Pstat3天、病情危重者易伴有耐藥性革蘭氏陰性桿菌聚集綠膿桿菌、腸桿菌屬及其他耐藥性革蘭氏陰性菌常是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的常見致病菌。第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療內(nèi)酰胺類藥物如抗假單孢菌性青霉素，和頭

9、孢菌素是常用經(jīng)驗(yàn)性抗生素如患者病情危重，有既往抗生素治療史或有耐藥菌聚集時(shí)，則經(jīng)驗(yàn)性的治療方案為抗單孢菌性胺類藥物與一種氨基糖甙類藥物的聯(lián)合治療甲氧苯青霉素耐藥性金黃色葡萄球菌感染流行地區(qū)，當(dāng)染色為革蘭氏陽性球菌時(shí)，經(jīng)驗(yàn)用藥為萬古霉素；第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療當(dāng)染色為革蘭氏陽性與革蘭氏陰性的混合菌時(shí)，則可能為一多種厭氧菌感染性疾??；廣譜青霉素如鐵卡霉素、磺唑氨芐青霉素，氧哌嗪青霉素和泰能(西司他丁)有良好的抗厭氧菌作用；使用這些藥物時(shí)，通常不需要加用其他抗厭氧菌抗生素。如選頭孢菌素及抗厭氧菌譜局限的抗生素時(shí)，(如頭孢噻甲羧肪、頭孢哌酮、頭孢

10、三唪噻肪),應(yīng)加具有抗厭氧菌活性的抗生素(如滅滴靈或克林達(dá)霉素)。第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭治療-抗感染治療由于院內(nèi)抗生素耐藥菌增多和藥物費(fèi)用的限制，一旦確定致病菌和獲得細(xì)菌敏感結(jié)果，就應(yīng)根據(jù)抗菌譜選用有效的抗生素，以降低藥物費(fèi)用。在單用內(nèi)酰胺類藥物治療腸菌屬及假單孢菌屬感染過程中出現(xiàn)耐藥是一個(gè)極其重要的問題；發(fā)現(xiàn)為這些細(xì)菌感染時(shí)，則應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療，如抗假單孢內(nèi)酰胺類藥物+氨基糖甙類第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月維持水電解質(zhì)酸堿平衡避免脫水，按需補(bǔ)液補(bǔ)充足夠的K、Ca、Mg、P 糾正代謝性酸中毒 糾正代謝性堿中毒第三十二張，PPT共

11、四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭治療-防治并發(fā)癥慢性肺源性心臟病右心功能不全消化道出血，休克多臟器功能衰竭第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭治療-營養(yǎng)支持普遍存在營養(yǎng)不良：攝入熱量不足，吸收不良?xì)獾雷枞粑υ黾痈腥净驒C(jī)械通氣時(shí)，分解代謝增加營養(yǎng)不良造成：機(jī)體免疫功能降低，感染不易控制呼吸肌肉無力或疲勞，呼吸泵功能衰竭 ，病程延長組織修復(fù)能力減低 第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸衰竭治療-營養(yǎng)支持（2）補(bǔ)充途徑：鼻飼靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充內(nèi)容：高蛋白，高脂肪低碳水化合物多種維生素第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性呼吸

12、衰竭治療-營養(yǎng)支持（3）營養(yǎng)支持應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)能量消耗值基礎(chǔ)能耗（女）=665+9.6X體重（kg）+1.8X身高（cm）-4.7X年齡(歲)基礎(chǔ)消耗（男）= 66+13.7 X體重（kg）+50X身高（cm）-6.8X年齡(歲)呼吸衰竭者，較上述增加20%人工通氣患者增加50%三大能量要素比例：碳水化合物 45-50%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪30-35%第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘治療的三個(gè)區(qū)域ALL CLEAR -ASTHMA CONTROLLED- MINIMAL SYMPTOMSNO DISTURBANCE OF ACTIVITIES OR SLEEPPEFR 80% PREDICTED OR BEST- VARIABILITY 20%STEP DOWN AFTER 3 MONTHS?CAUTION- LACK OF ADEQUATE CONTROL - SYMPTOMS PRESENT - PEFR 60-80% - VARIABILITY 20-30%ACUTE EXACERBATION OR DETERIO