惡性心律失常急診救治

1、關(guān)于惡性心律失常的急診救治第一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言惡性心律失常一般指惡性室性心律失常惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個(gè)主要原因及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理挽救更多患者的生命 第二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因 器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無器質(zhì)性心臟?。涸l(fā)性心電異常如先天性QT延長(zhǎng)綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等第三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義 頻率在230 bpm以上

2、的單形性室性心動(dòng)過速心室率逐漸加速的室性心動(dòng)過速，有發(fā)展成心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng) 第四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診惡性心律失常的處理原則 終止惡性心律失常：首要任務(wù)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：需全力以赴，綜合處理治療原發(fā)疾病和誘因：強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療和誘因的糾正第五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動(dòng)過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無脈搏室藥物選擇第六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.

3、寬QRS心動(dòng)過速寬QRS心動(dòng)過速是急診經(jīng)常碰到的需緊急處理的心律失常。首先要明確其血流動(dòng)力學(xué)的耐受性。如果不可耐受，病人表現(xiàn)為血壓下降，末梢灌注不足，以至出現(xiàn)暈厥，則不應(yīng)耗時(shí)去做鑒別，立即電復(fù)律 第七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月附 寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷機(jī)制 房性快速性+差傳差傳 房室結(jié)折返性+差傳 正向型房室折返性+差傳 房性快速性前傳旁路前傳 Mahaim纖維 Kent（逆向型房室折返） 局灶起源VT 分支 束支折返第八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月寬QRS心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速室上速并差傳室性心

4、動(dòng)過速暫無法明確診斷維拉帕米腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾利多卡因胺碘酮普魯卡因胺血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖、Brugada法等電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)寬QRS心動(dòng)過速治療程序 第十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Brugada法則-VT 與SVT伴差傳鑒別第十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Brugada法則-VT與SVT伴旁路前傳鑒別2）PSVT合并預(yù)激V4-6主波向下VTV2-6 一或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)QS形VT室房分離VTPSVT伴AP+_+_+_第十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VT 與SVT鑒別的新方法第十三張，PP

5、T共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動(dòng)過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無脈搏室藥物選擇第十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.多型性室速 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?。血流?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)首先評(píng)價(jià)是否存在QT延長(zhǎng) 第十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.多型性室速-（1）正常QT多數(shù)可能有急性心肌缺血存在，盡早冠脈檢查,治療首先應(yīng)盡快解決心肌缺血的問題，如心肌血運(yùn)重建或藥物控制心肌缺血，糾正電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物可用-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心

6、功能受損，則只能應(yīng)用胺碘酮或利多卡因，并積極準(zhǔn)備電復(fù)律 第十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.多型性室速-（2）QT延長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速，偶亦可為持續(xù)性并演變?yōu)槭翌?，根?jù)病因及心電圖特征可分為A長(zhǎng)間歇依賴性 B腎上腺素能依賴性TDP兩類，急診處理病人前應(yīng)先鑒別確診 第十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月A長(zhǎng)間歇依賴性-特點(diǎn) 常由藥物、電解質(zhì)紊亂或各種原因心動(dòng)過緩引起心電圖：在TDP發(fā)作前，常有長(zhǎng)間歇與巨大U波，且TDP發(fā)作前心動(dòng)周期呈長(zhǎng)-短順序規(guī)律性變化，且間歇越長(zhǎng)，U

7、波越明顯，俟其達(dá)一定高度即促發(fā)TDPTDP頻率一般較快，達(dá)160250次/分 第十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月A長(zhǎng)間歇依賴性治療去除誘因、停用可疑藥物、糾正電解質(zhì)紊亂異丙腎素硫酸鎂心臟臨時(shí)起搏：首選治療措施對(duì)TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者：立即行非同步電擊復(fù)律（200-300J）第十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B腎上腺素能依賴性TDP 本型系遺傳基因突變所致，部分患者伴先天性神經(jīng)性耳聾。幼年、青年期發(fā)病，病人常在運(yùn)動(dòng)、恐懼、劇痛、驚嚇或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作暈厥，但亦可在安靜睡眠時(shí)發(fā)作心電圖特點(diǎn)為發(fā)作前QTU間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅呈周期性變化 第二十張，PP

8、T共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B腎上腺素能依賴性TDP治療避免誘發(fā)因素、禁用延長(zhǎng)QT藥物，維持電解質(zhì)平衡-阻滯劑：最有效藥物，逐漸增量至最大耐受量鈉通道阻滯劑：型長(zhǎng)QT綜合征 鉀通道開放劑或補(bǔ)鉀并合用螺內(nèi)酯口服左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)：、型病人永久性起搏支持下并用-阻滯劑治療AICD（埋藏體內(nèi)自動(dòng)復(fù)律除顫器）適用于使用上述方法后仍有暈厥發(fā)作者第二十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者先評(píng)價(jià)有無QT延長(zhǎng)正常QT長(zhǎng)QT病因治療主要解決心肌缺血長(zhǎng)間歇依賴性-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺腎上腺素能依賴性去除誘因、糾正電解質(zhì)避免誘發(fā)因素并禁用可使QT延長(zhǎng)的藥物心

9、功能不好：胺碘酮、利多卡因、電轉(zhuǎn)復(fù)鎂劑、起搏、異丙腎上腺素、利多卡因-阻滯劑、鈉通道阻滯劑、鉀通道開放劑、左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者按室顫處理多型性室速處理程序 第二十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動(dòng)過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無脈搏室藥物選擇第二十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3原發(fā)性心電疾病 1） Brugada綜合征該綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，60%有家族史，散發(fā)性病例可能與新的基因突變有關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)的幾種突變基因與SCN5A相關(guān)(鈉通道)2006 ACC/AHA/ESC 指

10、南中指出，既往有心臟驟停史的Brugada綜合征患者，接受最佳內(nèi)科治療和合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，ICD治療是I類適應(yīng)證。 第二十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3原發(fā)性心電疾病 1） Brugada綜合征第二十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2）LQT綜合征 LQT 綜合征由于先天遺傳性或后天獲得性因素，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜離子通道功能異常，使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，從而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的一類疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作的暈厥、抽搐，甚至猝死為特征LQTS誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的急診處理參見多型性VT部分 第二十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2006 指

11、南（1）建議診斷(臨床和/或分子)為L(zhǎng)QTS患者，修正生活方式。（2）應(yīng)用阻滯劑。（3）既往有心跳驟停的患者，植入ICD并聯(lián)合應(yīng)用阻滯劑（4） 避免延長(zhǎng)QT間期的藥物和排鉀排鎂的藥物（5）對(duì)于LQTS基因缺陷的靜息攜帶者，可以應(yīng)用阻滯劑治療以預(yù)防威脅生命的心律失常。 2）LQT綜合征 第二十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月系單基因突變引起心肌離子通道功能異常而導(dǎo)致惡性心律失常的遺傳性病癥，呈常染色體顯性遺傳：HERG（KCNH2）基因錯(cuò)義突變，使Ikr（快速激活的延遲整流鉀電流）功能獲得顯著增加，導(dǎo)致心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位3相鉀離子流迅速外流，動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期不均一性縮短，形成短Q

12、T間期和易損性增加。 3）短QT綜合征第二十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）短QT綜合征短QT綜合征，2000年才開始有報(bào)道，治療方面目前指南沒有具體推薦。短QT的治療主要在于延長(zhǎng)QT間期，消除心律失常和猝死危險(xiǎn)，首選藥物是奎尼丁，其次可供選擇的藥物有氟卡尼、維拉帕米。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)認(rèn)為目前對(duì)于這類患者安裝置人型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是惟一的治療選擇 第二十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）短QT綜合征 第三十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 為常染色體顯性遺傳，靜息心電圖正常(包括QT間期)，但常有竇緩，運(yùn)動(dòng)易誘

13、發(fā)VT，但其不能被程序心室刺激所誘發(fā)。家族性兒茶酚胺敏感性多形性VT，常定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳)。30%有Ryanodine 2型受體(RyR2)基因突變，有報(bào)道可能與家族性CASQ2基因突變有關(guān)第三十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）2006 ACC/AHA/ESC 指南中指出，對(duì)臨床上診斷的CPVT患者，有自發(fā)和應(yīng)激誘發(fā)的室性心律失常，阻滯劑是I類適應(yīng)證。 對(duì)心臟驟停后幸存的CPVT患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，ICD植入聯(lián)用阻滯劑是I類適應(yīng)證 第三十二張，PPT共六

14、十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5）特發(fā)性J波根據(jù)病因，臨床將J波分為特發(fā)性、神經(jīng)性、高鈣性、低溫性4種類型。特發(fā)性J波與室性心律失常密切相關(guān)，患者常反復(fù)發(fā)作性暈厥、室速、室顫，甚至猝死，其原因可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，引起心肌細(xì)胞電生理特性不均一有關(guān)，有些學(xué)者提出為心臟交感神經(jīng)末梢網(wǎng)狀組織先天性發(fā)育缺陷是其誘發(fā)因素 第三十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5）特發(fā)性J波 第三十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動(dòng)過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無脈搏室藥物選擇第三十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4

15、器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 1）急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常，指南指出，急診冠脈血管成形術(shù)和-阻滯劑的應(yīng)用顯著減少急性冠脈綜合征VF的發(fā)生肯定了糾正低鉀血癥和低鎂血癥預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的VF完全否定預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因?yàn)槠潆m可減少VF發(fā)生但會(huì)增加與之相關(guān)如心動(dòng)過緩原因的死亡率 第三十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 ACS合并無脈性室速和室顫標(biāo)準(zhǔn)的高級(jí)心臟生命支持（ACLS）方案第三十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 持續(xù)性單形或多形性室速的治療 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，立即同步直流電復(fù)律

16、持續(xù)性單形室速如血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，胺碘酮室速為多形性且QT間期正常，受體阻滯劑，胺碘酮或利多卡因第三十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4器質(zhì)性心臟病伴惡性室性心律失常 ACS后VA電風(fēng)暴 受體阻滯劑是最有效的藥物靜脈共同應(yīng)用胺碘酮和受體阻滯劑必要時(shí)超速起搏（尤其室速誘發(fā)依賴于長(zhǎng)間歇時(shí)）第三十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2）心力衰竭 半數(shù)以上的心力衰竭病人是死于心臟性猝死，其中大多數(shù)是由室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)所致治療心力衰竭出現(xiàn)心律失常時(shí)應(yīng)注意尋找和糾正可逆性因素如電解質(zhì)紊亂、感染等，治療主要集中在處理伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂的心律失常，因?yàn)槠渲苯游＜盎颊叩纳?第四十張，

17、PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2）心力衰竭指南強(qiáng)調(diào)植入ICD和藥物治療預(yù)防心臟性猝死的重要性，ICD植入后為抑制有癥狀的室性心律失常（包括持續(xù)性或非持續(xù)性）可選擇胺碘酮、索他洛爾和/或-阻滯劑LVEF正?；蚪咏５男乃セ颊?，反復(fù)穩(wěn)定的VT，推薦植入ICD NYHA III- IV級(jí)、LVEF35、QRS160ms（至少120ms并有心室失同步證據(jù)）,理想藥物治療、推薦CRT+ICD治療第四十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2）心力衰竭近年來的研究發(fā)現(xiàn)，ACEI、ARB、他汀類等非抗心律失常藥物可增加心衰患者抗心律失常藥物治療的安全性和有效性，因?yàn)锳CEI、ARB和他汀類藥

18、物對(duì)心功能改善的有益作用，可能是減少心律失常最有效的措施。 第四十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）心肌炎指南建議在心肌炎急性期，出現(xiàn)有癥狀的緩慢心律失常和/或心臟阻滯，臨時(shí)起搏治療有癥狀的非持續(xù)性VT或持續(xù)性VT，可用抗心律失常藥物與VT相關(guān)的急性主動(dòng)脈瓣反流和急性心內(nèi)膜炎并發(fā)主動(dòng)脈或環(huán)膿腫并有房室阻滯，應(yīng)直接外科治療心肌炎急性期禁忌植入ICD心肌炎非急性期出現(xiàn)致命性室性心律失常的患者，如其正在接受最佳長(zhǎng)期藥物治療，并合理預(yù)計(jì)其在良好的功能狀態(tài)下生存期超過1年，植入ICD是有益的（IIa） 第四十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）擴(kuò)張型心肌病指南建議擴(kuò)張型心肌病

19、，合并束支折返性室性心動(dòng)過速，推薦EP明確診斷并予以射頻消融治療DCM持續(xù)性VT或VF者，為預(yù)防SCD，可以植入ICD有效的終止持續(xù)性VT（IIa推薦）對(duì)不能解釋暈厥原因的伴顯著左室功能不全的DCM者，植入ICD的推薦級(jí)別降為IIa類第四十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）肥厚型心肌病指南建議HCM持續(xù)性VT或VF，推薦植入ICD(I類推薦)，不能植入ICD者，胺碘酮治療是有效的選擇（IIa類推薦）對(duì)有一個(gè)以上的SCD危險(xiǎn)因素心臟驟停事件（VF）、自發(fā)持續(xù)性VT、早產(chǎn)猝死家族史、不能解釋的暈、左室肥厚正常30mm、運(yùn)動(dòng)血壓異常、非持續(xù)性自發(fā)VT，推薦植入ICD(IIb類推薦）如

20、果不能植入ICD，口服胺碘酮預(yù)防SCD效果不確切.第四十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）右室心肌病（ARVC）ARVC指的是正常心肌組織逐漸被脂肪組織和纖維組織所取代，病變主要發(fā)生在右室，病人可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心律失?；蜮?。ARVC是一種常染色體顯性遺傳性疾病， 30患者呈家族性發(fā)病，已明確ARVC的致病基因?yàn)槲挥?q42-43的RYR2，其他與ARVC相關(guān)的基因突變位點(diǎn)已有7個(gè)，分別被定位于第2、3、6、10、14、17號(hào)染色體上 第四十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）右室心肌?。ˋRVC）指南中提出，ARVC 有持續(xù)性VT或VF史，推薦ICD植入預(yù)防SC

21、D（I類）ARVC范圍廣包括左室或有超過一個(gè)家人有SCD或不能診斷的暈厥不能除外VT或VF下，推薦ICD植入預(yù)防SCD(IIa)。對(duì)不能植入ICD有持續(xù)性VT或VF史的ARVC者可以用胺碘酮或索他洛爾預(yù)防SCD（IIa）在ARVC反復(fù)VT發(fā)作者，射頻消融是有效的輔助治療方案（IIa）第四十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動(dòng)過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無脈搏室藥物選擇第四十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無脈搏室速 心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)均屬致命性心律失常，如不及時(shí)治療3-5分鐘內(nèi)可致

22、命室撲是室顫的前奏，而室顫是導(dǎo)致心臟性猝死的最常見心律失常室顫多見于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，尤多見于冠心病，亦見于無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者?？啥剃嚮虺志冒l(fā)作，復(fù)蘇和治療及時(shí)又恰當(dāng)者，存活的可能大無脈搏室速亦相當(dāng)兇險(xiǎn)，臨床處理與前二者相同 第四十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無脈搏室速第五十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室顫/室撲/無脈搏室速處理程序 第五十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動(dòng)過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質(zhì)性心臟病心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無脈搏室藥物選擇第五十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022

23、年6月急診藥物的選擇-胺碘酮 胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有、受體阻滯作用。對(duì)室性及房性心律失常均有效具有血管擴(kuò)張以及負(fù)性肌力作用，這種作用與劑量和推注速度有關(guān)胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作；減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。第五十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮-適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫（IIa）胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太理想它的主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上。ARREST試

24、驗(yàn)后，原來在電除顫無效的情況下使用利多卡因增強(qiáng)除顫效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次靜注）對(duì)反復(fù)發(fā)作的室速，靜脈胺碘酮在24小時(shí)內(nèi)控制有效率達(dá)50%，48小時(shí)66.7%，72小時(shí)達(dá)70.8%第五十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮-適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療?？诜鞔_有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷第五十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮-用法負(fù)荷量加維持量：靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需

25、要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg。維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。如果心律失常很快控制且無復(fù)發(fā)，56小時(shí)即可減量。若控制困難，時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，具體要根據(jù)病情決定，最大劑量頭24小時(shí)可達(dá)2-3g減量的步距可為1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。靜脈維持最好不超過3天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間 第五十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診藥物的選擇-普魯卡因胺 為I類抗心律失常藥，具有抑制室性心律失常，改善電治療的效果適應(yīng)癥：未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速（IIb），轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性

26、心律失常（改變旁道傳導(dǎo)）（IIa）；控制快速房顫的室率（IIb）禁用于QT間期延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)室速 第五十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月普魯卡因胺-用法 20mg/min靜點(diǎn)至心律失常消失、低血壓或QRS增寬50%，或總量達(dá)17mg/kg。因其負(fù)荷量易出現(xiàn)中毒血濃度和嚴(yán)重低血壓，因此不能用于心功能不全的患者，應(yīng)用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)心電圖和血藥濃度 第五十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利多卡因-適應(yīng)癥室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（b）不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防靜滴用于心

27、律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）在室性心律失常治療中，利多卡因作為次選藥放在胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾之 第五十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利多卡因-用法心臟驟停時(shí)，只可靜推。劑量1.0-1.5mg/kg，無效3-5分鐘可重復(fù)，總量3mg/kg靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持。負(fù)荷量后可用1-4mg/min靜滴。24小時(shí)后應(yīng)減量（半衰期延長(zhǎng)），以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量應(yīng)當(dāng)注意短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大，匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道 第六十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-阻滯劑-適應(yīng)癥 主要用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（類），可減少急性冠脈綜合征時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死。-阻滯劑可降低室顫的發(fā)生率在惡性心律失常急性期，少有報(bào)道單獨(dú)使用-阻滯劑抗心律失常治療，通常與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，二者可能有協(xié)同作用，-阻滯劑可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者禁忌癥：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重充血性心力衰竭、伴有支氣管痙攣的肺疾病 第六十一張，PPT共六