各疾病護理流程圖

1、.：.；上消化道出血護理流程圖上消化道出血急救措施普通急救措施：臥床休憩，堅持呼吸道通暢，吸氧，禁食，監(jiān)測生命體征積極補充血容量：配血，建立有效靜脈通道，防止速度過快、過多引起肺水腫止血措施食管胃底靜脈曲張其他病因藥物止血氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療外科手術(shù)抑制胃酸分泌內(nèi)鏡治療手術(shù)治療介入治療救護要點普通護理措施：絕對臥床，堅持呼吸道通暢，吸氧，禁食病情察看出血量的察看生命體征察看藥物療效察看 定時復(fù)查血象特殊止血方法的護理做好心思護理和生活護理輸血、輸液的護理安康教育：合理休憩，軟化飲食，心情輕松，不緊張，禁用酒，合理用藥突發(fā)事件護理流程圖醫(yī)務(wù)科、科室指點、行政值班、各科醫(yī)師、搶救護士組成突發(fā)事件急

2、救小8組或啟動院突發(fā)事件處置預(yù)案及時通知搶救原那么先重后輕、先急后緩搶救診斷治療預(yù)檢登記、正確分診按部位、性質(zhì)、循環(huán)、呼吸、認識五個方面分清病情，及時搶救采用病例分析卡編號，并在患者手腕處套一與病例卡號一樣的編號傷情分類評分危重傷患普通傷員急救措施訊問病史，受傷的時間、部位、體位及傷后神志、嘔吐、排尿情況控制大出血，積極抗休克治療，堅持呼吸道通暢及有效的呼吸支持，對心跳呼吸驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)，緊急手術(shù)，加強監(jiān)護詳細記錄病情變化、搶救措施及藥物、檢查結(jié)果就診統(tǒng)計、情況匯總分流轉(zhuǎn)道安排接待回家、留觀、住院、手術(shù)肇事單位人員配合有關(guān)調(diào)查人員調(diào)查取樣突發(fā)事件休克救護要點護理流程圖休克共性臨床表現(xiàn)：腦、

3、腎等灌注減少引起神志改動、尿量較少等休克分度：輕、中、重三度引起休克不同病因的特意臨床表現(xiàn)存在引起休克的病因或誘因收縮壓30%有效血液灌注減少引起的臨床病癥和體征：神志改動、尿少、心率曾快等休克病因的特意臨床表現(xiàn)強調(diào)早期診斷和病因治療診 斷救治原那么發(fā)病學(xué)治療：擴容、升壓、糾酸休克并發(fā)癥：MODS/MOF改善循環(huán)和細胞代謝預(yù)防并發(fā)癥：感染、MODS營養(yǎng)和臟器功能支持根底監(jiān)護：認識、周圍循環(huán)、指趾端溫度、血壓、心率、尿量等等血流動力學(xué)監(jiān)測CVP、PCWP、CO等氧保送和氧耗費監(jiān)測胃黏膜pH值測定血液目的監(jiān)測：血常規(guī)、血氣分析、乳酸、凝血功能等病情判別監(jiān)護要點急性重癥胰腺炎護理流程圖急性重癥胰腺炎

4、臨床表現(xiàn)突發(fā)性右腹劇痛，可向腰背部放射，并有肌緊張與反跳痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、明顯麻木性腸梗阻表現(xiàn)，嚴重時可出現(xiàn)休克，水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂輔助檢查：血尿，白細胞、淀粉酶、血正鐵蛋白均升高，B超示胰腺增大，CT見腎周圍區(qū)消逝，網(wǎng)膜脂肪變性診斷規(guī)范：病史、誘因、體檢；寒戰(zhàn)、高熱，白細胞數(shù)、血淀粉酶升高，猛烈腹痛，腹肌緊張、壓痛反跳痛，黃疸；左側(cè)腹部或腰部有明顯水腫，壓痛；臍周或腰部皮膚紫斑急救措施較少胰酶分泌禁食、胃腸減壓抗膽堿能藥阿托品、山莨菪堿抑酸藥法莫替丁、奧美拉唑生長抑制藥奧曲肽氟尿嘧啶鎮(zhèn)痛、解痙阿托品、哌替啶預(yù)防感染廣譜抗生素腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松、氫化可的松營養(yǎng)支持療法全胃腸外營

5、養(yǎng)支持療法維持水、電解質(zhì)平衡手術(shù)治療救治要點親密監(jiān)測病情：體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、腹部體征、動態(tài)血象、電解質(zhì)和有關(guān)的DIC目的嚴厲禁食，可行全胃腸外靜脈營養(yǎng)做好口腔、皮膚護理，留置胃管護理，預(yù)防感染防止并發(fā)癥，如消化道出血、敗血癥、糖尿病、多臟器功能衰竭嚴重胸外傷護理流程圖嚴重胸外傷病情判別病癥與體征：胸痛、呼吸困難、呼吸異常運動、休克、咯血、皮下氣腫輔助檢查：胸部X線檢查，可明確有無肋骨骨折。骨折部位及性質(zhì)，判別胸內(nèi)有無積血、積氣及量的大小，顯示縱隔移位情況及肺組織的萎縮程度；胸腔穿刺，損傷性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明確診斷急救措施堅持呼吸道通暢，給氧，解痙呼吸道梗阻鼓

6、勵患者咳嗽排痰，必要時氣管插管或氣管切開，機械通氣迅速補充血容量，抗休克建立靜脈通路，輸液、輸血開放性氣胸應(yīng)迅速封鎖傷口，并及早予以清創(chuàng)縫合張力性氣胸應(yīng)于鎖骨中線第2肋間處行穿刺減壓連枷胸引起反常呼吸者應(yīng)對胸部加壓包扎，行胸壁牽引治療創(chuàng)傷性血胸者行胸腔穿刺，進展性血胸應(yīng)及早開胸探查止血心包壓塞者，行心包穿刺減壓行胸腔閉式引流術(shù)積極抗感染，并做好術(shù)前預(yù)備救治要點嚴密察看生命體征及病情變化，積極給予抗休克措施取半臥位，堅持呼吸道通暢，堅持靜脈輸液的通暢，建立輸液通路，快速補充血容量堅持胸腔閉式引流通暢，并妥善固定，定時察看并記錄全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)的損傷，并給予相應(yīng)的處置控制感染，加強根底護

7、理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生重型顱腦損傷患者護理流程病情判別廣泛腦挫裂傷、腦干傷或顱內(nèi)血腫，廣泛顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下隙出血昏迷時間12h，Glasgow計分為8分以下認識妨礙、進展性加重或清醒后再度昏迷生命體征有明顯變化有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征有頭顱外傷史頭顱CT、X線診斷符合上述臨床表現(xiàn)堅持呼吸道通暢控制出血：運用止血藥急診開顱去除血腫控制腦水腫：脫水藥運用，腎上腺皮質(zhì)激素，低溫療法預(yù)防感染：足夠抗生素的運用重要臟器功能的支持，營養(yǎng)支持控制癲癇發(fā)作：運用苯妥英鈉；鎮(zhèn)靜，冬眠防治并發(fā)癥：肺炎、消化道出血、腎衰竭及水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)生命體征：嚴密察看呼吸、體溫、脈搏及血壓變化認識和瞳孔的形狀察看：

8、每小時察看1次堅持氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；人工吸痰顱內(nèi)壓的監(jiān)測：形狀察看有無顱內(nèi)壓增高亞低溫治療的處置：察看體溫、腦溫、防低溫治療并發(fā)癥機械通氣時護理：加強氣道護理：防止呼吸機肺炎留意傷口引流、腦脊液、癲癇的護理昏迷患者護理：做好根底護理，防護理并發(fā)癥診斷救治原那么監(jiān)護要點急性心肌梗死的護理流程圖病情判別診斷梗死先兆：乏力、氣短、焦躁、頻發(fā)心絞痛典型病癥：嚴重而耐久的胸痛心絞痛與急性心肌梗死的鑒別心電圖變化：異常、耐久的Q波或QS波，繼續(xù)、進展性的ST段抬高血清酶變化：特異性酶的釋放綜合判別：典型病癥、特征性心電圖、血清酶升高，具備2條即可治療原那么入院前的緊急處置入院后的監(jiān)測溶栓療法的

9、監(jiān)測：再通目的的察看和斷定冠狀動脈介入術(shù)監(jiān)護要點心電監(jiān)護：24h心率失常發(fā)病率最高血壓監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測心肌酶監(jiān)測鼻出血以鼻中隔前下區(qū)最為多見，鼻腔后部出血流入咽部，可表現(xiàn)為吐血、咯血。部分疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，能夠兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時出血。出血嚴重者可導(dǎo)致失血性休克。鼻出血患者護理流程圖鼻出血病情判別急救措施救護要點心思護理，解除患者緊張心情預(yù)備好止血用物做好口腔護理堅持呼吸道通暢嚴密察看生命體征及出血量留意有無再出血出血嚴重者，積極抗休克建立靜脈通道，以便進展輸液、輸血堅持呼吸道通暢清理口鼻咽部及氣道異物，解除呼吸道梗阻控制休克部分止血藥物止血控制感染手術(shù)治療

10、必要時輸液、輸血鼻腔填塞、燒灼法、用冷水袋敷前額鹽酸麻黃堿、明膠海綿、凝血酶填充鼻腔抗生素急腹癥患者護理流程圖病情判別急腹癥普通情況：年齡、性別、居住地病史：既往史、現(xiàn)病史、月經(jīng)史、手術(shù)史病癥：腹痛、惡心、嘔吐、大便情況體征：全身情況、腹部體征腹部外形、腸鳴音的變化、肝濁音界和挪動性濁音、腹膜刺激征、直腸與陰道檢查情況輔助檢查：實驗室檢查、B超、影像檢查、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等外科急腹癥診斷明確：手術(shù)治療診斷不明確：嚴密察看全身情況、腹痛、消化道病癥、腹部體征、重要臟器功能的變化，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，慎用止痛藥，加強支持治療，為手術(shù)發(fā)明良好條件急救措施內(nèi)科急腹癥診斷明確：止痛、緩解苦楚利于病情恢復(fù)診

11、斷不明確：嚴密察看病情，力爭早診斷早治療的同時給予支持療法，察看期間嚴禁運用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情、遺物診斷救護要點體位：普通采用半臥位伴休克的患者采取休克體位四禁：禁食、水，禁灌腸或禁服瀉藥，制止痛藥，制止活動四抗：抗休克，抗體液平衡失衡，抗感染，抗腹脹病情察看：察看全身、腹部、輔助檢查的情況心思護理：緩解患者恐懼、焦慮心情術(shù)前預(yù)備：交叉配血、備皮、常規(guī)檢查等術(shù)后護理：體位、飲食、病情察看、并發(fā)癥的護理鑒別診斷：根據(jù)不同特點鑒別內(nèi)、外科急腹癥急性腦出血護理流程圖病情判別病癥和體征：多見于50歲以上高血壓患者，活動中發(fā)病，忽然頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓急劇增高病癥。輕者認識清醒，僅有頭痛和局灶性神經(jīng)

12、體征，如偏癱、偏身覺得妨礙、偏盲及失語等。重者認識妨礙，于數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)為昏迷，有頸部抵抗和腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)因出血部位及出血量不同而異?；坠?jié)區(qū)出血可見典型三偏征：病灶對側(cè)中樞性偏癱、偏身覺得妨礙和同向偏盲。檢查：CT掃描腦血腫呈現(xiàn)高密度占位信號。MRI急性期T1掃描出血灶呈低信號。絕對臥床休憩，頭部抬高30。防止不用要的搬動及檢查堅持呼吸道通暢心電監(jiān)護：繼續(xù)察看生命體征、血氧飽和度等保證營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡控制高血壓、改善微循環(huán)脫水降顱壓、消除腦水腫：運用高滲脫水藥，首選20甘露醇手術(shù)治療防治再出血嚴密察看認識、瞳孔、生命體征、肢體活動、心電監(jiān)護及并發(fā)癥等正確運用20甘露醇堅

13、持呼吸道通暢預(yù)防并發(fā)癥的護理發(fā)熱護理：察看體溫變化，運用冰帽、冰袋等急救措施急性腦出血救護要點多發(fā)性創(chuàng)傷護理流程圖病情察看凡具備以下兩項以上定為多發(fā)性創(chuàng)傷：頭部傷認識妨礙、顱骨骨折，腦挫傷、顱內(nèi)血腫；胸部傷多發(fā)肋骨骨折，血氣胸，心肺挫傷，縱隔傷，心臟、心包、大血管傷、氣管傷；腹部傷腹內(nèi)出血、臟器傷、腹膜后大血腫；長骨骨折股骨或多發(fā)性長骨骨干骨折；復(fù)雜骨盆骨折或伴休克；積脊髓傷伴高位截癱多發(fā)性創(chuàng)傷初步檢查判別有無致命傷留意呼吸、血壓、脈搏、認識形狀、瞳孔大小和反映、四肢活動和胸腹呼吸情況緊急處置窒息、大出血、心臟壓塞、開放性氣胸、張力性氣胸、顱內(nèi)壓過高堅持呼吸道通暢解除呼吸道梗阻，吸氧，必要時給

14、予氣管插管、氣管切開，機械通氣補充有效循環(huán)血量建立兩路以上大口徑有效靜脈通道及早控制出血全身情況的檢查進展各種實驗室檢查和影像診斷手術(shù)治療嚴密察看生命體征及病情變化：察看神志、瞳孔、肢體活動情況及尿量變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及大出血、休克等致命景象堅持呼吸道通暢，糾正和改善呼吸功能抗休克，補充有效循環(huán)血量，維持有效靜脈通道術(shù)前預(yù)備：青霉素皮試、普魯卡因皮試、配血及備血留置導(dǎo)尿，記尿量并發(fā)癥的防治急救措施救護要點急性一氧化碳中毒護理流程圖病情判別輕度：頭昏、心悸、惡心、短暫的暈厥，血液CoHb為10%30%中度：頭痛嚴重，皮膚呈櫻桃紅色，神志模糊，血液CoHb為30%40%。重度：昏迷、呼吸麻木，皮

15、膚、黏膜慘白、發(fā)紺，血液CoHb大于50%。遲發(fā)性腦?。翰糠只颊咴谡J識清醒后2個月內(nèi)，又再出現(xiàn)一系列精神神經(jīng)病癥，可表現(xiàn)為癡呆、偏癱、繼發(fā)性癲癇、認識妨礙，甚至昏迷。脫離環(huán)境移至通風(fēng)良好的環(huán)境，解開衣扣迅速糾正缺氧高濃度吸氧有條件者應(yīng)采用高壓氧治療堅持呼吸道通暢及時清理呼吸道分泌物運用呼吸興奮藥必要時氣管切開，人工機械通氣控制腦水腫選用甘露醇、激素及清蛋白改善腦細胞代謝運用輔酶A、三磷酸腺苷ADENOSINE TRIPHOSPHATE,ATP細胞色素C等控制感染，降溫，防抽搐將中毒者移至通風(fēng)良好的環(huán)境堅持呼吸道通暢糾正缺氧高壓氧治療預(yù)備搶救物品，建立靜脈通路嚴密察看病情，防治遲發(fā)性腦病做好皮膚

16、護理、飲食護理等，預(yù)防并發(fā)癥急性一氧化碳中毒急救措施救護要點多發(fā)傷護理流程圖病情判別有無生命體征變化：呼吸、血壓、脈搏、神志有無致命傷情：氣道梗阻、心跳驟停、大出血休克等全面常規(guī)檢查傷情：CRASH PLAN檢查常規(guī)各重要臟器功能評價：心、肺、腦、肝、腎等外傷史及受傷機制：交通事故、高處墜落、埋壓、爆炸等兩個或兩個以上解剖部位或臟器損傷嚴重并發(fā)癥：創(chuàng)傷失血性休克、急性呼吸衰竭、心跳呼吸驟停等輔助檢查：血液、超聲、CT、MRI等挽救傷員生命緊急處置：解除窒息、制止大出血、解除心包壓塞、封鎖開放性氣胸和引流張力性氣胸、解除過高的顱內(nèi)壓保管肢體優(yōu)先處置：腹部臟器傷、血管傷、嚴重擠壓傷、開放性骨折、關(guān)

17、節(jié)傷、合并休克傷員防治感染及時處置：沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷和脊髓損傷、普通的非臟器損傷、無窒息和無大出血的頜面頸部傷、燒傷生命體征監(jiān)測：認識、呼吸、血壓、脈搏等防止和減少殘廢機械通氣的監(jiān)測和護理：氣道、報警識別與緊急處置等各種引流管、導(dǎo)管的護理：管路平安、引流物的量、色等性狀有關(guān)?？谱o理診斷救治原那么監(jiān)護要點特殊參數(shù)監(jiān)測護理：SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測、有創(chuàng)血壓監(jiān)測等成人呼吸窘迫綜合癥護理流程圖成人呼吸窘迫綜合征急救措施迅速糾正缺氧高濃度吸氧監(jiān)測血氣分析，使PaO2在8kPa程度以上機械通氣呼氣末正壓通氣PEEP治療肺間質(zhì)水腫限制液體入量利尿藥的運用改善微循環(huán)酚妥拉明、右旋糖酐40、腎上腺皮質(zhì)激

18、素、山莨菪堿病因治療呼吸心跳停頓心肺復(fù)蘇吸氧，端坐臥位，堅持呼吸道通暢嚴密察看病情：體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量呼吸機輔助呼吸的患者，留意氣道護理，并做好呼吸機的管理及消毒任務(wù)做好口腔及皮膚護理，留意改換體位，預(yù)防壓瘡防治并發(fā)癥：多器官衰竭、腦栓塞、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、上消化道出血、心律不齊、敗血癥、DIC等救治要點電擊傷護理流程圖電擊傷病情判別部分表現(xiàn)：主要為電擊傷全身表現(xiàn)：輕型表現(xiàn)為驚慌、心悸、頭暈，休憩后能恢復(fù)，延續(xù)心臟聽診35min可聽到偶發(fā)的期前收縮；重型可出現(xiàn)繼續(xù)性抽搐昏迷，情況嚴重者發(fā)生室顫或心跳、呼吸驟停實驗室改動：CPK、CKMB、LDH、GOT活性增高心電圖變現(xiàn)：

19、心室纖顫是低電壓觸電后常見的表現(xiàn)急救措施迅速脫離電源防止救助者本身觸電及誤傷他人氣管插管，呼吸機輔助呼吸繼續(xù)胸外按壓心胸復(fù)蘇藥物的運用呼吸、心博驟停者行心肺復(fù)蘇術(shù)心室顫抖胸外電除顫糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂50碳酸氫鈉靜脈滴注防止腦水腫，維護腦組織高濃度給氧，脫水藥、激素的運用積極防止腎衰竭防止創(chuàng)面感染抗生素的運用嚴密察看生命體征及病情變化堅持呼吸道通暢，必要時呼吸機輔助呼吸，做好氣道護理建立靜脈通路，積極抗休克監(jiān)測尿量，并準(zhǔn)確記錄加強根底護理，防止并發(fā)癥救護要點高熱患者護理流程圖高熱病情判別臨床表現(xiàn)：稽留熱：體溫維持在3940或以上，數(shù)天或數(shù)周，每天體溫上下動搖不超越1；間歇熱：高熱與無熱

20、交替出現(xiàn)；馳張熱：體溫超越39，動搖幅度大，體溫上下動搖在2以上；不規(guī)那么熱：發(fā)熱無規(guī)律，常伴有頭痛、嘔吐或昏迷，寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大，咳嗽、咳痰等輔助檢查：血液、尿液檢查白細胞增高急救措施迅速予藥物或物理方法降溫堅持呼吸道通暢，給予吸氧糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)控制驚厥、抽搐、腦水腫等并發(fā)癥救護要點臥床休憩，堅持病室安靜、通風(fēng)。做好口腔護理留意察看體溫及高熱伴隨病癥，降溫效果及病人的反響做好皮膚護理，及時改換衣物。運用冰袋、冰毯時應(yīng)留意凍傷、壓瘡的發(fā)生做好飲食護理。補充能量；留意察看尿量、尿色，防止脫水；長期發(fā)熱者，應(yīng)監(jiān)測體重平安護理，防咬傷，防墜床有機磷農(nóng)藥中毒護理流程圖有機

21、磷農(nóng)藥中毒病情判別毒蕈堿樣病癥：瞳孔減少、多汗、流涎、支氣管痙攣等煙堿樣病癥：肌肉震顫、抽搐、肌肉麻木等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭痛、譫妄、認識模糊、昏迷等血膽堿酯酶活力測定：輕度中毒為7050%，中度中毒為50%30%，重度中毒為30以下急救措施迅速去除毒物立刻脫離現(xiàn)場，脫去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。眼部污染可給予2碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗口服中毒者用清水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃至無味、廓清為止洗胃后予硫酸鎂導(dǎo)瀉解毒藥的運用抗膽堿藥：阿托品膽堿酯酶復(fù)能藥：碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷、雙解鱗救護要點立刻終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃，直至無色無味、廓清為止堅持呼

22、吸道通暢，維持有效通氣功能嚴密察看病情變化及藥物的療效防止并發(fā)癥加強口腔護理及飲食護理加強心思指點腹部創(chuàng)傷護理流程圖病情判別腹部創(chuàng)傷留置尿管病癥與體征：腹痛、休克、腹膜刺激征、胃腸道病癥輔助檢查：腹穿如抽出不凝固血液，常提示腹腔內(nèi)出血腹腔灌洗術(shù)：灌洗出血性液體、膽汁、腸內(nèi)容物，或在灌洗液中找到細菌者，提示有內(nèi)臟損傷實驗室檢查：本質(zhì)性臟器傷，可見血紅蛋白、血細胞比容下降，空腔臟器傷可見白細胞明顯升高影像學(xué)檢查：B超、X線攝片、CT合并危及生命的顱腦或胸外傷時，應(yīng)首先處置合并傷必要時氣管插管或氣管切開，給予機械通氣堅持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能，給氧建立兩路靜脈通路，快速輸液、輸血防休克，迅速補

23、充血容量胃腸減壓備血、配血交叉實驗、青霉素皮試、普魯卡因皮試、備皮、留置導(dǎo)尿靜脈滴注抗生素及注射TAT,預(yù)防感染準(zhǔn)確察看并記錄尿量嚴密察看生命體征及病情變化，積極給予抗休克措施病情允許者，應(yīng)采用半臥位，合并休克患者，應(yīng)采取休克臥位堅持靜脈輸液的通暢，如失血嚴重應(yīng)迅速補充血容量堅持引流管通暢并察看各種引流液的性質(zhì)、量、顏色，并予以記錄在診斷明確前，禁食水，如手術(shù)治療，肛門排氣后方可進食加強根底護理，預(yù)防并發(fā)癥急救措施救護要點伴有臟器脫出，不應(yīng)將脫出的臟器回送入腹腔，以免呵斥腹腔感染留置胃管積極抗感染做好術(shù)前預(yù)備閉合性損傷的患者，未明確診斷前禁用止痛藥開放性損傷的患者，應(yīng)給予有效的止血包扎急性DI

24、C護理流程圖急性DIC病情判別出血：廣泛性、自發(fā)性出血，忽然發(fā)生，可普及全身栓塞：部分充血和出血，肢體發(fā)紺休克或微循環(huán)妨礙溶血 診斷規(guī)范：存在易引起DIC的根底疾??；有兩項以上臨床表現(xiàn)；實驗室檢查：血小板100109/L，凝血酶原時間縮短或延伸3s以上，血漿纖維蛋白1.5g/L，3P實驗陽性病因治療支持治療糾正缺血缺氧、酸中毒、血容量缺乏、低血壓休克抗凝治療肝素、右旋糖酐40抗血小板藥物雙嘧達莫、右旋糖酐40、阿司匹林、噻氯匹定凝血因子、復(fù)方丹參其他抗凝藥物補充血小板、凝血因子抗纖溶藥物其他治療溶栓療法糖皮質(zhì)激素護理要點絕對臥床休憩，對認識妨礙者應(yīng)采取堅持性措施堅持呼吸道通暢親密察看體溫、呼吸

25、、脈搏、血壓、尿量、全身出血情況、皮膚及甲床的微循環(huán)變化、有無黃疸留意察看用藥后反響留意靜脈采血時有無血液迅速凝固的早期高凝形狀防治并發(fā)癥：感染、出血性休克、多器官功能衰竭急救措施呼吸衰竭護理流程圖病情判別呼吸困難：缺O(jiān)2最早表現(xiàn)發(fā)紺：缺O(jiān)2典型病癥精神神經(jīng)病癥：急性呼衰的精神病癥較慢性明顯血液循環(huán)系統(tǒng)病癥：可發(fā)生右心衰伴體循環(huán)淤血體征消化和泌尿系統(tǒng)：嚴重呼衰對肝、腎功能都有影響有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動脈血氣分析：Pao26.67kPa(50mmHg)堅持呼吸道通暢氧療：型：高濃度吸氧；型：低濃度繼續(xù)吸氧添加通氣量、減少CO2潴留：運用呼吸興奮藥：機

26、械通氣糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：寧酸勿堿：糾正低鉀、低氧、低鈉重要臟器功能的支持營養(yǎng)支持治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染：祛除病因防治并發(fā)癥：防治消化道出血、休克生命體征：察看呼吸、體溫、脈搏及血壓變化認識形狀：評價精神神經(jīng)病癥，防治肺性腦病實驗?zāi)康谋O(jiān)測：動脈血氣分析、SaO2監(jiān)測；影響學(xué)檢查等體質(zhì)氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；輔助排痰；運用支氣管擴張藥特殊用藥護理：呼吸興奮藥；堿性藥物；糖皮質(zhì)激素；靜脈補鉀等機械通氣時護理：加強氣道護理；加強呼吸、心血管功能監(jiān)測； 防止呼吸機肺炎監(jiān)護要點診斷救治原那么輸液泵/注射泵的運用操作流程及要點闡明操作流程要點闡明核對：醫(yī)囑、患者、藥物評價：患者的病

27、情、年齡、心思情況、協(xié)作才干藥物的性質(zhì)及量輸液泵注射泵的性能、電池告知：運用輸液泵注射泵的目的、作用、本卷須知、有報警信號及時通知醫(yī)務(wù)人員運用藥物的特殊，不能擅自調(diào)速預(yù)備：操洗手、戴口罩環(huán)境：符合無菌操作物品：輸液泵注射泵、藥物等患者：按需大小便，取溫馨體位實施：輸液泵運用：輸液泵固定輸液架上把輸液管裝進輸液泵根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置參數(shù)：先調(diào)定輸液總量，后調(diào)每小時輸液量開啟動鍵，開場滴注核對設(shè)置速度能否正確有報警應(yīng)查明緣由，及時做相應(yīng)處置停用輸液泵時，先按停頓鍵后關(guān)電源，再取出輸液管，拔電源插頭輸液終了后撤離用品，消毒抹干輸液泵，并檢查其性能，妥善存放備用嚴厲執(zhí)行查對制度檢查輸液泵注射泵各部分功能及報警

28、系統(tǒng)直流電缺乏時備電源普通要求輸液瓶高于輸液泵30cm，輸液泵高于患者心臟30cm.選擇的輸液泵管最好是透明良好的公用管假設(shè)更改輸液速度那么先按停頓鍵，重新設(shè)置后再按啟動鍵如有回雪，應(yīng)先按停頓鍵再按沖洗鍵，待血回流后再按回啟動鍵設(shè)置速度必需符合醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對掌握缺點產(chǎn)生的緣由及處置方法需翻開輸液泵時，應(yīng)先夾緊輸液管，防止藥物快速輸入引起不良反響接A A實施：注射泵運用：按醫(yī)囑預(yù)備靜脈推注藥物及接好延伸管將微量注射泵固定在輸液架上將注射器安裝在微量注射泵上，再將延伸管與頭皮針銜接翻開電源開關(guān)按醫(yī)囑設(shè)置注射速度按壓啟動鍵開場注射核對設(shè)置速度能否正確推注終了，封鎖電源從微量注射泵中取出注射器推注終

29、了后撤離用品，消毒抹干注射泵，并檢查其性能妥善存放備用。察看與記錄：檢查時間與輸入量能否相符合并設(shè)巡視登記卡察看藥物的運用效果與病情能否符合親密察看部分血管情況機器的運轉(zhuǎn)能否正常準(zhǔn)確記錄藥物運用開場或終了時間、輸入量、以及輸液速度、效果和泵的性能等。直流電缺乏時運用交流電留意安裝正確焦躁的患者或小兒要專人看護根據(jù)醫(yī)囑及患者情況調(diào)理輸液速度根據(jù)輸液泵性能調(diào)理并察看輸入所需的參數(shù)。注射泵的啟動鍵或調(diào)速鍵等放置位置要遠離患者活動的方向，防止患者不小心觸碰。親密察看并記錄輸液過程中患者的反響，及時處置輸液缺點。單人簡易呼吸囊面罩操作流程操作者預(yù)備：著裝規(guī)范準(zhǔn) 備評價：呼吸衰竭：呼吸微弱或點頭呼吸，面色

30、紫紺 呼吸停頓：胸廓無起伏，認識喪失患者預(yù)備：平臥，頭后仰用物預(yù)備：處于備用形狀的簡易呼吸囊安裝檢查呼吸囊性能調(diào)理氧流量：有氧源接儲氧袋：8L/min 無氧源不銜接儲氧袋操作方法：以“OK手法固定面罩，無漏氣，同時用下頜上提法翻開氣道，擠壓簡易呼吸囊送氣量：有氧時通氣量400600ml/次簡易呼吸囊操作 無氧時通氣量7001100ml/次呼吸暫停仍有心跳者的通氣頻率：成人12次/min 小兒16次/min 嬰兒20次/min呼吸心跳驟停者：按CPR操作流程進展搶救有條件 者預(yù)備氣管插管用物觀 察有效指征：血氧飽和度升高，病人胸廓起伏，紫紺減退，面色、甲床轉(zhuǎn)紅無效：立刻進展氣管插管整 理整理病床

31、單位協(xié)助患者取適宜體位整理用物、分類放置洗手、記錄備 注根據(jù)患者的年齡選用適宜的簡易呼吸囊、面罩。雙人操作法：一人用“OK手法固定面罩，另一人固定氣囊與面罩接頭，同時擠壓呼吸囊。簡易呼吸囊及面罩消毒：拆開、用清水沖去污物，健之素5001000/L或含氯消毒液浸泡消毒30min后用清水沖洗干凈，晾干備用。疑傳染性呼吸道疾病者，呼吸囊用后按傳染病廢物處置。詳細記錄病情變化及搶救過程。呼吸機運用操作流程 操作者預(yù)備：著裝規(guī)范，洗手準(zhǔn) 備 評價：病情、神志、有無自主呼吸、血壓、末梢血循環(huán)情況、口鼻及氣道情況、心思、協(xié)作程度，必要時解釋 用物預(yù)備：安裝好呼吸機管道的呼吸機、濕化器、吸痰安裝、急救車、滅菌

32、注射用水、氣管插管用手、必要時備纖支鏡試 機 接通呼吸機主機及濕化瓶電源 插好氧氣，緊縮空氣接頭 呼吸機濕化瓶內(nèi)加無菌注射用水，銜接模似肺 開呼吸機，開化濕器，試機檢測 協(xié)助建立人工氣道 協(xié)助患者取去枕仰臥位，固定其頭部 協(xié)助氣管插管，聽診雙肺呼吸音，固定氣管插管 銜接呼吸機及人工氣道，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù) 堅持氣道通暢，及時添加濕化瓶水，傾倒呼吸機管道及貯水上機護理瓶內(nèi)水監(jiān)測SpO2、HR、BP、血氣分析、及時記錄參數(shù)變化每班丈量、記錄氣管插管外露長度根據(jù)病情調(diào)整體位，做好各項護理停機護理停機前預(yù)備：解釋，導(dǎo)管內(nèi)吸氧、濕化試停機：導(dǎo)管內(nèi)吸氧，察看病人血氧飽和度及血氣分析情況拔管后護理：按醫(yī)

33、囑拔管后做好口腔、氣道護理等整理床單位整 理協(xié)助患者取溫馨體位整理用物、分類放置洗手、記錄做好患者氣道護理、口腔護理、生活護理、心里護理等。牙墊、扁帶、吸痰用物每天改換。停機步驟：延續(xù)停機向病人解釋、調(diào)整呼吸機方式及參數(shù)，氣管插管內(nèi)吸氧，拔管。關(guān)機順序：并呼吸機，關(guān)濕化器，氧氣、緊縮空氣接頭拔出至備用形狀。按要求記錄通氣期間方式、參數(shù)及生命體征變化等。一次性管道用完后即棄，多次性管道送供應(yīng)室高程度消毒，每周改換。細菌過濾器及發(fā)熱導(dǎo)絲送氣體消毒，流量傳感器，呼出閥清潔后用75%酒精浸泡消毒。呼吸機外殼與主機按消毒隔離制執(zhí)行。備 注呼吸機運用過程忽然停電呼吸機運用過程忽然停電 呼吸機無儲電 呼吸機

34、有儲電 維拉、雷鳥、PB840將呼吸機與氣管插管 通知電工房檢查分別同時呼叫醫(yī)生接氧至復(fù)蘇囊上10L/分以上復(fù)蘇囊接氣管插管右手擠壓復(fù)蘇囊，無呼吸者頻率為1215次/分，擠壓復(fù)蘇囊時留意胸廓有無同步起伏，口唇、臉部有否紫紺； 有呼吸者擠壓時和胸廓起伏呼吸同步。通知電工房檢查停電緣由急性左心衰病人搶救流程 操作者預(yù)備：著裝規(guī)范，洗手、戴口罩準(zhǔn) 備 評價：評價病人病癥、體征、 用物預(yù)備：吸氧安裝、建立靜脈通道用物、急救車、吸痰器、 藥物強心、利尿、鎮(zhèn)靜等 環(huán)境：充足、有序的操作空間、遮擋病人 體 位 做好解釋、協(xié)助病人取坐位、雙下肢下垂或半坐臥位馬上通知醫(yī)生或家屬高流量吸氧20%30%的酒精濕化搶

35、救配合迅速建立靜脈通道按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥，如擴血管、強心、利尿、鎮(zhèn)靜藥等嚴重缺氧者可用面罩給氧或呼吸機輔助呼吸及時記錄用藥情況 過程察看生命體征監(jiān)測及其他如神志、痰液、皮膚彈性、顏色、溫度、循環(huán)情況等評價出入量情況監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)，有條件者進展血流動力學(xué)監(jiān)測心思護理撫慰病人，消除緊張心思、給予心思支持撫慰家屬，及時溝通交代本卷須知臥床休憩，限制膂力活動堅持大小便通暢防止心情激動限制液體和鈉鹽攝入及時去除痰液、污物整 理出汗者及時抹干汗液或更衣協(xié)助患者取溫馨體位、整理病床單元及用物洗手、記錄驚厥繼續(xù)形狀的搶救程序普通處置平臥、頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，去除氣道分泌物，保證氣道通暢吸氧適當(dāng)維護、防

36、止外傷護理與監(jiān)護開放靜脈通道，按醫(yī)囑運用止痙劑記錄抽搐次數(shù)、類型、繼續(xù)時間神志、生命體征監(jiān)測驚厥繼續(xù)形狀癲癇中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染熱性驚厥中毒忽然停藥或不適當(dāng)減藥抗癲癇藥測血藥濃度流腦、化腦、病腦、結(jié)腦、乙腦等高熱或低熱化學(xué)性毒物、藥物有毒動植物、重金屬中毒物理和或藥物降溫根據(jù)疾病運用抗生素或抗結(jié)核治療催吐、洗胃、導(dǎo)瀉靜脈輸液、根據(jù)中毒性質(zhì)運用拮抗藥顱內(nèi)壓增高的搶救程序護理與監(jiān)護患兒絕對安靜，頭肩抬高30吸氧開放靜脈通道，快速半小時內(nèi)靜脈輸入甘露醇監(jiān)測生命體征、認識、瞳孔、肌張力記錄出入水量PaO2、PaCO2監(jiān)測顱壓監(jiān)護顱內(nèi)壓增高癥腦組織容量添加腦脊液循環(huán)損害腦血容量添加占位性損害腦外傷中毒低氧血癥水中毒脫水吸氧頭高位腦積水感染先天畸形脫水根據(jù)藥敏運用抗生素低氧血癥高碳酸血癥高血壓吸氧監(jiān)測PaO2、PaCO2監(jiān)測生命體征腦膿腫腦腫瘤顱內(nèi)血腫平臥運用抗生素根據(jù)情況給予止血藥急 救 措 施降低腦容量1、限制攝入液量 每天給生理需求量的60%，但必需維持正常血壓及中心靜脈壓，維持尿量在0。51ml/(kgh)，維持正常血清電解質(zhì)及滲數(shù)透壓。2、浸透