CHS-DRG付費(fèi)概述、實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

1、ciihiig付費(fèi)概述、實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備CHSDRG付費(fèi)概述基本概念付費(fèi)目標(biāo)適用范圍11DUG基本概念疾病診斷相關(guān)組DiagnosisRelatedGroupszDRG是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再是按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用(即按服務(wù)項(xiàng)目)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)z而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)(DRG-PPS)是對各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn),預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)

2、方式在DRG付費(fèi)方式下,依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同,每個(gè)病例會(huì)對應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組12醫(yī)保nilli付費(fèi)目標(biāo)醫(yī)保應(yīng)用DRG付費(fèi)所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏r1E通過DRG付費(fèi)，醫(yī)?；鸩怀?使用效率更加高效，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保患者的管理更加精準(zhǔn)r111AY1L31A享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償z醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展|13DUG付費(fèi)適用范圍適用范圉應(yīng)作除外處理：門診病例；康復(fù)病例；需要長期住院的病例；某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例（如精神類疾病）CHS-DRG的實(shí)施

3、條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備實(shí)施的基本條件實(shí)施的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)標(biāo)化和上傳數(shù)據(jù)審核002.1(HKDRG實(shí)施的基本條件CHS-DRG實(shí)施的基本條件包括人員管理、信息系統(tǒng)及病案質(zhì)量等多方面軟硬件基礎(chǔ)條件基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一信息系統(tǒng)互聯(lián)病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)管理隊(duì)伍精干六大基本條件診療流程規(guī)范協(xié)作機(jī)制健全.區(qū)域內(nèi)已使用或按要求更換為統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費(fèi)正確的基礎(chǔ)保障.DRG分類過程需要借助計(jì)算機(jī)來完成,需要對疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼，通常以國際疾病分類(ICD)編碼為基礎(chǔ).CHS-DRG使用國家醫(yī)保版醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10)和醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼(ICD-9-CM-3)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)212

4、病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)按照國家病案管理規(guī)范，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范,滿足DRG分組和付費(fèi)要求病案首頁信息主要診斷和輔助診斷填寫完整填寫和選擇正確手術(shù)和操作醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員具備專業(yè)資質(zhì),業(yè)務(wù)熟練，管理流程規(guī)范DRG分組器數(shù)據(jù)交互將鬲DRGam岡M習(xí)3網(wǎng)詢汩藥&詢酣甫盤每涪渕、swuw斗皿曲斗刑竊smlsisss3i_SB214信息系統(tǒng)互聯(lián)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，且可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組器進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口|215管理隊(duì)伍精干具有精干的醫(yī)保經(jīng)辦管理

5、及監(jiān)督考核的專業(yè)人員隊(duì)伍,具備DRG付費(fèi)和管理的基本知識(shí)和技能管理隊(duì)伍醫(yī)保經(jīng)辦管理監(jiān)督考核DRG知識(shí)和技能216協(xié)作機(jī)制健全醫(yī)保部門與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院地方政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的實(shí)施DRG付費(fèi)意愿保持密切的合作關(guān)系，雙方建立常態(tài)性的協(xié)商溝通機(jī)制常態(tài)性的協(xié)商溝通機(jī)制醫(yī)保部門區(qū)域內(nèi)醫(yī)院2.2CHS-DRG的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)變量2.2.1數(shù)據(jù)來源歷史數(shù)據(jù)采集實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集2.211歷史數(shù)據(jù)采集醫(yī)院病案數(shù)據(jù)收集近幾年（般為3年）實(shí)施地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院的病案首頁信息和費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)。（N041/N042表）醫(yī)保平臺(tái)結(jié)算數(shù)據(jù)收集與病案數(shù)據(jù)收集時(shí)段內(nèi)相對應(yīng)的實(shí)施區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的基本

6、信息和住院的報(bào)銷情況。（KC21、KC22、KC24表）醫(yī)院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫從各醫(yī)院HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出病案首頁數(shù)據(jù)收集時(shí)段內(nèi)使用編碼庫z以便確認(rèn)編碼版本，便于編碼轉(zhuǎn)換。包括疾病診斷編碼庫和手術(shù)和操作編碼庫。2.212實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集參照國家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知（醫(yī)保發(fā)201955號(hào)）,通過醫(yī)院的各信息系統(tǒng)（包括首頁）生成結(jié)算清單,實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息信息系統(tǒng)生成結(jié)算清單實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單222數(shù)據(jù)變量病人病案信息變量醫(yī)保結(jié)算信息變量2.221病人病案信息變量包括醫(yī)保個(gè)人編號(hào),姓名，性別，出生時(shí)間，出生體重（嬰兒），身份證號(hào)，參保類型，住址、聯(lián)系

7、電話等病人住院診療基本信息包括住院唯一識(shí)別號(hào)，住院號(hào)，醫(yī)保住院登記號(hào)（需與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），醫(yī)保個(gè)人編碼，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院類型,入院日期,出院日期，住院天數(shù)，結(jié)算日期，入院科室,出院科室，入院途徑，離院方式,入院診斷,入院診斷編碼,出院主要診斷,出院主要診斷編碼,出院次要診斷，出院次要診斷編碼（提交所有出院診斷），主要手術(shù)和操作名稱，主要手術(shù)和操作編碼,主要手術(shù)和操作時(shí)間，主要手術(shù)和操作級別，次要手術(shù)和操作名稱，次要手術(shù)和操作編碼（提交所有手術(shù)和操作），搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)，是否有出院31天再入院計(jì)劃z出院31天再入院計(jì)劃目的z是否實(shí)行臨床路徑管理,是否完成臨床路徑管理，是否曰可手術(shù)

8、、醫(yī)療總費(fèi)用、分類醫(yī)療費(fèi)用信息等2.m醫(yī)保結(jié)算信息變量醫(yī)療費(fèi)用與結(jié)算信息包括住院唯一識(shí)別號(hào),醫(yī)保病人登記號(hào)（需與醫(yī)i院信息系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），住院總費(fèi)用,起付線，I報(bào)銷比例，列入報(bào)銷范圍費(fèi)用，基本醫(yī)保補(bǔ)償金I額，患者自付金額，不予報(bào)銷金額（自費(fèi)費(fèi)用）J大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額,其他補(bǔ)償金額，單病種編碼J單病種名稱z單病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等即清單信息，包括住院唯一識(shí)別號(hào)，醫(yī)保病人登記號(hào)（需與醫(yī)院信息系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），項(xiàng)目流水號(hào),服務(wù)項(xiàng)目名稱，服務(wù)項(xiàng)目代碼,服務(wù)項(xiàng)目類別，使用數(shù)量，計(jì)價(jià)單位，單價(jià),劑型，規(guī)格,費(fèi)用小計(jì),醫(yī)保報(bào)銷目錄類別,醫(yī)保政策支付比例,醫(yī)保政策支付金額等2.3|2.3.1數(shù)據(jù)標(biāo)化標(biāo)化處理根據(jù)CHS-D

9、RG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對收集和上傳的病例信息進(jìn)行標(biāo)化處理,必要時(shí)返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對并補(bǔ)充完整后進(jìn)行二次上傳，保證分組的規(guī)范性和可靠性對照庫建議各地可以編制原有編碼與國家醫(yī)保版標(biāo)準(zhǔn)編碼的對照庫,方便各地實(shí)施CHS-DRG時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)換處理內(nèi)谷內(nèi)谷2.3.2數(shù)據(jù)收集和上傳CHS-DRG實(shí)施的前期需要確定數(shù)據(jù)收集的對象、范圍、單位及內(nèi)容,收集完成后需要確定數(shù)據(jù)審查和清洗標(biāo)準(zhǔn)對象范單位數(shù)據(jù)審查清洗標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容|2.3.2.1分組器編制數(shù)據(jù)收集收集對象與范圍收集格式與方式在調(diào)研基礎(chǔ)上，確定用于分組器編制的數(shù)據(jù)采集對象,般為二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年所有費(fèi)別出院結(jié)算的住院病案首頁、住院費(fèi)用明細(xì)、所使用的ICD編碼庫（如中途有更換

10、則還需要提供更換前后的ICD編碼庫）和醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)患者出院結(jié)算的費(fèi)用信息（需能夠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病案以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位,按結(jié)算年度分開，使用DBF、CSV、Excel或者數(shù)據(jù)庫備份（需要注明所提供數(shù)據(jù)的字段列名稱和相關(guān)字段列代碼的含義）的方式統(tǒng)一報(bào)送至當(dāng)?shù)貄醫(yī)保局信息管理處z由信息技術(shù)人員進(jìn)行|數(shù)據(jù)檢查，對于不符合要求的數(shù)據(jù)需返回|醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行修改并重新報(bào)送數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)匹配）|2.3.2.1分組器編制數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)采集對象數(shù)據(jù)采集范圍數(shù)據(jù)采集對象I數(shù)據(jù)采集范圍準(zhǔn)備啟用DRG付費(fèi)方式改革的所在地二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年全費(fèi)別的住院病案首頁、結(jié)算費(fèi)用信息、住院費(fèi)用明細(xì)、ICD編碼庫數(shù)據(jù)采集格式I數(shù)據(jù)采

11、集方式以醫(yī)院為單位，按年度分開，采用DBF、CSV或者Exce的方式統(tǒng)一報(bào)送醫(yī)保局信息部門需注明字段列名稱的含義和代碼的注釋2.322實(shí)時(shí)分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無法做到患者出院即完成病歷病案書寫,故此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷提交均來自于病案歸檔后患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診完畢，臨床下發(fā)出院通知，患者在醫(yī)院結(jié)算窗口根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)政策進(jìn)行即時(shí)報(bào)銷結(jié)算臨床醫(yī)師根據(jù)患者本次住院診療過程據(jù)實(shí)填寫病案首頁及完成病歷相關(guān)文件,按照醫(yī)院規(guī)定的病歷提交要求及時(shí)提交病歷至病案室（病歷質(zhì)控科）進(jìn)行審核歸檔,病案室（病歷質(zhì)控科）對于存疑病歷需要及時(shí)反饋并與臨床醫(yī)師進(jìn)行充分溝通,對發(fā)現(xiàn)的問題由臨床醫(yī)師進(jìn)行整改并

12、再次提交病案室（病歷質(zhì)控科）進(jìn)行審核,無異議后對病歷進(jìn)行歸檔2.322實(shí)時(shí)分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無法做到患者出院即完成病歷病案書寫,故此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷提交均來自于病案歸檔后經(jīng)病案室（病歷質(zhì)控科）審核后的病例信息最多可以有1次修改機(jī)會(huì)。在患者出院結(jié)算后生成醫(yī)保結(jié)算清單,首次提交分組數(shù)據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)（簡稱經(jīng)辦系統(tǒng)），經(jīng)辦系統(tǒng)在收到醫(yī)院提交的結(jié)算清單及時(shí)推送至分組服務(wù)平臺(tái)分組,分組服務(wù)平臺(tái)實(shí)時(shí)返回分組結(jié)果至經(jīng)辦系統(tǒng)z經(jīng)辦系統(tǒng)記錄并反饋醫(yī)院分組結(jié)果等信息2.322實(shí)時(shí)分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無法做到患者出院即完成病歷病案書寫,故此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷提交均來自于病案歸檔后醫(yī)院可以通過經(jīng)辦系統(tǒng)或者登錄分組服務(wù)平臺(tái)查看已經(jīng)提交分組的病例相關(guān)信息和已結(jié)算未提交的病例情況如有需要整改的病例,需要Y日內(nèi)完成整改并重新生成結(jié)算清單再次提交至經(jīng)辦系統(tǒng),經(jīng)辦系統(tǒng)再次提交分組并記錄分組器返回的分組結(jié)果并鎖定分組信息作為付費(fèi)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)分組服努平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)分組服努平臺(tái)24數(shù)據(jù)審核數(shù)據(jù)審核的主要指標(biāo)包括完整性、合理性和規(guī)范性三種主整性合理性規(guī)范性包括