心外科術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及肌松藥物應(yīng)用

1、關(guān)于心外科術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松藥物的應(yīng)用第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性手術(shù)創(chuàng)傷/疼痛/應(yīng)急/焦慮：交感+ 血液力動學(xué)波動普通患者：睡眠障礙、焦慮、恐懼、 抑郁、躁動、精神障礙特殊患者：血液力動學(xué)波動可危及生命 嚴(yán)重肺動脈高壓 第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU病人有關(guān)的不良事件發(fā)生率 不良事件 病人可回憶的事件(%) 事件令病人深感痛苦的比例(%)焦慮 55 78疼痛 40 66缺乏休息 45 63口渴 66 60氣管插管 38 57面罩 66 52胃管 75 47第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣對病人的影響身

2、體應(yīng)激因素(氣管插管/切開、有創(chuàng)監(jiān)測治療、疲勞、定向障礙)，心理應(yīng)激因素(恐懼、焦慮、壓抑、緊張情緒；疼痛不適、睡眠異常)，病理生理改變(低溫、高熱、低血容量、缺氧、饑餓、脫水、酸中毒、感染、敗血癥)。第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的影響睡眠不足、疲勞、定向力障礙、躁動。心動過速、心肌耗氧增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)分解代謝等應(yīng)激反應(yīng)。刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運(yùn)動，造成呼吸功能不全。第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛_減輕或消除對痛覺或惡性刺激的感覺ICU中引起疼痛的因素原發(fā)疾病、侵入性操作或外傷監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備(導(dǎo)

3、管、引流、氣管插管、呼吸機(jī)等)長期制動第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜 Sedation大于50的ICU病人有焦慮癥狀多種原因?qū)е陆箲]：持續(xù)噪音（來自儀器的報警，工作人員和設(shè)備）。持續(xù)的環(huán)境燈光、時間倒錯。過度刺激（疼痛、頻繁測量、翻身等）睡眠干擾、對自身疾病的擔(dān)心。第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的 _使危重病人處于舒適和安全的理想水平控制煩躁不安的精神癥狀，減輕疼痛的不良影響，緩解應(yīng)激反應(yīng)，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性，讓病人耐受有創(chuàng)操作，達(dá)到鎮(zhèn)靜遺忘的目的。確保病人安全舒適-ICU工作的基本要求。推薦：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療(C級推薦)。

4、第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目的降低氧耗量和焦慮反應(yīng)易于入睡、減輕交感興奮改善通氣抑制中樞呼吸驅(qū)動力，避免人機(jī)對抗，降低PEEPi，減少氣壓傷的危險性特殊通氣策略和模式的需要改善對病人的監(jiān)護(hù)，增強(qiáng)病人舒適性和安全感易于耐受插管和機(jī)械通氣，避免自我拔管易于耐受各種診斷和治療性有創(chuàng)操作，尤其是吸痰第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月評估鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛的最佳水平保持病人正常的睡眠覺醒周期，使其具有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R別力。通過調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的輸注速度，使病人能耐受支持療法和護(hù)理，身心舒適，有一定的睡眠，但易被喚醒。停止鎮(zhèn)靜處理時，病人的意識狀態(tài)應(yīng)很快恢復(fù)清晰

5、。鎮(zhèn)靜過深會使病人失去定向力，循環(huán)不穩(wěn)定，撤機(jī)困難，甚至影響對預(yù)后的判斷。第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估Ramsay(1974年)提出的鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估分級法，共分六級。1級：呈焦慮和/或激動不安狀；2級：平靜合作，具有定向力；3級: 僅對指令有反應(yīng)；4級：入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5級：入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲頓；6級：入睡，對刺激無反應(yīng)。1級是非鎮(zhèn)靜狀態(tài)，6級已呈深睡狀或進(jìn)入麻醉狀態(tài)，都不符合鎮(zhèn)靜的要求，最佳鎮(zhèn)靜程度應(yīng)維持在23級。第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月反應(yīng)性 語音 面部表情 眼睛 評分對正常語調(diào)呼正常 正常 無眼瞼下垂

6、 1名反應(yīng)快(清醒)對正常語調(diào)呼 稍減慢或含糊 稍微放松 凝視或眼瞼 2名反應(yīng)冷淡 輕度下垂僅對大聲或反 不清或明顯變慢 明顯放松 凝視及眼瞼 3復(fù)呼名有反應(yīng) 明顯下降(淺睡)僅對輕推動有反應(yīng) 吐字不清 4對推動無反應(yīng)(深睡) 5 (Observers Assessment of Alert/sedation scale OAA/S)第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述。疼痛評估應(yīng)包括疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕的因素和強(qiáng)度。疼痛強(qiáng)度的評估（一維法）語言評分法(VRS)：視覺模擬法(VAS)：數(shù)字評分法(NRS)第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

7、于2022年6月語言評分法(Verbal rating scale, VRS)疼痛程度難于忍受Excruciating劇烈疼痛Severe 疼痛不適Moderate輕微疼痛Weak不痛None評分43 2 1 0 第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月視覺模擬法(Visual analog scale, VAS)第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS )第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦應(yīng)該選擇一種適合病人群體的疼痛評估方法，并且系統(tǒng)地對疼痛程度及治療效果進(jìn)行評估和記錄。(C級推薦)。任何時候，

8、患者的主訴都是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS法來評估疼痛。(B級推薦)。不能交流的病人，應(yīng)通過觀察其疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來評估。(B級推薦)。第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備下列條件：臨床鎮(zhèn)靜效果確實(shí)；對呼吸循環(huán)功能影響較?。慌c其他藥物無明顯的相互作用；代謝過程不依靠肝、腎和肺；排泄半衰期短；無藥物蓄積作用。至今尚未發(fā)現(xiàn)完全具備上述條件的理想的鎮(zhèn)靜藥。但應(yīng)盡量選擇條件盡量接近的藥物。第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物苯

9、二氮卓類藥物能阻斷大腦對新信息和潛在不愉快經(jīng)歷的采集和編碼而產(chǎn)生順行性遺忘，但不造成逆行性遺忘，是理想的鎮(zhèn)靜劑和催眠劑，沒有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量。不同的苯二氮卓類藥物在效力、起效和作用時間、攝取、分布、代謝和有無活性代謝產(chǎn)物等方面不同。患者年齡、并發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會影響苯二氮卓類藥物作用強(qiáng)度和過程。必須按個體化調(diào)整用藥。第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物的選擇安定：起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。咪唑安定：起效快，維持時間短

10、。適用于治療急性焦慮病人。過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時。數(shù)小時至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。每日間斷喚醒病人，評估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，可減少咪唑安定的用量，縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院日。 第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物的選擇丙泊酚：（異丙酚、得普利麻）起效快、時效短、蘇醒快、無蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羥安定：長時間（48小時）抗焦慮的推薦用藥。與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似。管理容易，成本低，蘇醒較快。第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月病人舒適或達(dá)到目標(biāo)了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因每日再評估目標(biāo)：調(diào)整或減量以維持目標(biāo)：考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應(yīng)逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應(yīng)非藥物治療改善環(huán)境使用疼痛評分來評估疼痛設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)血液動力學(xué)不穩(wěn)定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液動力學(xué)穩(wěn)定：嗎啡：2-5mg IVP q5-15min重復(fù)至疼痛控制、然后定時給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁動鎮(zhèn)靜進(jìn)行中氯羥安定：1-4mg IVP q10-20min直到達(dá)到目標(biāo)，然后q2-6hr定時+prn或異丙酚

12、：5ug/kg/min開始，q5min調(diào)整，直到達(dá)到目標(biāo)使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)異丙酚3天？除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定譫妄評分 評估譫妄設(shè)定譫妄控制目標(biāo)氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負(fù)荷劑量q6hrIVP給藥65歲或體重50kg或腎衰減量，避免用藥5天異布洛酚1.8-2.5h氧化代謝無出血，消化道和腎副作用400mg po q4-6h對乙基氨基酚2h結(jié)合325-650mg po q4-6h避免4g/天 第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦某些病人可應(yīng)用NSAIDs或?qū)σ阴浠觼磔o助阿片類藥物使用。(B級推薦)酮咯酸用藥最多控制在5

13、天內(nèi)，并密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的腎功能不全或腸道出血。(B級推薦)其他 NSAIDs可通過腸道用于適合的病人。(B級推薦)第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇原則 根據(jù)不同疾患的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)選擇用藥(如呼吸衰竭行機(jī)械通氣、心臟手術(shù)后、肝腎功能不全、中樞神經(jīng)損害、創(chuàng)傷等)。根據(jù)單次靜脈注射后藥物作用維持時間的不同，可將其分為超短效(異丙酚作用時間5分鐘)，短效（咪唑安定、芬太尼，作用時間15分鐘)和長效 (安定、嗎啡、派替啶，作用時間30分鐘)。長期機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，要注意藥物的蓄積作用 (基礎(chǔ)疾病或正壓通氣造成體液分布異常；老齡、肝腎功能改變等)第三十四張，PPT共

14、五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)施鎮(zhèn)靜的注意事項(xiàng)有明顯疼痛癥狀者，鎮(zhèn)靜常需同時應(yīng)用有效鎮(zhèn)痛藥（疼痛性質(zhì)未明者禁用），才有一定的鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥都有一定的呼吸循環(huán)抑制作用，因此對未建立人工氣道者要慎用。出現(xiàn)血壓下降，注意是否有效循環(huán)量不足。給藥劑量“個體化”， 從小劑量開始使用，對年老體弱著、循環(huán)不穩(wěn)定者、呼吸道不通暢著合并使用鎮(zhèn)痛藥者，應(yīng)適度減少劑量并對鎮(zhèn)靜強(qiáng)度進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)測。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過一周，會產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴?？焖僦袛噙@些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成

15、人和兒童中均可發(fā)生。住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風(fēng)險第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥撤藥速度會影響戒斷癥狀。對阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應(yīng)超過5%-10%。從間斷使用改為長效藥物會減輕戒斷癥狀。兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。撤藥速度過慢，可導(dǎo)致病人治療管理費(fèi)用不必要的增加。第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過七天的持續(xù)治療后，應(yīng)考慮停藥戒斷反應(yīng)。停藥應(yīng)該系統(tǒng)性的逐漸減少以防戒斷癥狀。（ C級推薦）。第

16、三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣時肌松藥的應(yīng)用機(jī)械通氣時使用肌松藥可發(fā)生許多不良反應(yīng)，應(yīng)盡量少用或不用。 肌松的目的：消除人機(jī)對抗、降低氧耗和呼吸作功；首先檢查是否有低氧血癥、代謝性酸中毒及肺順應(yīng)性降低等，若在短時間內(nèi)不易糾正者，可使用肌松藥 控制抽搐：腦缺氧后抽搐、破傷風(fēng)發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)等 第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月使用肌松藥的注意事項(xiàng) 排除人機(jī)對抗的原因：包括呼吸機(jī)故障，呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、回路漏氣及管道被分泌物阻塞等 正確選擇藥物和調(diào)節(jié)劑量：單次靜注可選擇中長效的肌松藥，如潘庫溴銨或哌庫溴銨。劑量按具體情況調(diào)節(jié)，一般起始劑量較大，以后逐漸減

17、少，只要能維持良好的機(jī)械通氣即可。長期應(yīng)用最好持續(xù)輸注藥物，必要時可用神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測儀，監(jiān)測肌松程度，指導(dǎo)用藥。與鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥配合使用，可減少肌松藥的劑量，病人也感覺舒適。第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常用肌松藥的用法肌松藥首次劑量(mg/kg)單次靜注(mg/kg)連續(xù)靜滴(mg/kg/h)潘庫溴銨(Pencuronium)潘龍（Pavulon） 0.060.10.010.05哌庫溴銨(Pipecuronium)阿端(Arduan)0.060.10.010.05維庫溴銨(Vecuronium)萬可松(Norcuron) 0.060.150.010.040.0750.1阿

18、曲庫胺(Atracurium)卡肌寧(Tracrium )0.400.50.100.150.300.6第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高選擇性2-腎上腺素受體激動劑右美托咪啶與2和1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機(jī)制右美托咪啶降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞 的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機(jī)制Kamibayashi T, et al. Anesthe

19、siology,2000,93:13451349鎮(zhèn)靜、催眠-藍(lán)斑核抗傷害性感受-脊髓后角抗交感活性-中樞第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉作用“清醒鎮(zhèn)靜”，類似于自然睡眠 的非快速動眼相無呼吸抑制作用 對認(rèn)知功能抑制不明顯第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用有限動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：經(jīng)硬膜外給藥可明顯逆轉(zhuǎn)新生鼠炎癥性痛覺過敏第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月受體拮抗劑美托洛爾+ 中樞性的2激動劑可樂定：降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放的治療，以達(dá)到控制腦水腫的治療第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月譫妄狀態(tài)（delirium）譫妄(delirium)是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)臨床特征是短時間出現(xiàn)