成人右心超聲資料

1、指南和標(biāo)準(zhǔn)*成人右心超聲心動(dòng)圖診斷指南：一份來(lái)自美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)（ASE）的報(bào)告被歐洲心臟病協(xié)會(huì)所屬的歐洲超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和加拿大超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)認(rèn)可作者及所其屬國(guó)家城市：LawrenceG.Rudski,MD,FASE,Chair,WymanW.Lai,MD,MPH,FASE,JonathanAfilalo,MD,Msc,LanqiHua,RDCS,FASE,MarkD.Handschumacher,BSc,KrishnaswamyChandrasekaran,MD,FASE,ScottD.Solomon,MD,EricK.Louie,MD,andNelsonB.Schiller,MD,Mon

2、treal,Quebec,Canada;NewYork,NewYork;Boston,Massachusetts;Phoenix,Arizona;London,UnitedKingdom;SanFrancisco,California英文關(guān)鍵詞:Rightventricle,Echocardiography,Rightatrium,Guidelines中文關(guān)鍵詞：右心室，超聲心動(dòng)圖，右心房，指南合格性申明（略）目標(biāo)讀者：所有心血管醫(yī)生和心臟超聲工作者，對(duì)超聲心動(dòng)圖有興趣和基本知識(shí)，此外，對(duì)心臟超聲有特殊興趣的?？谱≡横t(yī)師，研究者，臨床工作者，主治醫(yī)生和其他醫(yī)學(xué)專家都能從本資料中獲益。目標(biāo)：如果

3、不能閱讀全文，以下內(nèi)容建議閱讀：1、對(duì)優(yōu)化評(píng)估右心功能的傳統(tǒng)二維超聲窗口的描述；2、為評(píng)估右心室大小和功能，要求常規(guī)測(cè)量和指導(dǎo)研究的超聲心動(dòng)圖參數(shù)及獲取這些參數(shù)的切面觀；3、由當(dāng)前能獲得的文獻(xiàn)提供的每種測(cè)量技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)；4、認(rèn)識(shí)哪些右心測(cè)量參數(shù)需在標(biāo)準(zhǔn)的超聲心動(dòng)圖報(bào)告中提供；5、解釋右心評(píng)估臨床和預(yù)后意義。作者介紹（略）目錄決策總結(jié)686概述688確立參考值和范圍的方法學(xué)688右心檢查的超聲窗和超聲心動(dòng)圖切面觀690右心節(jié)段命名和冠脈供應(yīng)690傳統(tǒng)的二維右心評(píng)估690右心房690右房壓691右心室692右室壁厚692*原文來(lái)源雜志：（JAmSocEchocardiogr2010;23:685-

4、713.）中文版翻譯者：中國(guó)安徽黃山市人民醫(yī)院Email: HYPERLINK mailto:humin_jx humin_jx右室線性內(nèi)徑693C.右室流出道694右心室面積變化分?jǐn)?shù)和容積評(píng)估696A.右室面積和面積變化分?jǐn)?shù)696B.二維容積和射血分?jǐn)?shù)估測(cè)696C.三維容積估測(cè)697右心室和室間隔形態(tài)697A.右室壓力和容量超負(fù)荷狀態(tài)下的幾何形變的時(shí)間差異698右室和肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估698A.肺動(dòng)脈收縮壓698B.肺動(dòng)脈舒張壓699C.平均肺動(dòng)脈壓699D.肺血管阻力699E.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下測(cè)量肺動(dòng)脈壓699非容量法評(píng)估右室功能700A.右室收縮功能的全局評(píng)估700右室dP/dt700右室

5、心肌工作指數(shù)700B.右室收縮功能的節(jié)段評(píng)估701三尖瓣環(huán)平面收縮位移或三尖瓣環(huán)移動(dòng)701組織多普勒顯像702等容收縮期心肌加速度703右室節(jié)段應(yīng)變和應(yīng)變率704二維應(yīng)變705右室收縮功能評(píng)估的建議總結(jié)705右室舒張功能705右室舒張功能不全705右室舒張功能測(cè)量705年齡、呼吸、心率和負(fù)荷狀態(tài)的影響706與臨床結(jié)合706右室評(píng)估的臨床和預(yù)后意義706參考文獻(xiàn)708決策總結(jié)右心室對(duì)存在心肺疾病癥狀和體征的病人的發(fā)病率和致死率具有重要意義。然而，系統(tǒng)的評(píng)估右心室功能卻沒(méi)有一致地執(zhí)行。部分原因是過(guò)于關(guān)注左心功能的評(píng)估，缺少對(duì)超聲技術(shù)能用于右心成像的認(rèn)識(shí)，也缺乏對(duì)超聲診斷右室大小和功能至關(guān)重要的正常

6、參考值。所有的研究，超聲檢查工作者和內(nèi)科醫(yī)生需要使用多個(gè)右心超聲窗口來(lái)檢查，報(bào)告中需要基于定性和定量的參數(shù)給予評(píng)估。檢查和報(bào)告的測(cè)量值應(yīng)包含：右室大小，右房大小，右室收縮功能(必須有下列參數(shù)之一：右心室面積變化分?jǐn)?shù)IFAC,脈沖多普勒瓣環(huán)位置收縮期峰值速度S,三尖瓣環(huán)平面收縮位移TAPSE；可以提供右室心肌工作指數(shù)RIMP)，肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)和基于對(duì)下腔靜脈(IVC)的內(nèi)徑和呼吸塌陷率的右房壓的評(píng)估。在很多情況下，要求提供額外的測(cè)量數(shù)據(jù)，如：肺動(dòng)脈舒張壓PADP)和右室舒張功能。推薦的測(cè)量項(xiàng)目的參考值請(qǐng)參見(jiàn)“表一”。這些參考值基于沒(méi)有任何心臟病史，并排除了先天性心臟病的正常個(gè)體。本建議

7、中的某些參考值與美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)(ASE)原來(lái)公布的腔室量化建議參考值有差別。當(dāng)前的參考值基于更大的人群或合并了數(shù)個(gè)研究的參考值，而先前的正常值僅基于單個(gè)研究。使用的醫(yī)師應(yīng)注意此處提供的值沒(méi)有使用體表面積或升高指數(shù)化。因此，測(cè)量值在兩側(cè)極端的人可能因?yàn)椴辉趨⒖贾捣秶诲e(cuò)誤的分類。而且，沒(méi)有提供對(duì)異常狀態(tài)進(jìn)行輕中重的分級(jí)，因此，需要依據(jù)所檢查數(shù)據(jù)與給定的參考值的異常程度給予正確的解釋。所有的檢查，最終的解釋必須結(jié)合其他的超聲心動(dòng)圖檢查數(shù)據(jù)致為關(guān)鍵。關(guān)鍵的影像窗口和切面觀全面的評(píng)估右室收縮和舒張功能及右室收縮壓(RVSP)需要心尖四腔觀，改良的心尖四腔觀，左胸骨旁長(zhǎng)軸觀(PLAX)和胸骨旁短軸

8、觀(PSAX),左胸骨旁右室流入道，肋弓下觀。右心內(nèi)徑右室內(nèi)徑右室內(nèi)徑最好的測(cè)量是在舒張末期心尖四腔觀，聚焦于右心室。注意顯示最大的右室內(nèi)徑，避免投影效果導(dǎo)致內(nèi)徑縮小。(Figure6)?？梢杂檬纸徊婧托募獾耐瑫r(shí)顯示來(lái)確定。(Figure7)?；锥蝺?nèi)徑42mm和中間段水平內(nèi)徑35mm之時(shí)右室內(nèi)徑擴(kuò)張。相似的，長(zhǎng)軸內(nèi)徑86mm指示右室擴(kuò)大。右房?jī)?nèi)徑心尖四腔觀可用于測(cè)量右房?jī)?nèi)徑(Figure3)。收縮末期，右房面積18cm?,右房長(zhǎng)徑(指較長(zhǎng)的內(nèi)徑)53mm，及直徑(指較短的內(nèi)徑)44mm指示右房擴(kuò)大。右室流出道(RVOT)內(nèi)徑左側(cè)PSAX觀顯示、測(cè)量緊鄰肺動(dòng)脈瓣水平的“遠(yuǎn)端直徑”(Figur

9、e8C)，左側(cè)PLAX觀可以顯示RVOT近端，即可測(cè)量“近端直徑”(Figure8A)。緊鄰肺動(dòng)脈瓣水平的“遠(yuǎn)端直徑”舒張末期27mm指示RVOT擴(kuò)張。右室壁厚度在舒張期測(cè)量，最好取肋弓下觀，可以使用M型或二維(2D)成像(Figure5),左胸骨旁觀也可用于測(cè)量RV壁厚。右室壁厚5mm指示右室肥厚(RVH),可以在沒(méi)有其他病理改變的情況下診斷RV壓力超負(fù)荷。IVC內(nèi)徑肋弓下觀可用于顯像和測(cè)量IVC及評(píng)估吸氣塌陷率。IVC內(nèi)徑測(cè)量部位應(yīng)該在最接近肝靜脈開(kāi)口處(Figure4)。為了簡(jiǎn)單和統(tǒng)一的報(bào)告，需要RA壓力的確切值而不是范圍，用于計(jì)算SPAP。IVC直徑W2.1cm且吸氣塌陷率50%為RA

10、壓正常，即3mmHg(范圍0-5mmHg),而IVC直徑2.1cm且吸氣塌陷率V50%為RA壓升高，即15mmHg(范圍10-20mmHg),在某些不適合此標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可取中間值8mmHg(范圍5-10mmHg)，更可取的，其他右房壓相關(guān)的指標(biāo)可以規(guī)整到右房壓的正常值或高限值的上限或者下限。必須指出的是，正常年輕運(yùn)動(dòng)員，IVC在RA壓力正常的情況下可以擴(kuò)張。此外，使用呼吸機(jī)的病人，IVC通常擴(kuò)張且沒(méi)有塌陷現(xiàn)象，所以，在這種情況下不用于估測(cè)右房壓。右室收縮功能RV收縮功能可以使用數(shù)個(gè)參數(shù)評(píng)估，分別是RIMP,TAPSE,2DRVFAC,2DRV射血分?jǐn)?shù)(EF),三維(3D)RVEF,組織多普勒

11、技術(shù)測(cè)量的三尖瓣環(huán)側(cè)壁處的收縮速度(S),以及長(zhǎng)軸應(yīng)變及應(yīng)變率。這些指標(biāo)中，多數(shù)研究表明IMP,TAPSE,2DFAC,and三尖瓣環(huán)S比較有使用價(jià)值。雖然3DRVEF似乎重復(fù)誤差較小而較可信，但目前尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)證明它的臨床價(jià)值。RIMP是一個(gè)提供RV整體功能指數(shù)。脈沖多普勒RIMP0.40和組織多普勒0.55指示RV功能不全。在三尖瓣環(huán)側(cè)壁使用脈沖組織多普勒速度圖，測(cè)量等容收縮時(shí)間(IVCT)，等容舒張時(shí)間(IVRT)及射血時(shí)間(ET)導(dǎo)出的指數(shù)可以避免心率變異引起的誤差。RIMP可以在RA壓力升高引起IVRT縮短的情況下表現(xiàn)為錯(cuò)誤地低于高限值。TAPSE是一個(gè)RV長(zhǎng)軸功能的指標(biāo)，容易獲取

12、。從側(cè)壁三尖瓣環(huán)處測(cè)得TAPSE16mm指示RV收縮功能不全，與諸如從放射性核素等技術(shù)獲取的RVEF,2DRVFAC和2DRVEF等指示RV整體收縮功能的指標(biāo)相關(guān)性較好。二維面積變化分?jǐn)?shù)(2DRVFAC)(百分?jǐn)?shù))用于估測(cè)RV收縮功能。2DRVFAC35%指示RV收縮功能不全。重要的是需確收縮期和舒張期保整個(gè)右心室在顯示扇面中都可見(jiàn)，包括心尖部和側(cè)壁。描繪RV面積時(shí)必須小心的排除肌小梁。S是一個(gè)容易測(cè)量，可信的并可重復(fù)的指標(biāo)。S5個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的平均值，而且，在三尖瓣顯著返流(TR)時(shí)無(wú)效。RV舒張功能不全分級(jí)。三尖瓣E/A6或肝靜脈舒張期血流優(yōu)勢(shì)啟示充盈假性正常，三尖瓣E/A2.1且減速時(shí)間

13、2.8到2.9m/s,相應(yīng)的肺動(dòng)脈收縮壓估為36mmHg，假設(shè)右房壓為35mmHg,指示RV收縮壓升高和肺動(dòng)脈升高。SPAP在老年人及肥胖者可升高。此外,SPAP與搏出量和收縮期血壓相關(guān)oSPAP并不意味著肺血管阻力(PVR)的增加。總的來(lái)說(shuō)，SPAP升高需要被仔細(xì)的評(píng)估。重要的是，在評(píng)估RV舒張功能參數(shù)和SPAP時(shí)，需考慮到左心收縮和舒張功能的影響。肺動(dòng)脈壓需要與系統(tǒng)血壓或平均動(dòng)脈壓一起報(bào)告。因?yàn)槌曅膭?dòng)圖是用于評(píng)估患者心血管系統(tǒng)表現(xiàn)的首選檢查，除了左心參數(shù)外，提供右心結(jié)構(gòu)和功能的基本評(píng)價(jià)也很重要。在確立右心衰或肺高血壓時(shí)，還需使用其他參數(shù)，如PVR等，提供進(jìn)一步詳細(xì)的評(píng)估。文中出現(xiàn)的縮寫及

14、英-中文對(duì)照：ASE=AmericanSocietyofEchocardiography，美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)AT=Accelerationtime，加速時(shí)間EF=Ejectionfraction,射血分?jǐn)?shù)ET=Ejectiontime，射血時(shí)間FAC=Fractionalareachange，面積變化分?jǐn)?shù)IVA=Isovolumicacceleration,等容加速度IVC=Inferiorvenacava，下腔靜脈IVCT=Isovolumiccontractiontime，等容收縮時(shí)間IVRT=Isovolumicrelaxationtime,等容舒張時(shí)間MPI=Myocardialper

15、formaneeindex,心肌工作指數(shù)MRI=Magneticresonanceimaging,核磁共振成像LV=Leftventricle,左心室PA=Pulmonaryartery，肺動(dòng)脈PADP=Pulmonaryarterydiastolicpressure，肺動(dòng)脈舒張壓PH=Pulmonaryhypertension,肺高血壓PLAX=ParasternalIong-axis，胸骨旁長(zhǎng)軸PSAX=Parasternalshort-axis,胸骨旁短軸PVR=Pulmonaryvascularresistanee,肺血管阻力RA=Rightatrium，右心房RIMP=Rightve

16、ntricularindexofmyocardialperformanee,右室心肌工作指數(shù)RV=Rightventricle,右心室RVH=Rightventricularhypertrophy,右心室肥厚RVOT=Rightventricularoutflowtract,右室流出道RVSP=Rightventricularsystolicpressure，右室收縮壓SD=Standarddeviation,標(biāo)準(zhǔn)差SPAP=Systolicpulmonaryarterypressure,肺動(dòng)脈收縮壓TAM=Tricuspidannularmotion,三尖瓣環(huán)移動(dòng)TAPSE=Tricuspi

17、dannularplanesystolicexcursion,三尖瓣環(huán)平面收縮位移3D=Three-dimensional,三維TR=Tricuspidregurgitation,三尖瓣返流2D=Two-dimensional,二維概述長(zhǎng)期以來(lái),右心室被忽視了,然而,右室功能在某些情況下與臨床結(jié)果緊密相關(guān)。雖然左心室已經(jīng)被深入的研究,并確立了內(nèi)徑,容積,質(zhì)量及功能的正常值,然而對(duì)右室內(nèi)徑及功能研究很少。相對(duì)可預(yù)測(cè)的左室形態(tài)和標(biāo)準(zhǔn)圖像平面有助于確立左室評(píng)估規(guī)范。右室的復(fù)雜形態(tài)也部分影響了只有有限的右室內(nèi)徑正常值。右室由截然不同的三個(gè)部分組成：平滑的肌性流入道（體部）、流出道以及不滿肌小梁的心尖部

18、區(qū)域。使用容積法量化右室功能因?yàn)樾枰鄠€(gè)數(shù)學(xué)假設(shè)而充滿挑戰(zhàn)性。因此,許多醫(yī)生依賴視覺(jué)估計(jì)來(lái)評(píng)估右室大小和功能?；镜挠沂覂?nèi)徑和功能檢查方法作為ASE和歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)腔室量化建議的一部分已于2005年1月出版。那篇文檔主要關(guān)注于左心,只有一小部分是關(guān)于右側(cè)心腔的。從那以后,超聲心動(dòng)圖在右心評(píng)估方面已有了顯著的進(jìn)展。此外,對(duì)于右室超聲心動(dòng)圖的檢查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)也需要廣泛的普及。這篇指南也被視作一個(gè)起點(diǎn),確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一的方法來(lái)獲取右心圖像以評(píng)估右室大小和功能,也作為一個(gè)提煉正常值數(shù)據(jù)庫(kù)的助推器。雖然其中包含一些描述右室病理狀態(tài)及其如何影響測(cè)量結(jié)果的參考內(nèi)容,但這篇指南不對(duì)影響右心的病理學(xué)做詳細(xì)的描

19、述。這篇指南有如下目標(biāo)：1、描述優(yōu)化評(píng)估右心的超聲檢查窗及切面觀。2、描述超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查及指導(dǎo)研究用的超聲參數(shù)及獲取這些參數(shù)的切面觀。3、嚴(yán)格的評(píng)估文獻(xiàn)中提供的數(shù)據(jù)并介紹每種測(cè)量技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。4、建議哪些右心測(cè)量值應(yīng)包含在標(biāo)準(zhǔn)的超聲心動(dòng)圖報(bào)告中。5、基于當(dāng)前文獻(xiàn)提供的右心測(cè)量值，以95%置信區(qū)間為截?cái)鄻?biāo)準(zhǔn)提供改進(jìn)的右心測(cè)量參考值。確立參考值和范圍的方法學(xué)（此處附圖1）我們已經(jīng)做了深入而系統(tǒng)的文獻(xiàn)搜索以確定囊括了所有的有關(guān)正常人群右心超聲心動(dòng)圖測(cè)量值的研究報(bào)告。這些文獻(xiàn)涉及正常參考值的研究報(bào)告，更常見(jiàn)的是以正常健康人群為對(duì)照的某些特殊疾病狀態(tài)（如COPD）下的右心大小及功能的研究報(bào)告。在這第

20、二部分中，只選用了正常對(duì)照人群的測(cè)量值作為樣本來(lái)確定正常參考值。注意這些參考值是源于沒(méi)有任何心臟病史并排除了先天性心臟病的正常人群這點(diǎn)非常重要。每個(gè)測(cè)量值都引用了平均值和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）確保不同技術(shù)獲取的研究結(jié)果的可比性。每個(gè)個(gè)體數(shù)據(jù)不都能得到，因此未被引用?？紤]到不同研究的樣本數(shù)和內(nèi)部變異作為meta分析的隨機(jī)代表性的差別，在合并不同研究的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)使用了不同的權(quán)值。平均值，低限值（即平均值-兩倍的標(biāo)準(zhǔn)差）和高限值（即平均值+兩倍的標(biāo)準(zhǔn)差）都是通過(guò)meta分析合并估計(jì)生成的。此外，以平均值為中心95%的置信區(qū)間確定的參考值上下限也計(jì)算出來(lái)以增強(qiáng)參考值的魯棒性。參考值被寫作團(tuán)體成員檢查以確

21、保他們間遵照的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且部分被外部專家進(jìn)一步討論過(guò)。因此，我們這篇文獻(xiàn)報(bào)告的平均值及上下限參考值是正常人群以95%為置信區(qū)間的參考值。因?yàn)槊總€(gè)個(gè)體的數(shù)據(jù)不都能獲取，因此也沒(méi)有可能以體表面積，性別，種族確定不同的截?cái)帱c(diǎn)。因此，對(duì)于特定的病人，數(shù)值在95%的置信區(qū)間內(nèi)對(duì)他而言可能是異常，反之亦然。相同的原因，也不能對(duì)異常做出輕中重分級(jí)。因此，需視測(cè)量值相對(duì)給定的參考值異常程度做出相應(yīng)的解釋。雖然，如上所述，極少數(shù)用于分析的數(shù)據(jù)可能是無(wú)效的，但本綜述使用的數(shù)據(jù)是基于當(dāng)前能獲得的最佳的數(shù)據(jù)資料，并堅(jiān)信本指南是有必要的，這點(diǎn)在委員會(huì)中已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。本文提供的許多數(shù)值與ASE2005年1月出版的關(guān)于腔

22、室量化的指南中提供的數(shù)值有顯著地差異。先前的指南基于有限的數(shù)據(jù)，甚至是單個(gè)小型研究。讀者們最好使用本文提供的正常值來(lái)評(píng)估和報(bào)告右心大小和功能。右心檢查的超聲窗和超聲心動(dòng)圖切面觀為了區(qū)別正常和異常的右室結(jié)構(gòu)和功能，用于評(píng)估右室大小，容積和收縮性能，要獲取一系列完整的標(biāo)準(zhǔn)視圖（Figure1）。包括胸骨旁長(zhǎng)軸觀，胸骨旁右室流入道，胸骨旁短軸觀，心尖四腔觀，以右室為焦點(diǎn)的心尖四腔觀（Figure6）和肋弓下觀。重要的是使用所有的可以獲取的視圖，因?yàn)槊總€(gè)視圖的信息相互補(bǔ)充，可以對(duì)右心腔室的不同節(jié)段做出完整的評(píng)估。在評(píng)估結(jié)構(gòu)和功能時(shí)都適用。通過(guò)連續(xù)多普勒檢查三尖瓣返流來(lái)估測(cè)右室收縮壓時(shí)，使用所有的視圖特

23、別重要，因?yàn)闄z測(cè)最大的血流速度依賴于超聲束與返流束的平行但從不同的視圖獲取的結(jié)構(gòu)和功能信息不同時(shí)（discrepancies）,診斷醫(yī)生必須結(jié)合所有的超聲檢查信息從全局上對(duì)右心做出診斷。圖一描繪了詳細(xì)的右心標(biāo)準(zhǔn)視圖，以及每個(gè)視圖的結(jié)構(gòu)定義。右心節(jié)段命名和冠脈供應(yīng)右冠狀動(dòng)脈通過(guò)發(fā)出的邊緣支是供應(yīng)右室的主要冠狀動(dòng)脈。總的來(lái)說(shuō)，在急性心肌梗死時(shí)，梗阻越接近近心端，受影響的右室心肌越多。萬(wàn)一后降支梗阻，如果右室受影響，也只局限在右室下壁的一部分，右室流入道觀是最好的觀察視圖。后降支發(fā)出垂直分支，即后間隔穿支供應(yīng)室間隔后三分之一部。調(diào)節(jié)束由左前降支發(fā)出的第一間隔穿支供應(yīng)。這種血液供應(yīng)分布在乙醇室間隔消融

24、時(shí)至關(guān)重要。動(dòng)脈圓錐支大部分由左前降支發(fā)出，也有30%的心臟是從一個(gè)單獨(dú)的冠狀竇開(kāi)口發(fā)出，供應(yīng)漏斗部。少于10%的心臟，左回旋支的后外側(cè)分支供應(yīng)右室游離壁后面的一部分。左前降支可供應(yīng)右室心尖的一部分，所以這部分可在左前降支梗塞時(shí)受累。此外，右室節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常還與某些非心肌缺血性疾病有關(guān)。傳統(tǒng)的二維右心評(píng)估A.右心房右心房通過(guò)三條途徑輔助右室充盈：（1）當(dāng)三尖瓣關(guān)閉時(shí)，儲(chǔ)存體靜脈回流的血液；（2）在舒張?jiān)缙?，三尖瓣開(kāi)放后，作為體靜脈回流右室的通道；（3）在舒張末期，右心房收縮，起到對(duì)右心室的主動(dòng)充盈作用。到目前為止，對(duì)右房的在疾病狀態(tài)下的變化只有很少的研究。在一項(xiàng)包含25例原發(fā)性肺高壓（譯者注

25、：原文primaryPH,按2008年WHO對(duì)肺高壓的分類，應(yīng)理解為肺高壓五種類型的第一型）患者的研究中，把右房面積作為死亡率或肺移植的預(yù)后因素。已有文獻(xiàn)記載,房性心律失常患者的二維及三維超聲心動(dòng)圖檢查會(huì)出現(xiàn)右房擴(kuò)張,對(duì)房顫實(shí)施射頻消融后會(huì)反轉(zhuǎn)右房的重構(gòu)?；镜慕?jīng)胸檢查右房的超聲窗是心尖四腔觀?？梢酝ㄟ^(guò)這個(gè)超聲窗使用測(cè)面積發(fā)估測(cè)右房面積。右房長(zhǎng)軸內(nèi)徑是指從三尖瓣環(huán)的中心到右房頂?shù)闹行牡木嚯x,與房間隔平行。右房中間的短軸內(nèi)徑是從右房游離壁中部到房間隔距離,與長(zhǎng)軸垂直。右房面積輪廓線描繪沿著心內(nèi)膜面,在心室收縮末期（最大的容積）,從三尖瓣環(huán)側(cè)面到室間隔面,不包括瓣葉和瓣環(huán)之間的面積,也要排除上下腔

26、靜脈和右房耳。注意右房?jī)?nèi)徑有可能受胸腔和胸椎畸形而扭曲呈現(xiàn)假性擴(kuò)大。經(jīng)胸超聲檢查的右房長(zhǎng)軸、短軸內(nèi)徑及收縮末期面積的正常值見(jiàn)表二。優(yōu)點(diǎn)：右房?jī)?nèi)徑和面積從心肌四腔觀容易獲取,是右房擴(kuò)張的標(biāo)志。缺點(diǎn)：右房面積測(cè)量比徑線測(cè)量花費(fèi)更多時(shí)間,但,是右房擴(kuò)張更好的指標(biāo)。建議：左室或右室功能不全的患者在圖像質(zhì)量許可的情況下應(yīng)估測(cè)右房面積,其上限是18cm?。顯著右室功能不全的患者因圖像質(zhì)量差右房面積不可測(cè)時(shí)，應(yīng)考慮測(cè)量右房?jī)?nèi)徑。其短軸和長(zhǎng)軸內(nèi)徑的上限分別是4.4和5.3cm（Table2）。因?yàn)槿狈ΧS超聲心動(dòng)圖右房容積的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),右房容積暫時(shí)不推薦常規(guī)測(cè)量。右房壓右房壓最常用的估測(cè)方法是通過(guò)下腔靜脈（IV

27、C）內(nèi)徑及吸氣時(shí)塌陷率9。右房壓力升高時(shí)，使IVC壓力升高，導(dǎo)致IVC擴(kuò)張及吸氣時(shí)塌陷減少。結(jié)合這兩項(xiàng)參數(shù)能夠很好的估測(cè)右房壓,在大多數(shù)病人中可以限制在一個(gè)很小的范圍。在最近的回顧中認(rèn)識(shí)到,傳統(tǒng)的IVC內(nèi)徑和塌陷率截?cái)嘀?，在估測(cè)低或高右房壓時(shí)表現(xiàn)良好，但在中間值時(shí)有不足10。在這部分，次要的右房壓力指標(biāo)可用于進(jìn)一步優(yōu)化估測(cè)。在使用正壓通氣的病人，IVC塌陷程度不能可靠地估測(cè)右房壓，如果可能，可以使用中央導(dǎo)管測(cè)量右房壓。這些患者，如果IVC內(nèi)徑W12mm可準(zhǔn)確估計(jì)右房壓10mmHg11。在相同的患者群體，如果IVC小而塌陷，應(yīng)考慮血容量降低。肋弓下觀是顯示IVC的最有用的視圖，可以觀察IVC的長(zhǎng)

28、軸12。應(yīng)在呼氣末，緊鄰肝靜脈入口的近心段，距右房開(kāi)口約0.5到3.0cm測(cè)量IVC內(nèi)徑（Figure4）13,14。精確的評(píng)估IVC塌陷，應(yīng)在平靜呼吸狀態(tài)下測(cè)量?jī)?nèi)徑變化，并確保在呼氣相和吸氣相時(shí)應(yīng)在同一部位測(cè)量4,5,12。最好查看一下相垂直的切面觀以確保長(zhǎng)軸觀是垂直的。雖然IVC擴(kuò)張通常預(yù)示右房壓升高，但在其他檢查正常的病人中，應(yīng)重新評(píng)估IVC內(nèi)徑和塌陷率，左側(cè)臥位在避免潛在性錯(cuò)誤干擾因素導(dǎo)致的右房充盈壓力升高時(shí)可能有用。正常年輕運(yùn)動(dòng)員的IVC也可能擴(kuò)張，但不反應(yīng)其右房壓升高。肝靜脈血流模式可作為估測(cè)右房壓的補(bǔ)充。右房壓低或正常時(shí)，收縮期肝靜脈血流占優(yōu)勢(shì)，因此，收縮期波峰速度（Vs）比舒張

29、期波峰速度（Vd）。右房壓升高時(shí)，收縮期血流優(yōu)勢(shì)喪失，Vs變小，Vs/VdV1。肝靜脈收縮充盈分?jǐn)?shù)，即Vs/（Vs+Vd）比值V55%是估計(jì)右房壓升高最具敏感性和特異性的指標(biāo)。重要的是，肝靜脈血流模式對(duì)機(jī)械通氣的病人同樣有效，使用連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期或1個(gè)呼吸周期速度的平均值。右房擴(kuò)大和房間隔在整個(gè)心動(dòng)周期中凸向左房，也可作為右房壓力升高的二維指征。作為定性指標(biāo)，相對(duì)而言不用于估測(cè)右房壓，但其出現(xiàn)更能說(shuō)明右房壓力升高，也助于查找可能的病因。優(yōu)點(diǎn)：IVC內(nèi)徑通常情況都可從肋弓下超聲窗獲得。缺點(diǎn)：IVC塌陷在依賴于機(jī)械通氣的患者不能精確反映右房壓。在右房壓處于中間值時(shí)不太可靠。建議：為了簡(jiǎn)單而統(tǒng)一的報(bào)

30、告，用于計(jì)算SPAP，需要右房壓力的確切值而不只是范圍。IVC直徑W2.1cm且吸氣塌陷率50%為RA壓正常，即3mmHg（范圍0-5mmHg）,而IVC直徑2.1cm且吸氣塌陷率V50%為RA壓升高，即15mmHg（范圍10-20mmHg），RA壓處于中間值時(shí)，IVC直徑和塌陷率不適合此標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可取中間值8mmHg（范圍5-10mmHg），更可取的，結(jié)合其他右房壓相關(guān)的指標(biāo)。這些指標(biāo)有：限制性右心充盈模式，三尖瓣E/E6，肝靜脈舒張期血流優(yōu)勢(shì)（收縮充盈分?jǐn)?shù)55%）。在通過(guò)IVC不能缺點(diǎn)右房壓的情況下，又沒(méi)有這些次要指標(biāo)指示右房壓力升高時(shí)，右房壓力可能低到3mmHg。如果吸氣時(shí)IVC塌陷

31、較?。╒35%），且次要指標(biāo)指示右房壓力升高，右房壓力可能升高到15mmHg。如果仍然不能確定，右房壓力可能低于中間值8mmHg。在不能完成鼻式呼吸動(dòng)作時(shí)，平靜吸氣時(shí)IVC塌陷率20%提示右房壓力升高。用這種方法確定右房壓比賦予所有患者一個(gè)固定的假設(shè)值更可取。B.右心室右室壁厚右室壁厚是診斷右心室肥厚的有用指標(biāo)，通常是右室壓力負(fù)荷過(guò)重所致?！?6-18】與顯著的左室肥厚患者一樣，右室壁增厚可見(jiàn)于浸潤(rùn)型和肥厚型心肌病，甚至可以沒(méi)有肺高壓?！?9】可以在舒張末期通過(guò)M型或二維超聲心動(dòng)圖，在肋弓下或左側(cè)胸骨旁超聲窗三尖瓣前葉瓣尖水平測(cè)量右室游離壁的厚度較好。【4,16】肋弓下視圖能使右室游離壁與超聲

32、束垂直。準(zhǔn)確測(cè)量右室壁厚度的關(guān)鍵是識(shí)別右室心內(nèi)膜邊緣，排除腱索和乳頭肌。將焦點(diǎn)集中在右室壁區(qū)域，減少探測(cè)深度有助于分清心內(nèi)膜邊緣。應(yīng)盡所有努力排除心外膜脂肪，避免錯(cuò)誤的增加測(cè)量值。如果圖像質(zhì)量允許，應(yīng)盡量使用基礎(chǔ)圖像，避免諧波圖像增加結(jié)構(gòu)厚度。存在顯著增厚的臟層心包也增加測(cè)量難度。某些情況下存在右室壁變薄，如：羊皮紙樣右心室（Uhlanomaly）或致心律失常性右室心肌病。但沒(méi)有可接受的超聲標(biāo)準(zhǔn)定義什么程度的右室壁薄屬于異常。優(yōu)點(diǎn)：右室壁厚度可在M型或二維超聲心動(dòng)圖在肋弓下或左側(cè)胸骨旁超聲窗下測(cè)量。缺點(diǎn)：缺乏確定的預(yù)后信息。建議：如果考慮有右室或/和左室功能不全的患者存在右室壁厚度異常應(yīng)該報(bào)告

33、，胸骨旁或肋弓下超聲窗的正常截?cái)嘀刀际?5cm。(Table2).右室線性內(nèi)徑慢性容量和/或壓力負(fù)荷過(guò)高及右室衰竭會(huì)導(dǎo)致右心室擴(kuò)張?！?0，21】右室舒張末期內(nèi)徑指數(shù)被確定為慢性呼吸系統(tǒng)疾病生存率的預(yù)測(cè)指標(biāo)【22】，右室與左室舒張末期內(nèi)徑比率與急性肺栓塞臨床事件發(fā)生率和/或住院生存率負(fù)相關(guān)【23,24】。右室線性內(nèi)徑與右室舒張末容積在前或后負(fù)荷增加時(shí)相關(guān)性更差?！?5,26】右室大小可以通過(guò)二維超聲心動(dòng)圖心尖四腔觀在舒張末期測(cè)量。雖然缺少量化確認(rèn)，通常，在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀右室形態(tài)比左室小，不超過(guò)左室尺寸的2/3可以作為定性指標(biāo)。如果在此視圖中，右室比左室大，則表示顯著增大，可用于特定情況下，如急

34、性右室壓力或容量超負(fù)荷，雖然此時(shí)右室測(cè)量值可在正常范圍，但比充盈狀態(tài)下的小的左心室顯示得大。在標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸心尖四腔觀，左心室是形成心尖的心室，當(dāng)右室擴(kuò)大取代左心室占據(jù)心尖位置時(shí)，標(biāo)志著右室至少是中度擴(kuò)張，雖然沒(méi)有被有效的量化。經(jīng)胸超聲右室顯像的主要限制在于缺少確切的參考點(diǎn)以確認(rèn)右室已被最佳地顯示，因此，人為地通過(guò)各種不同的切面顯示右室圖像的內(nèi)徑可以是正常，中等擴(kuò)大或較小，如圖6所示(Figure6)。因此，如下所述的方法來(lái)調(diào)整心尖四腔觀以試圖獲得“聚焦于右室的視圖”是關(guān)鍵。為了優(yōu)化右室側(cè)壁的顯像，可能需要調(diào)整通常以左室為中心的四腔觀將右室置于圖像中心。為了避免低估較小內(nèi)徑，需要旋轉(zhuǎn)探頭直到包含最大

35、的平面。探頭必須正確地放在心尖之上，其平面通過(guò)左室心腔的中心。必須確保右室不被前向縮短，以及左室流出道不被打開(kāi)(即避免心尖五腔觀)。如圖7所示，可以測(cè)量右室基底段和中間段直徑與右室長(zhǎng)軸寬度(Figure7)?！?】基底段直徑通常定義為心尖四腔觀所見(jiàn)到的右心室下1/3段最大的短軸寬度?！?,25,27】正常的右心室，最大的短軸寬通常位于右室腔的下1/3?！?,25】中間段心腔直徑在右室中1/3，左室乳頭肌水平。長(zhǎng)軸寬是從三尖瓣環(huán)平面到右室心尖的距離。注意，胸廓和胸椎畸形的病人右室內(nèi)徑可能被扭曲表現(xiàn)為假性擴(kuò)大。優(yōu)點(diǎn)：右室內(nèi)徑可以從心尖四腔觀容易地測(cè)得，作為右室擴(kuò)張的標(biāo)志。缺點(diǎn)：右室內(nèi)徑高度依賴于使

36、用者對(duì)探頭的旋轉(zhuǎn)，能夠?qū)е掠沂覍挾鹊牡凸?。建議：有右心疾病或肺高壓超聲心動(dòng)圖證據(jù)的病人，理想狀態(tài)下應(yīng)在四腔觀下測(cè)量右室基底段、中間段和長(zhǎng)軸的距離。所有完整的超聲心動(dòng)圖研究應(yīng)報(bào)告右室基底段測(cè)量值，并且應(yīng)說(shuō)明測(cè)量使用的窗口(理想的視圖是以右室為中心)，以允許研究間的比較。對(duì)比于左室的右室相對(duì)大小可幫助研究者決定右室是否擴(kuò)張。右室基底段表現(xiàn)比左室顯著擴(kuò)大時(shí)，即使測(cè)量值在正常范圍，解釋者也應(yīng)報(bào)告右室擴(kuò)張。右室基底段內(nèi)徑的上限是4.2cm(Table2)。C.右室流出道右室流出道通常被認(rèn)為包含肺動(dòng)脈下漏斗(或稱為動(dòng)脈圓錐)和肺動(dòng)脈瓣。肺動(dòng)脈下漏斗是一個(gè)圓錐形肌性結(jié)構(gòu)，從室上嵴到肺動(dòng)脈瓣。在起源【28】和

37、解剖【29】上與右室其余部分有區(qū)別。右室流出道局部激動(dòng)延遲形成了正常右室蠕動(dòng)似的收縮模式?！?9,30】在某些先天性心臟病或心律失常的病人，右室流出道是一個(gè)特別重要的成分。在(心包)填塞時(shí)，右室流出道往往是右室舒張期反向運(yùn)動(dòng)首先出現(xiàn)的部位。左胸骨旁和肋弓下是RVOT最好的觀察窗口，在瘦小者或肋間隙大的成人也可從心尖部探查。RVOT大小的測(cè)量應(yīng)在舒張末期QRS起始處。RVOT近部可以在胸骨旁長(zhǎng)軸觀測(cè)量(見(jiàn)圖8ARVOT-Prox)(inFigure8A)。在(胸骨旁)短軸觀，RVOT線性內(nèi)徑可以從：主動(dòng)脈瓣上方從主動(dòng)脈前方管壁到右室游離壁(RVOT-ProxinFigure8B)，和緊鄰肺動(dòng)脈瓣

38、處(RVOT-DistalinFigure8C)【1】。后者，即在右室漏斗部和肺動(dòng)脈瓣連接處是首選部位，特別是測(cè)量右心搏出量以計(jì)算Qp/Qs或返流分?jǐn)?shù)時(shí)。胸骨旁長(zhǎng)軸觀RVOT在診斷致心律失常性右室發(fā)育不良特別有用。【33】經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，在食道中段右室流入道-流出道觀，RVOT可被很好的顯示。三維超聲心動(dòng)圖有助于RVOT的評(píng)估?！?4】注意，胸廓和胸椎畸形的病人右室流出道內(nèi)徑可能被扭曲表現(xiàn)為假性擴(kuò)大。優(yōu)點(diǎn)：RVOT內(nèi)徑從左側(cè)胸骨旁短軸觀容易獲得。某些特定的損害可以首先影響到RVOT。缺點(diǎn)：現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)有限。測(cè)量RVOT大小的超聲窗未被標(biāo)準(zhǔn)化，歪斜的RVOT圖像可能低估或高估它的大小。前壁心

39、內(nèi)膜經(jīng)常不理想。建議：在分析先天性心臟病或潛在與RVOT有關(guān)的心律失?；颊邥r(shí)，應(yīng)該從胸骨旁短軸或長(zhǎng)軸觀測(cè)量RVOT近端和遠(yuǎn)端直徑。胸骨旁短軸RVOT遠(yuǎn)端直徑，即緊鄰肺動(dòng)脈瓣環(huán)處，重復(fù)性最好，應(yīng)該被普遍采用。對(duì)于有選擇的病例，如考慮存在致心律失常型心肌病(ARVC)，可增加胸骨旁長(zhǎng)軸測(cè)量值。參考值上限：胸骨旁短軸RVOT遠(yuǎn)端直徑是27mm,胸骨旁長(zhǎng)軸是33mm。(Table2)面積變化分?jǐn)?shù)右心室容積評(píng)估A右室面積和面積變化分?jǐn)?shù)RVFAC百分?jǐn)?shù)=(舒張末期面積一收縮末期面積)三舒張末期面積X100，是一個(gè)右室收縮功能測(cè)量值，與核磁共振成像(MRI)測(cè)量的RVEF相關(guān)【25,35】。研究發(fā)現(xiàn)RVFA

40、C是肺栓塞【36】及心?！?7,38】后患者出現(xiàn)心衰、猝死、中風(fēng)事件及或死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。FAC可以分別追蹤收縮期和舒張期從瓣環(huán)開(kāi)始，沿著游離壁到心尖，然后沿著室間隔返回瓣環(huán)的右室心內(nèi)膜獲得。注意要在肌小梁下追蹤游離壁。(Figure9).建議：二維面積變化分?jǐn)?shù)是量化估計(jì)右室功能推薦的方法之一，正常右室收縮功能參考低限值是35%。B二維容積和射血分?jǐn)?shù)估測(cè)通過(guò)二維超聲心動(dòng)圖估計(jì)右室容積和功能的復(fù)雜性已經(jīng)被很好的描述，建議有興趣的讀者復(fù)習(xí)更完整的討論【29,39,40】總的來(lái)說(shuō)，二維超聲計(jì)算右室容積可以分成面積-長(zhǎng)度法，圓盤求和法等。面積-長(zhǎng)度法首先要求雙平面血管造影以估計(jì)右室?guī)缀涡螒B(tài)，最常采

41、用的是基于修正的錐體或橢圓體模型。【39,41,42】它低估基于MR啲右室容積，不如三維超聲右室容積估計(jì)法?！?3】圓盤求和法也被用于主要從心尖四腔觀確定右室“體部”容積【44】，因?yàn)闆](méi)有包含RVOT及超聲技術(shù)上的限制，右室容積被低估。二維方法使用(舒張末容積-收縮末容積)三舒張末容積計(jì)算RVEF。合并使用這種方法測(cè)量的RVEF低限值是44%,95%的置信區(qū)間是38%到50%(Table4)。建議：因?yàn)榉椒ú唤y(tǒng)一，使用的幾何假設(shè)各式各樣，不建議使用二維法估測(cè)RVEF。C三維容積估測(cè)對(duì)照動(dòng)物樣本【45,46】，動(dòng)物模型【46-48】和人外科手術(shù)時(shí)右室容積測(cè)量【49】，三維超聲心動(dòng)圖被證實(shí)可以精確

42、測(cè)量右室容積。當(dāng)前，圓盤求和法和心尖旋切法在三維超聲測(cè)量右室容積和計(jì)算EF最常用。圖像可經(jīng)食道超聲【49-51】或經(jīng)胸超聲獲取。這種方法復(fù)雜，超出了本文檔的范圍，有興趣的讀者可以參考最近由Horton等報(bào)道的方法學(xué)討論【52】。通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)對(duì)比，分析八個(gè)以上等角平面時(shí)，三維心尖旋切法最精確?！?6】一個(gè)混合成年患者群體中，使用八個(gè)成像平面，三維心尖旋切法與圓盤求和法結(jié)果相似?！?3】在各種臨床背景下的兒童【54-56】與成人【51,57-63】，兩種方法都與MRI法測(cè)量的右室容積相關(guān)良好。與二維超聲相比，三維超聲較少低估右室舒張末和收縮末容積，改進(jìn)了重復(fù)實(shí)驗(yàn)的變異。【43,60】合并幾個(gè)小型研

43、究和一個(gè)較大研究數(shù)據(jù)，右室舒張末容積指數(shù)高限值為89mL/m2，收縮末期為45mL/m2，指數(shù)化的容積女性比男性低10%到15%(Table2)。RVEF低限值為44%(Table4)。優(yōu)點(diǎn)：三維超聲心動(dòng)圖使用有效的實(shí)時(shí)三維算法可以精確地測(cè)量右室容積和射血分?jǐn)?shù)。缺點(diǎn)：僅有有限的正常值數(shù)據(jù)，并且來(lái)自不同的方法和小樣本研究的結(jié)果。雖然三維方法較為精確，但二維和三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量的右室容積都比MRI方法得到的右室容積低估的趨勢(shì)。而且，三維圓盤求和法測(cè)量相當(dāng)花費(fèi)時(shí)間。此外，在心室顯著擴(kuò)張或功能不全方面僅提供較少的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致三維容積和EF的準(zhǔn)確性缺少確定性。建議：對(duì)于選擇性有右室擴(kuò)張或功能不全的病例，三

44、維超聲心動(dòng)圖使用圓盤求和法可用于報(bào)告右室射血分?jǐn)?shù)。從合并的數(shù)據(jù)獲得的參考低限值是44%。除非有更多的研究公布，有理由保留三維方法對(duì)于系列容積和EF的確定性。右心室和室間隔形態(tài)單獨(dú)的右室容量超負(fù)荷(如，三尖瓣返流)導(dǎo)致基底段到心尖的長(zhǎng)度及游離壁到室間隔的寬度進(jìn)行性增長(zhǎng)，形成慢性右心室擴(kuò)張。室間隔逐漸喪失其凸度偏離右室中心而變得扁平，使在舒張期胸骨旁短軸觀左室腔逐漸呈現(xiàn)D形?！?5-67】右室壓力超負(fù)荷使室間隔從右室中心朝左室中心左向偏移，扭曲左室短軸環(huán)狀形態(tài)，導(dǎo)致室間隔扁平，尤其在收縮期左室腔短軸形態(tài)呈現(xiàn)D形。這種左右室的關(guān)系能通過(guò)基底段左室前后徑和室間隔到側(cè)壁徑寬的比率來(lái)量化。這個(gè)“偏心指數(shù)”

45、1.0【68】為異常，提示右室超負(fù)荷。室間隔的形態(tài)依賴于左右室在心動(dòng)周期各個(gè)階段的壓差。因?yàn)榇蠖鄶?shù)成人右室壓力超負(fù)荷狀態(tài)是繼發(fā)于左室充盈壓力升高的結(jié)果，這些患者同時(shí)存在收縮期右室壓力超負(fù)荷和舒張期左室壓力超負(fù)荷，對(duì)室間隔形態(tài)和相互作用的分析是困難的?！?9】右室壓力和容量超負(fù)荷狀態(tài)下的幾何形變的時(shí)間差異室間隔運(yùn)動(dòng)的時(shí)間差異可通過(guò)組織多普勒成像和M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量(Figure10)。【70】單獨(dú)的右室容量超負(fù)荷在舒張末期室間隔偏離右室中心最為明顯(而在收縮末期相對(duì)正常)，單獨(dú)存在右室壓力超負(fù)荷時(shí)，室間隔在收縮末期和舒張末期都偏離右室中心朝向左側(cè)移動(dòng)，以收縮末期較明顯。室間隔偏心指數(shù)及其時(shí)間差異

46、能被量化，以提供諸如肺動(dòng)脈高壓等患者人群追蹤有效治療的臨床反應(yīng)的預(yù)測(cè)信息。【71,72】最好對(duì)沒(méi)有顯著的傳導(dǎo)延遲(特別是左束支阻滯)的患者中進(jìn)行室間隔運(yùn)動(dòng)分析。建議：視覺(jué)評(píng)估室間隔彎曲度，是否在收縮期和舒張期呈現(xiàn)D形應(yīng)被用于幫助診斷右室容量和、或壓力超負(fù)荷。雖然，D形室間隔不能單獨(dú)診斷右室超負(fù)荷，但如果存在，需要額外強(qiáng)調(diào)其他證據(jù)，并且需要確定右心壓力和、或容量超負(fù)荷的病因和嚴(yán)重程度。右室和肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓SPAP能通過(guò)三尖瓣返流速度估算，PADP能通過(guò)舒張末期肺動(dòng)脈返流速度估算。平均肺動(dòng)脈壓可從肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(AT)估算或從收縮壓和舒張壓導(dǎo)出。RVSP能對(duì)TR峰速使用簡(jiǎn)化

47、的Bernoulli方程加估計(jì)的右房壓準(zhǔn)確算出:RVSP=4XV2+右房壓，其中，V是指三尖瓣返流峰速(以米每秒為單位)，如上所述，右房壓從IVC直徑和呼吸變化率來(lái)估計(jì)。在沒(méi)有跨肺動(dòng)脈瓣或RVOT壓差時(shí)，SPAP等于RVSP。如果RVSP是升高的，應(yīng)排除RVOT或肺動(dòng)脈瓣水平的梗阻，特別是對(duì)先天性心臟病或肺動(dòng)脈瓣術(shù)后的患者。簡(jiǎn)化的Bernoulli方程因?yàn)楹雎粤送暾腂ernoulli方程中的慣性因素，有時(shí)可能低估右房室間的壓差。因?yàn)樗俣葴y(cè)量是角度依賴性的，建議收集多個(gè)超聲窗的TR信號(hào)并選用最大流速。從技術(shù)上講，大多數(shù)患者都能獲得具有完整邊緣的滿意信號(hào)。建議所有追蹤的多普勒掃查速度為100mm

48、/s。如果信號(hào)微弱，可以使用攪動(dòng)過(guò)的鹽水或血液鹽水對(duì)比增強(qiáng)，但不論是否使用對(duì)比劑，重要的是避免高估頻譜范圍，應(yīng)測(cè)量容易辨認(rèn)的形態(tài)完整的頻譜。(Figure12).侵入性測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓正常截?cái)嘀凳?5mmHg。在超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室，最常測(cè)量報(bào)告的是SPAP。靜息狀態(tài)下正常值通常定義為TR峰速W2.8到2.9m/s或收縮壓峰值為35或36mmHg，假如右房壓為3到5mmHg【73】，在正常上限時(shí)應(yīng)考慮這個(gè)值可隨年齡和體表面積增長(zhǎng)而增加的因素【74,75】。最近，美國(guó)心臟病基礎(chǔ)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)關(guān)于肺高壓的專家共識(shí)文件建議，有呼吸困難的患者RVSP40mmHg時(shí)應(yīng)進(jìn)一步診斷?！?6】一些關(guān)注先心

49、的心臟病醫(yī)生，如果SPAP高過(guò)系統(tǒng)血壓的2/3時(shí)，可以考慮重度肺高壓。通過(guò)右房室壓差峰值加右房壓來(lái)確定SPAP的方法自從1984年由Yock和Popp【77】發(fā)表以來(lái)一直被認(rèn)為是一種可靠的方法，并被其他的研究所確定【78】，但這種關(guān)系受到另外的研究的懷疑，特別在高的右房壓情況下?！?9,80】有重度TR的患者，因?yàn)橛曳渴覊涸缙谶_(dá)到均等，多普勒頻譜可能被截除，以及簡(jiǎn)化的Bernoulli方程可能低估右房室壓差。肺動(dòng)脈舒張壓可通過(guò)舒張末期肺動(dòng)脈返流速度，使用簡(jiǎn)化的Bernoulli方程估算PADP：PADP=4X(舒張末期肺動(dòng)脈返流速度)2+右房壓。平均肺動(dòng)脈壓一旦收縮壓和舒張壓已知，平均肺動(dòng)脈壓

50、可以使用標(biāo)準(zhǔn)公式估算:平均肺動(dòng)脈壓=1/3(SPAP)+2/3(PADP)。平均肺動(dòng)脈壓也可通過(guò)使用脈沖多普勒測(cè)量肺動(dòng)脈收縮期血流頻譜AT來(lái)估算，平均肺動(dòng)脈壓=79-(0.45XAT)【81】。同一群體也發(fā)現(xiàn)ATv120ms的患者，平均肺動(dòng)脈壓的計(jì)算公式用90-(0.62XAT)較好?！?2】通常，心率在60100bpm范圍內(nèi)，AT越短(使用脈沖多普勒在RVOT描記的肺動(dòng)脈頻譜起始到肺動(dòng)脈血流速達(dá)峰的時(shí)間)，PVR越高，因此肺動(dòng)脈壓越高。平均肺動(dòng)脈壓也可由：4X(肺動(dòng)脈返流早期速度)2+估計(jì)的右房壓?！?3】一項(xiàng)最近附加研究描述的方法，把估計(jì)的右房壓加于TR的速度時(shí)間積分來(lái)計(jì)算平均收縮壓。這種

51、方法已被右心導(dǎo)管證實(shí)，并提供一個(gè)較經(jīng)驗(yàn)方法更接近于血流動(dòng)力學(xué)推導(dǎo)方法的值【84,85】。在條件允許的情況使用多種方法計(jì)算平均肺動(dòng)脈壓是有幫助的，使內(nèi)部一貫性數(shù)據(jù)能接受挑戰(zhàn)及確認(rèn)。建議：肺血流動(dòng)力學(xué)使用多種多樣有效的方法適合大部分人群【86】。應(yīng)該在所有個(gè)體中使用可靠的三尖瓣返流估計(jì)并報(bào)告SPAP，建議的方法是用TR速度，使用簡(jiǎn)化的Bernoulli方程加估計(jì)的右房壓（如上所述）。有肺動(dòng)脈高壓或心衰的患者，可用平均三尖瓣返流的平均壓差或肺動(dòng)脈返流來(lái)估計(jì)并報(bào)告PADP。如果SPAP35to40mmHg,且存在其他臨床因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查確定是否存在肺高壓。肺血管阻力能從“壓力=血流X阻力”這一關(guān)系看

52、出，SPAP升高并不表明PVR升高。PVR應(yīng)區(qū)別于肺血管疾病引起的高速肺血流導(dǎo)致的肺壓力升高。PVR對(duì)于心衰考慮心臟移植的患者是一個(gè)重要指標(biāo)。PVR可以使用一個(gè)簡(jiǎn)單的比率來(lái)估計(jì)：TR峰速（單位：米每秒）除RVOT血流的速度-時(shí)間積分（單位：厘米）【87-89】。此法在PVR非常高時(shí)，即侵入性血流動(dòng)力學(xué)檢查PVR8Wood單位時(shí)不可靠?！?0】確定PVR的方法之一可見(jiàn)Figure14。侵入性檢查正常PVRv1.5Wood單位（120達(dá)因*厘米/秒2），對(duì)于以臨床研究為目的的PH,顯著的PH定義為PVR3Wood單位（240達(dá)因*厘米/秒2）。建議：沒(méi)有足夠的證據(jù)建議將PVR作為常規(guī)檢查，但在肺收

53、縮壓可能因?yàn)椴隽看蠖桓吖阑螂m然PVR升高但搏出量少而可能被低估的個(gè)體，應(yīng)考慮檢査PVR。如果PVR對(duì)于指導(dǎo)治療很重要時(shí)，非侵入性檢查估測(cè)的PVR不可代替侵入性檢查的PVR。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下測(cè)量肺動(dòng)脈壓正常情況下，運(yùn)動(dòng)增加搏出量，而PVR卻降低。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下，SPAP正常值應(yīng)低于43mmHg【91】?？捎龅接?xùn)練良好的運(yùn)動(dòng)員及年齡大于55歲者，在運(yùn)動(dòng)極限狀態(tài)下，SPAP可高達(dá)55到60mmHg【92】。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的肺高壓在某些情況下具有臨床價(jià)值，如心血管疾病，心衰【93】及肺高壓【94,95】等。以病理生理學(xué)觀點(diǎn)，基于血流的基本等式，即“血流速度=壓差三阻力”，運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的壓力異常升高，歸結(jié)于超過(guò)正常的

54、心輸出量（在運(yùn)動(dòng)員人群）或血流增加正常，但有限的肺血管床容量導(dǎo)致阻力升高，如慢性阻塞性肺病、先天性心臟病等。由此可見(jiàn)，壓差（由TR返流速估算）與血流（有RVOT時(shí)間-速度積分估算）的比率，有助于區(qū)別壓力的增加是與血流還是阻力增加有關(guān)【96】。建議：對(duì)于無(wú)明確病因的呼吸困難患者，靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖結(jié)果正常，且沒(méi)有冠狀動(dòng)脈疾病證據(jù)，有必要進(jìn)行負(fù)荷狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖檢查以排除應(yīng)激導(dǎo)致的肺高壓。對(duì)于有肺動(dòng)脈高壓存在條件的個(gè)體應(yīng)考慮使用此技術(shù)。俯臥位腳踏車試驗(yàn)是SPAP測(cè)量的首選方法。對(duì)于沒(méi)有極限工作負(fù)荷的患者使用的上限是43mmHg。有瓣膜性心臟病的個(gè)體，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)推薦的截?cái)嘀祽?yīng)被

55、用于幫助指導(dǎo)管理。非容量法評(píng)估右室功能雖然存在更多的困難，確定右室收縮功能的方法與左室是相似的。右心室有表面環(huán)狀肌纖維負(fù)責(zé)向內(nèi)拉伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，內(nèi)部縱向肌纖維負(fù)責(zé)由基底到心尖的收縮【20】。與左室相比，基底到心尖的收縮對(duì)于右室排空更重要。右室功能的全局評(píng)估包括心肌工作指數(shù)（MPI），右室dP/dt,右室EF及面積變化分?jǐn)?shù)。局部方法包括組織多普勒衍生的應(yīng)變及二維的應(yīng)變，多普勒衍生的瓣環(huán)收縮速度（S），以及TAPSE。每種方法受到與相應(yīng)的左心方法一樣的限制。右室EF對(duì)于顯著的三尖瓣返流者并不代表右室收縮功能，與左室EF受二尖瓣返流限制一樣。對(duì)于S和TAPSE,單一節(jié)段心肌的局部速度與位移不能真實(shí)的代

56、表整個(gè)右室的功能。局部應(yīng)變測(cè)量也受相同的問(wèn)題影響，而且重復(fù)性差。缺少右室收縮功能量化的數(shù)據(jù)結(jié)論。但是，下列描述的每種方法，都提供了參考值并提供了測(cè)量建議。A.右室收縮功能的全局評(píng)估右室dP/dt心室壓力升高速率（dP/dt）是由侵入性測(cè)量方法發(fā)展而來(lái)并確認(rèn)有效的心室收縮能力或收縮功能的一個(gè)指數(shù)，由GleasonandBraunwald【97】在1962年首先描述，包括左右心室。雖然比左室研究得少并且很少被使用，右室dP/dt也能從TR連續(xù)波多普勒信號(hào)的上升支準(zhǔn)確地估計(jì)【98,99】。通常，右lBP/dt是由TR速度從1m/s到2m/s的時(shí)間計(jì)算。使用簡(jiǎn)化的Bernoulli方程，這代表壓力升高

57、12mmHg的時(shí)間。因此，dP/dt等于12mmHg除以這個(gè)時(shí)間，單位是毫米汞柱每秒（mmHg/s）。雖然從1m/s到2m/s的時(shí)間最常用，但超聲與侵入性檢查相關(guān)性最好的時(shí)間是TR速度從0.5m/s到2m/s【99】。照此法，計(jì)算用的壓差是15mmHg，即使用簡(jiǎn)化的Bernoulli方程速度在2m/s與0.5m/s的壓差。優(yōu)點(diǎn)：這一簡(jiǎn)單技術(shù)有合理的生理學(xué)依據(jù)。缺點(diǎn)：正常個(gè)體及病理狀態(tài)下的數(shù)據(jù)均有限。右室dP/dt有負(fù)荷依賴性。在重度TR時(shí)欠準(zhǔn)確，因?yàn)楹雎粤薆ernoulli方程的慣性元素和右房壓力的升高。建議：因?yàn)槿鄙僬Ｈ巳旱臄?shù)據(jù)，右室dP/dt不能推薦為常規(guī)使用。右室功能不全的人群可考慮使用。右室dP/dt8預(yù)測(cè)右房壓力210mmHg有良好的敏感性和特異性【159】。慢性心衰和肺高壓患者，右室舒張功能不全代表功能分級(jí)較差，是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素【100,160】。舒張充盈