腎功能障礙患者的麻醉和處理原則

1、 常用麻醉藥物對腎功能影響 慢性腎功能損害患者的麻醉 急性腎功能衰竭患者的麻醉 腎移植患者的麻醉主 要 內(nèi) 容腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 解 剖腎 臟 生 理概 述腎功能障礙患者的麻醉和處理原則腎功能障礙患者的麻醉和處理原則外分泌功能 調(diào)節(jié)水鈉代謝 調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝 排H+、保HCO3- 排出蛋白代謝所產(chǎn)生的含氮廢物(尿素、尿酸、 肌酸等)維持血漿滲透壓維持血漿電解質(zhì)濃度正常維持血漿pH維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎功能障礙患者的麻醉和處理原則內(nèi)分泌功能 產(chǎn)生腎素 生成促紅細胞生成素 活化維生素D3 降解胰島素 , 生成前列腺素等調(diào)節(jié)血壓刺激骨髓生成紅細胞使維生素D轉(zhuǎn)化為活化型腎功能障礙患者的麻醉和處

2、理原則 麻 醉 用 藥 對 腎 功 能 的 影 響 腎功能障礙患者的麻醉和處理原則影響藥物作用的腎源因素1. 藥物與脂溶性 大多數(shù)麻醉藥物為高脂溶性，若不能代謝降解為水溶性，則會被腎小管重吸收而滯留于體內(nèi)。腎功能障礙患者的麻醉和處理原則影響藥物作用的腎源因素2. 藥物的蛋白結(jié)合率 藥物與血漿蛋白結(jié)合后，不易通過腎小球血管膜孔而被濾過。蛋白結(jié)合率越大或是在脂肪內(nèi)儲積量多的藥物，排泄速度轉(zhuǎn)慢，作用時效就延長。腎功能障礙患者的麻醉和處理原則影響藥物作用的腎源因素3. 尿的pH值 直接影響藥物排泄 堿性尿使巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄加速，堿性藥在酸性尿中排泄較快。腎功能障礙患者的麻醉和處理原則術(shù)前用

3、藥 抗膽堿藥阿托品,東莨菪堿阿托品有部分以原形經(jīng)腎排除，東莨菪堿則僅有1%，更適用于重危腎病者術(shù)前常規(guī)用量無虞 反復(fù)給藥可有蓄積腎功能障礙患者的麻醉和處理原則術(shù)前用藥 安定類藥物 主要由肝臟降解，部分代謝產(chǎn)物 經(jīng)腎臟排除，治療量對循環(huán)和腎功能 影響輕微。腎功能障礙患者的麻醉和處理原則巴比妥類明顯減少腎小球濾過率(20%30%)和尿量(20%50%)常用的硫噴妥鈉以劑量相關(guān)方式使腎小球濾過減少，腎血流灌注降低，重癥腎衰病人誘導(dǎo)劑量可較正常減少75%，并隨尿毒癥嚴重程度而藥效延長腎功能障礙患者的麻醉和處理原則苯二氮卓類蛋白結(jié)合率高低蛋白血癥時藥物敏感性增加安定活性代謝產(chǎn)物可有蓄積,慎用腎功能障礙患

4、者的麻醉和處理原則阿片類嗎啡,哌替啶,芬太尼基本由肝臟代謝，由腎臟排出。嗎啡減少腎血流9%，降低腎小球濾過17%；哌替啶減少腎血流2550%，降低腎小球濾過2145%肝腸循環(huán)有10%隨膽汁進入腸道，代謝產(chǎn)物被腸內(nèi)的酶水解轉(zhuǎn)為母體，又被吸收再進入血循環(huán)嗎啡、哌替啶代謝產(chǎn)物蓄積使呼吸恢復(fù)延遲腎功能障礙患者的麻醉和處理原則異丙酚，依托咪酯 藥代動力學(xué)無明顯變化低蛋白血癥時，依托咪酯蛋白結(jié)合率降低，藥效延長異丙酚代謝主要在肝內(nèi)，對腎功能影響取決于其對心血管系統(tǒng)干擾程度 腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 氯 胺 酮藥代動力學(xué)影響輕微腎性高血壓時，避免藥物的繼發(fā)性高血壓效應(yīng)腎功能障礙患者的麻醉和處理原則不依

5、賴腎臟清除對腎血流影響較小對腎功能影響多為腎外因素（降低心排量，低血壓等） 吸入麻醉藥較 為 理 想腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 常用的安氟醚、異氟醚、七氟醚及地氟醚對循環(huán) 的抑制程度，多呈劑量相關(guān) 安氟醚、異氟醚可使腎小球濾過率下降和腎血流 減少1/5至1/2不等，通常停藥后能較快恢復(fù) 如發(fā)生休克或缺氧，會加重抑制導(dǎo)致恢復(fù)延遲吸入麻醉藥腎功能障礙患者的麻醉和處理原則腎衰病人嚴重貧血(Hb7g/dL)時 限制吸入濃度低于50 防止動脈氧含量下降吸入藥物笑 氣腎功能障礙患者的麻醉和處理原則肌 松 藥 血鉀濃度5mEq/L時,司可林可用于麻醉誘導(dǎo),否則以非去極化肌松藥代替阿曲庫胺依 Hoffma

6、n 效應(yīng)降解, 較為理想腎功能障礙患者的麻醉和處理原則權(quán)衡利弊慎重對待麻醉用藥與腎功能腎臟毒性主要代謝排泄途徑腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 麻 醉 與 手 術(shù)對 腎 功 能 的 影 響 腎功能障礙患者的麻醉和處理原則腎血流交感神經(jīng)活性內(nèi)分泌 活性腎小球濾過率腎灌注壓心排量循 環(huán)腎功能障礙患者的麻醉和處理原則PEEP呼酸,堿血癥IPPV腎血流減少呼 吸腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 抗利尿激素 前列腺素神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 腎素-血管緊張素-醛固酮腎動脈壓 , 血鈉腎素血管緊張素I血管緊張素II血壓 , 血鈉醛固酮ACE腎功能障礙患者的麻醉

7、和處理原則 抗利尿激素(ADH)ADH水儲留, 低滲壓, 低血鈉麻醉 , 手術(shù)腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 前列腺素不同結(jié)構(gòu)的前列腺素，對腎血管的作用可以相反機體缺氧衍生的外源性前列腺素使腎血管擴張。其他一些結(jié)構(gòu)不相同的前列腺素則具有腎血管收縮作用，使腎素分泌減少當(dāng)缺氧造成腎灌流量下降時，前列腺素與腎素之間調(diào)控血管張力以保持血動力學(xué)平衡的作用削弱，其影響已無足輕重腎功能障礙患者的麻醉和處理原則慢 性 腎 功 能 損 害 患 者 的 麻 醉腎功能障礙患者的麻醉和處理原則慢性腎功能損害水電紊亂酸堿紊亂出血傾向惡心嘔吐腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)改變骨營養(yǎng)不良腎性高血壓貧血腎功能障礙患者的麻醉和處理原則尿濃縮功能

8、障礙脫水血漿膠體滲透壓降低,尿少水腫低鈉血癥 ,高鉀或低鉀血癥排酸保堿障礙酸中毒水電酸堿紊亂腎功能障礙患者的麻醉和處理原則血小板功能改變,透析時尤甚腎素=血管緊張素系統(tǒng)激活貧血出血腎性高血壓腎功能障礙患者的麻醉和處理原則尿毒癥毒素等加重水電酸堿紊亂嗜睡驚厥昏迷,外周神經(jīng)脫髓鞘甲狀旁腺功能亢進致骨脫鈣惡心嘔吐腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)改變骨營養(yǎng)不良腎功能障礙患者的麻醉和處理原則內(nèi)生肌酐清除率主要指標(biāo)4060:輕度腎功能不全2540:中度腎功能不全25 ml/min:腎功能衰竭 病 情 估 計腎功能障礙患者的麻醉和處理原則無血液生化異常和臨床癥狀無需特殊準(zhǔn)備 可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,水電酸堿紊亂 保護腎功能 ,控制麻醉

9、藥物用量 血液透析, 糾正水電酸堿紊亂 保護腎功及呼吸循環(huán)等臟器功能術(shù) 前 準(zhǔn) 備 腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 區(qū)域阻滯脊麻,硬膜外麻 全身麻醉麻 醉 方 法靜脈,靜吸復(fù)合腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 循環(huán)輸液：維持灌流，“欠量補充”輸血：盡量給予新鮮血尿量：每小時1ml/Kg以上麻 醉 管 理腎功能障礙患者的麻醉和處理原則呼吸IPPV：避免氣道壓過高潮氣量及頻率：避免過度通氣PEEP，CPAP：不宜使用麻 醉 管 理腎功能障礙患者的麻醉和處理原則水電酸堿平衡糾正低鈉血癥防治高鉀、低鉀血癥糾正酸中毒防治高鈣血癥麻 醉 管 理腎功能障礙患者的麻醉和處理原則避免使用腎毒性藥物注意無菌操作其他

10、麻 醉 管 理腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 急 性 腎 功 能 衰 竭 患 者 的 麻 醉 腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 急性腎衰 慢性腎衰麻醉藥物及方法選擇原則相同腎功能障礙患者的麻醉和處理原則嚴格控制輸液量合理輸以新鮮血糾正電解質(zhì)紊亂注意事項腎功能障礙患者的麻醉和處理原則嚴格控制輸液量種類數(shù)量速度急性腎衰患者腎功能障礙患者的麻醉和處理原則急性腎衰的防治血管擴張藥利 尿 藥堿化尿液糾正高碳酸血癥充 分 供 氧腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 腎 移 植 病 人 的 麻 醉 處 理 腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉脊麻 全身麻醉麻 醉 選 擇腎功能障礙患者的麻醉和處理原則術(shù) 前 準(zhǔn) 備控制血液化學(xué)成分預(yù)防出血傾向糾正代酸調(diào)控高血壓營養(yǎng)支持腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 避免反復(fù)或粗暴操作 局麻藥中勿加腎上腺素 控制阻滯平面在T6以下 麻醉所致血壓降低可給予小劑量多巴胺 局麻藥時效較健康者縮短40，注意追加椎 管 內(nèi) 麻 醉腎功能障礙患者的麻醉和處理原則 選用體內(nèi)分解并經(jīng)腎排泄15%的藥物 部分原形經(jīng)腎排出少的藥物 不宜選用有腎毒性或主要經(jīng)腎排泄的 藥物全 身 麻 醉腎功能障礙患者的麻醉和處理原則麻 醉 管 理靜脈通路 上肢避開造瘺側(cè)下肢在腎移植對側(cè)激素應(yīng)用 甲強龍500mg血流開放前給予心電監(jiān)測