祁述善心力衰竭患者心臟性猝死預(yù)防

1、祁述善心力衰竭患者心臟性猝死預(yù)防今年6月23日，著名相聲演員侯耀文突發(fā)心臟病造成心源性猝死，享年59歲悲痛的事實悲痛的事實2006年12月20日，著名相聲演員馬季因心臟驟停猝死家中，享年72歲著名小品演員高秀敏于2005年8月18日因心臟病突發(fā)在家中去世悲痛的事實另一位在雅典的俄羅斯著名體育攝影記者尤里貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)去世，終年76歲在雅典采訪的北京電視臺資深攝像記者鄭立，在拍攝奧運火炬?zhèn)鬟f時心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲更多的事例2003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中，喀麥隆國腳維維安福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實為心臟性猝死2004年10月北京交大學(xué)生劉紅斌和老年

2、運動員胡守禮在參加北京馬拉松比賽中發(fā)生猝死，最終死因為心臟病突發(fā)更多的事例54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死更多的事例全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆坎塔盧波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因為心臟病突發(fā)，享年60歲更多的事例他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！心臟性猝死一個不容忽視的問題 什么是心臟性猝死？定義 有多少人發(fā)生心臟性猝死？發(fā)生率 誰會發(fā)生心臟性猝死？高危患者 如何預(yù)防心臟性猝死？臨床研究 我國心臟性猝死預(yù)防和治療現(xiàn)狀？國情 我們需要做什么？行動心臟性猝死一個不容忽視的問題 什么是心臟性猝死？

3、定義 有多少人發(fā)生心臟性猝死？發(fā)生率 誰會發(fā)生心臟性猝死？高危患者 如何預(yù)防心臟性猝死？臨床研究 我國心臟性猝死預(yù)防和治療現(xiàn)狀？國情 我們需要做什么？行動是指各種心臟原因引起的以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。臨床上有心臟驟停的證據(jù)從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi)不明原因的自然死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好心臟性猝死的定義 突發(fā)性 從發(fā)作到死亡在1小時之內(nèi) 隱蔽性 發(fā)生之前24小時內(nèi)無預(yù)兆 緊迫性 發(fā)生后有效營救時間短暫（僅710分鐘），致使近99%的患者失去救治機(jī)會，而死于心臟性猝死心臟性猝死的特點 因此，預(yù)防心臟性猝死在于措施采取要 早！心臟性猝死與心臟驟停心臟

4、性猝死 (Sudden Cardiac Death ，SCD)：已死亡心臟驟停 (Sudden Cardiac Arrest ，SCA) ：存活或死亡 SCASCA幸存者SCD6-8分鐘內(nèi)及時除顫心臟性猝死一個不容忽視的問題 什么是心臟性猝死？定義 有多少人發(fā)生心臟性猝死？發(fā)生率 誰會發(fā)生心臟性猝死？高?；颊?如何預(yù)防心臟性猝死？臨床研究 我國心臟性猝死預(yù)防和治療現(xiàn)狀？國情 我們需要做什么？行動美國SCA的發(fā)病情況1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Soc

5、iety, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCA4在美國,每年SCA 的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者每小時50例每80

6、秒1例每年450000例每天1200例1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardi

7、ac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.更多美國每年發(fā)生心臟驟?；颊吖烙嬘?335,000人1 心臟驟停約占因心臟病死亡人數(shù)的一半一半以上因心臟驟停死亡的患者提前無任何癥狀緊急的醫(yī)療干預(yù)和在心臟驟停后數(shù)分鐘內(nèi)及時的除顫治療才可能幸存如果在心臟驟停后數(shù)分鐘內(nèi)開始治療，存活率可以高達(dá)90%估計95%心臟驟?；颊咴谒偷结t(yī)院或者得到其他緊急救治前已死亡1 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update

8、.National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001.State-specific mortality from sudden cardiac death United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126.0%20%25%心臟驟停 (SCA)敗血癥腎炎老年癡呆流感/肺炎糖尿病事故/外傷慢性呼吸道疾病腦血管疾病其他心臟原因所有腫瘤5%10%15%SCA是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures

9、2006.2 CIA. The World Factbook rank Order HIV/AIDS deaths. Available at: http/3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.335,000心臟性猝死341,400乳腺癌 1162,500肺癌114,000AIDS2SCD是美國主要的死亡原因之一在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg R

10、J, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球

11、3,000,00021%2美國450,00035%2歐洲400,00045%4心臟性猝死一個不容忽視的問題 什么是心臟性猝死？定義 有多少人發(fā)生心臟性猝死？發(fā)生率 誰會發(fā)生心臟性猝死？高危患者 如何預(yù)防心臟性猝死？臨床研究 我國心臟性猝死預(yù)防和治療現(xiàn)狀？國情 我們需要做什么？行動心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù)成人總發(fā)病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.3002001000(x 1000)事件總數(shù) (#/年)發(fā)病率 (%/年)3020105210(%)冠心病高?；颊吖谛牟〉幕颊逧F 30%的心衰病人院外心臟驟停幸存

12、者心梗后康復(fù)期伴VT/VFSCA的病因80%CAD15%心肌病5% 其他*Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因冠心?。–AD），心肌梗死后心肌梗死后

13、伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征SCA危險因素1,21 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention

14、of sudden death in patients with hypertrophic Engl J Med.2004;342:363-373發(fā)生過心臟驟停是心臟性猝死最危險預(yù)測因子一年內(nèi)30 50%的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟性猝死心臟性猝死與心臟驟停1冠心病患者中50男性和63女性的首發(fā)癥狀為SCD15075%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心梗后以往發(fā)生過心梗的患者，其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍在明確心梗后6年的時間里，7男性和6女性將發(fā)生心臟性猝死2,3,4尸檢顯示90%的心臟性猝死者存在冠心病證據(jù)突然死亡事件前，50%以上的心臟性猝死者無明顯冠心病表現(xiàn)心肌梗死后發(fā)生心臟性猝死的高危

15、因素室性心律失常左室功能障礙心臟性猝死與冠心病和心肌梗死1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2. Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.3. Lombardi G. JAMA.

16、1994;271:678-683.4. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.2心臟性猝死與心力衰竭心梗后伴左室功能障礙（LVEF40%）的患者 SCD的危險性增加*, 其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍 2年內(nèi)死亡率約為20-30%，其中約50%的死亡原因為SCD 診斷為心衰，并有癥狀的患者SCD發(fā)生率是普通人群的 6-9倍 年時間內(nèi)，死亡率約為20-25%, 其中約50%的死因為 SCD 1, 21 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker

17、, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.3心梗后伴左室功能障礙的患者與心衰患者的SCD發(fā)生率相似植入ICD，2年內(nèi)事件發(fā)生率: 約為 25%2-3年內(nèi)SCD發(fā)生率： 約為 10-15%在缺血和非缺血心衰患者中，EF越低的患者，SCD風(fēng)險越高暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨立危險因子(p0.00001)有暈厥病史的患者一年SCD發(fā)生率為45%而沒有暈厥病史患者的發(fā)生率為12% 心臟性猝死與心力衰竭LVEF和SCA發(fā)生率Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-

18、1505.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%輕度到中度心衰患者中最常見的死亡模式是SCD12%24%64%慢性心衰其它心源性猝死n = 103NYHA II26%15%59%慢性心衰其它心源性猝死n = 103NYHA III心臟驟停泵衰竭紐約心功能 II級64%12%紐約心功能 III級59%26%心臟性猝死與肥厚性心肌病心臟性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常見原因肥厚性心肌病的人群發(fā)病率約為0.2%，大約10%的肥厚性心肌病患者被認(rèn)為具有心臟性猝死的危險性50% 以上的肥厚性心肌病高危病人（猝死家族史、合并VT等）十年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死肥厚性心肌病是35歲以下

19、運動員心臟性猝死的最主要原因4心臟性猝死與長QT 綜合癥原發(fā)性長QT綜合癥可導(dǎo)致不明原因暈厥和心臟驟?；颊弑憩F(xiàn)為無癥狀或有癥狀的、潛在的致命的心律失常事件60%的長QT 綜合癥病人表現(xiàn)為長QT綜合癥家族史或心臟性猝死由于遺傳因素, 家庭其他成員同樣具有危險性5 有過心臟驟停史 有心臟驟停家族史 充血性心力衰竭 心肌梗死后伴左室射血分?jǐn)?shù)低下，EF35%心臟性猝死的高危患者心臟性猝死一個不容忽視的問題 什么是心臟性猝死？定義 有多少人發(fā)生心臟性猝死？發(fā)生率 誰會發(fā)生心臟性猝死？高危患者 如何預(yù)防心臟性猝死？臨床研究 我國心臟性猝死預(yù)防和治療現(xiàn)狀？國情 我們需要做什么？行動心臟驟停存活率統(tǒng)計即使在緊

20、急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因為大多數(shù)SCA發(fā)生時無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療 40% SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下 1 80% SCA發(fā)生在家里 1 院外SCA的存活率僅5% 2,3 1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.心臟驟停的原因分類Albert CM. Circulatio

21、n. 2003;107:2096-2101.12%其他心臟原因88%心律失常B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.心臟驟停的心律失常類型心動過緩17%VT62%原發(fā)性VF8%尖端扭轉(zhuǎn)室速13%早期除顫 = 心臟驟停復(fù)蘇成功心臟驟停唯一有效的治療是電擊除顫除顫治療普通體外除顫器(需要有醫(yī)生在場復(fù)律)自動體外除顫器（AED，需見證人給予實施治療）植入式復(fù)律除顫器ICD(及時、自動復(fù)律)時間是復(fù)律成功的關(guān)鍵因素除顫每耽擱一分鐘

22、，患者存活率下降約10% 1020304050607080901000123456789成功率%*非線性 Time (minutes)每分鐘減少成功機(jī)會7 - 10%Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.ICD心臟驟停高危患者的首選治療自動識別 室速、室顫自動釋放超速抑制起搏、同步電復(fù)律及除顫治療自動釋放起搏治療，自動儲存心臟病診斷信息無需醫(yī)生在場，及時自動為患者轉(zhuǎn)復(fù)心律植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD)808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMAD

23、IT-I一級預(yù)防二級預(yù)防Com心梗后一級預(yù)防臨床試驗的啟示心梗后患者左心功能不全者猝死的機(jī)會增加與抗心律失常藥和其它治療相比，ICD預(yù)防性應(yīng)用能降低死亡率31-55%心梗后ICD一級預(yù)防的效果超過二級預(yù)防2006 ACC / AHA ICD植入適應(yīng)癥指南ICD I類適應(yīng)癥建議:有心臟驟停、室顫或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，不明原因的暈厥患者心梗后40 天，LVEF 30-40%；NYHA II或III級患者的SCD預(yù)防非缺血心肌病患者， LVEF 30-35%；NYHA II或III級患者的SCD預(yù)防先天性疾病如長QT綜合癥， Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)

24、有SCA高?；颊逫CD II類適應(yīng)癥建議:NYHA I級, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者2008ACC/ AHA/ HRS ICD適應(yīng)證類 心肌梗死所致LVEF 35%,且心肌梗死至少40天，NYHA 級(證據(jù) 水平A)非缺血性心臟病LVEF 35% NYHA 級 心肌梗死所致LVEF 30%,且心肌梗死至少40天NYHA I 級(證據(jù)水平A)心肌梗死所致非持續(xù)性VT， LVEF 40%，且電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù) 性VT或室顫(證據(jù)水平B) 估計接受長期的最佳內(nèi)科治療且預(yù)計良好功能狀態(tài)生存期超過1年 建議ICD治療一級預(yù)防SCD，減少總的死亡率(A)心臟猝死可以預(yù)防心臟驟停高?；颊?/p>

25、主要有冠心病、心肌梗死低左室射血分?jǐn)?shù)擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭除顫是唯一有效的治療選擇高?；颊咴诮?jīng)歷心臟驟停之前通過已知的危險因子得到評估LVEF 是關(guān)鍵的指標(biāo)ICD轉(zhuǎn)復(fù)心律、挽救生命ICD是目前預(yù)防心臟性猝死的唯一有效方法三腔ICD (CRT-D)糾正心衰、轉(zhuǎn)復(fù)心律心臟猝死可以預(yù)防心臟再同步治療（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)CRT+埋藏式除顫器（CRT-D)可降低病死率CRT-D與ICD效價比分析CHF 影響5%加拿大成年人的健康，導(dǎo)致每百名心臟相關(guān)住院病人中個人的死亡。雙室同步起搏對心衰患者治療上的經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果尚不明確，此項研究對比分析心衰患者接受常規(guī)ICD 者和接受ICD 伴雙室起搏C

26、RT (CRT-D)治療患者的初始及相關(guān)費用。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 接受CRT + ICD(CRT-D)治療的患者平均費用低于單純ICD治療者。這項分析表明CRT + ICD植入術(shù)后節(jié)約的醫(yī)療費用，包括住院和用藥，可以抵消一部分起搏器和手術(shù)的費用。心臟性猝死一個不容忽視的問題 什么是心臟性猝死？定義 有多少人發(fā)生心臟性猝死？發(fā)生率 誰會發(fā)生心臟性猝死？高危患者 如何預(yù)防心臟性猝死？臨床研究 我國心臟性猝死預(yù)防和治療現(xiàn)狀？國情 我們需要做什么？行動心臟性猝死發(fā)生率為 萬我國心臟性猝發(fā)生率男性高于女性，發(fā)生率分別為萬和 萬。以13億人口推算，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為 萬/年我國心臟性猝死的發(fā)生率國家十五攻關(guān)項目

27、（阜外醫(yī)院牽頭）我國心臟性猝死預(yù)防治療的現(xiàn)狀公眾缺乏心臟性猝死的基本常識，而國家也未能開展有關(guān)的科普知識的普及教育。院外心肺復(fù)蘇工作并不成熟，尚未實施全民心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計劃，因此院外心臟性猝死的存活率極低 無論是公眾還是醫(yī)生缺乏ICD的知識，ICD植入及術(shù)后的程控隨訪經(jīng)驗不足abcd美國CPR + AED + 911中國120+CPR+除顫?我國ICD預(yù)防治療的前景我國ICD的應(yīng)用尚處于起步階段 （總數(shù)不足1000臺，每年200臺）與美國2億人口，50萬臺（2006年）ICD年植入量相比，我國ICD植入數(shù)量及應(yīng)用經(jīng)驗均非常有限根據(jù)“十五”攻關(guān)研究結(jié)果，我國心臟性猝死發(fā)生率為萬。以13億人口推算，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為萬/年，今后ICD治療的應(yīng)用潛力很大心臟性猝死一個不容忽視的問題 什么是心臟性猝死？定義 有多少人發(fā)生心臟性猝死？發(fā)生率 誰會發(fā)生心臟性猝死？高危患者 如何預(yù)防心臟性猝死？臨床研究 我國心臟性猝死預(yù)防和治療現(xiàn)狀？國情 我們需要做什么？行動臨床試驗的結(jié)論預(yù)防SCA的關(guān)鍵: 在發(fā)生SC