2022癲癇及偏頭痛相關(guān)診斷標準解讀（完整版）

1、2022癲癇及偏頭痛相關(guān)診斷標準解讀（完整版）癲癇發(fā)作和頭痛是神經(jīng)科常見的發(fā)作性病癥，而癲癇和偏頭痛是神經(jīng) 科的常見疾病。癲癇和偏頭痛之間的關(guān)系已經(jīng)被討論了幾個世紀，國 際頭痛學(xué)會提出諸如偏頭痛癲癇癲癇性頭痛等概念，相關(guān)文 章層出不窮，筆者以偏頭痛癲癇癲癇性頭痛或頭痛性癲癇 為題名或關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫，結(jié)果顯示相關(guān)文章近百篇，如頭 痛性癲癇的臨床研究等，給臨床和科研工作者帶來一些困惑。作為 一名癲癇專業(yè)醫(yī)生，筆者認為有必要再次對上述概念進行探討，以確 定其科學(xué)性和必要性。建議癲癇和頭痛亞專業(yè)組加強學(xué)術(shù)交流，厘清 癲癇與頭痛、偏頭痛的關(guān)系，制訂科學(xué)的診斷標準，以維護術(shù)語的嚴 謹性，為臨床實踐提

2、供指導(dǎo)。一、偏頭痛癲癇術(shù)語migralepsy”譯為偏頭痛癲癇，由Douglas Davidson教授于 1907年提出，是指偏頭痛與癲癇病癥學(xué)上的局部重疊狀態(tài)。Lennox 和Lennox在1960年報道了 1例偏頭痛癲癇,病癥表現(xiàn)為伴有惡 心、嘔吐的眼型偏頭痛，隨后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，然而在Lennox和Lennox 先后報道3例偏頭痛癲癇患者后,這個術(shù)語被擱置了 20余年。直到 1993年，Marks和Ehrenberg再次引入該術(shù)語，之后偏頭痛癲癇頻 繁出現(xiàn)在頭痛領(lǐng)域。盡管一些學(xué)者對偏頭痛癲癇的概念持懷疑態(tài)度， 但國際頭痛疾病分類(International Classification o

3、f Headache Disorders , ICHD )仍認同這一概念，先后于2004年(ICHD-2 )、 2013年(ICHD-3P )和2018年(ICHD-3 )分別制訂了偏頭痛癲癇 的診斷標準。2018年ICHD-3中指出偏頭痛癲癇是指偏頭痛先兆觸發(fā)的癲癇發(fā)作, 其診斷標準為：A.癲癇發(fā)作符合其診斷標準中的任何一種癲癇發(fā)作類 型，并符合標準B ; B.發(fā)生在先兆偏頭痛患者中，在先兆偏頭痛發(fā)作過 程中或發(fā)作1 h內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作；C.不能用ICHD-3中的其他診斷更 好地解釋。按照標準B,如果癲癇發(fā)作發(fā)生在先兆偏頭痛患者中，意 味著該患者診斷為先兆偏頭痛，在發(fā)作過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作，即兩

4、種 已經(jīng)被公認的疾病(偏頭痛和癲癇)病癥學(xué)依次發(fā)生。該標準的核心 是先兆偏頭痛繼發(fā)癲癇發(fā)作。需要強調(diào)的是，各種發(fā)作性視覺病癥或 發(fā)作性頭痛不是先兆偏頭痛獨有的病癥，其發(fā)作性質(zhì)也可以是癲癇性 的，即一次癲癇性先兆。因此，筆者認為，偏頭痛癲癇是頭痛專家提 出的概念,從癲癇專業(yè)角度來看,其本質(zhì)就是一次局灶性癲癇發(fā)作， 偏頭痛癲癇其實就是一種局灶性癲癇。事實上，偏頭痛癲癇的概念引入后，其診斷一直存在爭議。Parisi等 認為偏頭痛癲癇可能根本不存在，偏頭痛癲癇病例中的偏頭痛先兆只 是大多數(shù)癲癇發(fā)作的首發(fā)病癥，偏頭痛癲癇”的發(fā)作可能是一次癲 癇發(fā)作，以“先兆開始，隨后出現(xiàn)其他感覺/運動/自主性癲癇發(fā)作

5、病癥/體征。2011年，Verrotti等對偏頭痛癲癇的研究及其團隊既往 報道的16例病例再次進行分析后發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)時報道的絕大多數(shù)病例中， 缺乏腦電圖證實該病例符合ICHD定義的偏頭痛癲癇，當(dāng)時很多被診 斷為偏頭痛癲癇的患者最終診斷應(yīng)該是癲癇。枕葉癲癇常被誤診為偏頭痛癲癇。事實上,很多診斷為偏頭痛癲癇的 病例其實很可能是特發(fā)性枕葉癲癇。1982年，Gastaut報道了 36例 晚發(fā)性兒童枕葉癲癇（Gastaut型），這些患兒癲癇發(fā)作病癥常常以 視覺病癥開始，繼發(fā)自主神經(jīng)病癥或偏身肢體抽搐，局部患兒在癲癇 發(fā)作期間或發(fā)作后出現(xiàn)頭痛。Panayiotopoulos在1989年描述了 發(fā) 生于夜間的

6、良性兒童枕葉癲癇，即早發(fā)性兒童枕葉癲癇（Panayiotopoulos綜合征）,往往發(fā)生于更小的兒童，發(fā)作時可以 表現(xiàn)為較長時間的自主神經(jīng)病癥，如面色蒼白、雙眼凝視、嘔吐等， 可以出現(xiàn)發(fā)作后頭痛，癲癇發(fā)作期頭痛少見。而其他枕葉癲癇也可有 頭痛甚至類似偏頭痛的病癥，其性質(zhì)可以是癲癇性或非癲癇性的。枕葉癲癇分為特發(fā)性、隱源性和病癥性，頭痛是枕葉癲癇的常見表現(xiàn)。鑒別發(fā)作性頭痛是癲癇性還是偏頭痛發(fā)作,其金標準理論上應(yīng)該 是頭痛發(fā)作期腦電圖改變；癲癇性頭痛發(fā)作具有癲癇發(fā)作的短暫性特 點，一般持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，而偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間更長，持續(xù)數(shù)十 分鐘至數(shù)小時。發(fā)作間期腦電圖對于癲癇的診斷非常重要，但不能過

7、 度解讀，如學(xué)齡期兒童每次持續(xù)2 h的頭痛、惡心、嘔吐，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期腦電圖是Rolandic區(qū)癲癇性放電，筆者認為該患者診斷為偏 頭痛的可能性更大。二、發(fā)作性癲癇性頭痛(ictal epileptic headache , IEH )IEH這一概念屢次出現(xiàn)在國內(nèi)各種專業(yè)雜志，譯為頭痛性癲癇或 癲癇性頭痛。在國內(nèi)近百篇相關(guān)病例研究中，僅使用上述概念而 未定義診斷標準，筆者認為，上述概念表達值得商榷，頭痛可以發(fā)生 于癲癇、偏頭痛、腦炎等多種腦部疾病，不是偏頭痛等頭痛類疾病特 有的病癥。王薇薇和吳遜兩位教授將ictal epileptic headache翻譯為 發(fā)作性癲癇性頭痛”，筆者非常同

8、意以上兩位教授的觀點，準確地 表達了 頭痛的性質(zhì)為癲癇發(fā)作。少數(shù)學(xué)者認為頭痛性癲癇/癲癇 性頭痛一詞恰當(dāng)?shù)孛枋隽祟^痛/偏頭痛作為癲癇發(fā)作的孤立病癥，但 大多數(shù)學(xué)者更傾向于使用”發(fā)作性癲癇性頭痛。2007年，Parisi等報道了 1例診斷為無先兆偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的患者, 頭痛病癥持續(xù)3 do頭痛發(fā)作期同步腦電圖顯示右枕導(dǎo)持續(xù)性癲癇性放 電，靜脈注射10 mg地西泮后，腦電圖癲癇性放電和頭痛病癥均得到 改善，研究者認為，該病例證實了孤立性頭痛/偏頭痛可以為癲癇發(fā)作 的唯一表現(xiàn)。筆者認為，大腦功能極其復(fù)雜，癲癇病癥多種多樣，頭 痛作為癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的唯一病癥完全可能。按照癲癇發(fā)作 及癲癇持續(xù)狀

9、態(tài)的相關(guān)概念，上述病例屬于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。筆者認為，頭痛專家想強調(diào)的是，長時間持續(xù)的頭痛不一定都是偏頭 痛發(fā)作，如果按照偏頭痛處理無效，需要給予同步腦電監(jiān)測，如果確 定持續(xù)頭痛是癲癇性持續(xù)狀態(tài)，需按照癲癇持續(xù)狀態(tài)及時處理，讓患 者受益。2011年,Belcastro等首次提出用術(shù)語IEH定義頭痛/偏頭痛 作為唯一的癲癇發(fā)作病癥,之后IEH 一直是學(xué)術(shù)界爭論的對象。Parisi 等建議用IEH旨在說明頭痛可以是癲癇發(fā)作的唯一臨床表現(xiàn)，強調(diào)少 數(shù)頭痛是一種癲癇發(fā)作。2012年，Parisi等提出了 IEH的原始診斷標 準（表1 ,下文稱：IEH-2012 ）,描述頭痛為癲癇發(fā)作的唯一病癥。

10、2018年ICHD-3也提出了術(shù)語IEH及其診斷標準（表2 ,下文稱： IEH-ICHD-3 ），與IEH的原始診斷標準完全不同。表1 2012年發(fā)作性癲癇性頭痛原始診斷標準（IEH-2012 ） 診斷發(fā)作性癲癇性頭痛必須同時滿足A-DA.頭痛持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天；B.頭痛在單側(cè)腦電圖癲癇樣放電的同側(cè)或?qū)?cè)（如果腦電圖放電是單側(cè) 的）；C.頭皮腦電圖癲癇樣放電（局灶性、一側(cè)性或全面性）與頭痛同時出現(xiàn), 可觀察到不同類型的腦電圖異常（全面性棘慢復(fù)合波或多棘慢復(fù)合波、 局灶性或全面性節(jié)律活動、局灶性欠持續(xù)狀態(tài)棘波或可能混雜尖波的局 灶性6活動）伴或不伴光陣發(fā)性反響；D.頭痛在靜脈注射抗癲

11、癇藥物后消失表2 2018年國際頭痛疾病分類發(fā)作性癲癇性頭痛診斷標準(IEH-ICHD-3 )診斷發(fā)作性癲癇性頭痛必須同時滿足AD :A.任何頭痛符合標準C;B.患者存在局灶性癲癇發(fā)作；C.符合以下全部2項以證明存在因果關(guān)系：.頭痛與局灶性癲癇發(fā)作同時發(fā)生；.至少符合以下2項中的1項：(a)局灶性癲癇發(fā)作終止后，頭痛明顯改善或立即緩解；(b)頭痛和癲癇放電部位在同側(cè)；D.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋癲癇發(fā)作具有發(fā)作性、短暫性等特點，按照IEH-2012-A ,頭痛持續(xù)數(shù) 小時甚至數(shù)天，如果屬于癲癇發(fā)作，筆者認為應(yīng)該屬于癲癇持續(xù)狀態(tài)；IEH-2012-B規(guī)定頭痛發(fā)作期腦電圖癲癇性放電

12、無特異性。事實上，不同的癲癇發(fā)作期病癥學(xué)一般有對應(yīng)的發(fā)作期腦電圖特點；IEH-2012-D 規(guī)定頭痛在靜脈注射抗癲癇藥物后數(shù)分鐘緩解，如果是持續(xù)數(shù)分鐘的IEH ,屬于1次癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作具有自限性特點，一般不需要靜脈 注射抗癲癇藥物，如果是持續(xù)數(shù)小時以上的癲癇性頭痛(屬于癲癇持 續(xù)狀態(tài))，靜脈注射抗癲癇藥物后不一定都可以緩解?；谝陨锨闆r， 筆者認為，IEH-2012規(guī)定的癲癇性頭痛是否科學(xué)值得商榷。IEH-ICHD-3強調(diào)IEH必須同時滿足：存在局灶性癲癇發(fā)作；頭痛與 局灶性癲癇發(fā)作同時發(fā)生；局灶性癲癇發(fā)作終止后頭痛明顯改善或立 即緩解和（或）頭痛和癲癇放電部位在同側(cè)。因此，IEH-ICH

13、D-3的診 斷標準從概念上排除了 僅以頭痛為癲癇發(fā)作的罕見事件，且ICHD-3 在對IEH的評論中強調(diào)，這種情況應(yīng)與頭痛作為單純的或孤立 的”的癲癇發(fā)作表現(xiàn)相區(qū)分，并與其他類型的頭痛進行鑒別。ICHD-3 特別提出，頭痛可繼發(fā)其他癲癇發(fā)作形式（運動性、感覺性或自主性）， 其實質(zhì)即為癲癇性頭痛繼發(fā)其他癲癇發(fā)作形式，屬于一次局灶性癲癇 發(fā)作。通過比照，我們可以看出/EH-2012強調(diào)IEH可以作為癲癇發(fā)作僅有 的臨床病癥；而IEH-ICHD-3那么強調(diào)IEH可以發(fā)生于局灶性癲癇。事 實上，頭痛可以發(fā)生于局灶性癲癇發(fā)作前、中和發(fā)作后；發(fā)生于局灶 性癲癇發(fā)作前和發(fā)作期間的頭痛屬于癲癇性質(zhì)的頭痛，癲癇發(fā)

14、作后頭 痛很少屬于癲癇性質(zhì)的頭痛，多數(shù)為癲癇發(fā)作后狀態(tài)。三、展望頭痛可以作為癲癇發(fā)作的病癥，這一觀念已經(jīng)得到了大多數(shù)癲癇專家 的認可，但從來沒有被國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy , ILAE ）單獨提出。1981年的ILAE分類在用于描 述癲癇發(fā)作的術(shù)語中，將頭痛定義為頭部的感覺病癥，既不是頭痛”， 也不是自主感覺。實際上，由于頭痛起源于腦血管末梢神經(jīng)纖維 （主管血管舒縮），在ILAE詞匯和術(shù)語中，頭痛應(yīng)歸為自主感覺。頭痛的病理生理學(xué)研究專家認為，頭痛性疼痛的皮質(zhì)投射是廣泛性投 射，涉及自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（如島葉、扣帶回、前額葉皮質(zhì)、杏仁核

15、和邊 緣系統(tǒng)等），特別是來自腦血管的無髓鞘C纖維通過脊髓丘腦外側(cè)通 路擴散投射到上述邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)區(qū)，而不僅僅是初級感覺皮質(zhì),也支 持作為癲癇發(fā)作病癥的頭痛主要是自主神經(jīng)性癲癇發(fā)作而不是感覺性 癲癇發(fā)作的觀點。持續(xù)時間較長的頭痛發(fā)作的病例甚至可能是一種自 主神經(jīng)性癲癇持續(xù)狀態(tài)。2017年3月，ILAE分類與命名委員會推 薦了新的癲癇發(fā)作分類，也沒有單獨提出頭痛這一癲癇發(fā)作形式。癲癇相關(guān)頭痛受到國際頭痛協(xié)會（International Headache Society ）的重視，2018年ICHD-3提出了偏頭痛癲癇、癲癇發(fā)作相關(guān)頭痛、IEH 和癲癇發(fā)作后頭痛等概念。原那么上，臨床概念是認識疾病的基礎(chǔ)，診 斷標準必須基于臨床證據(jù)。根據(jù)文獻回顧和個人經(jīng)驗，筆者認為偏頭 痛癲癇概念的提出導(dǎo)致了概念的混亂，建議從IC