臨床路徑工作流程

1、XX人民醫(yī)院臨床路徑工作流程一、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種臨床路徑質(zhì)量控制的通知要求， 對(duì)公布的我院10個(gè)單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種臨床路 徑質(zhì)量監(jiān)控。二、醫(yī)院成立單病種臨床路徑質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī) 技、病案管理等人員組成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院?jiǎn)尾》N臨床路徑質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考評(píng)獎(jiǎng)懲。三、單病種臨床路徑質(zhì)量管理工作在醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床路徑質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室單病種臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí) 施，科室單病種臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人員、臨

2、床藥師和其他相關(guān)責(zé)任人。四、單病種臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)施小組要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí) 單病種臨床路徑質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行考核，考核合格后上。五、臨床科室的單病種臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對(duì)本科室單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床路徑質(zhì)量管 理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進(jìn)行評(píng)估分析， 并將結(jié)果及時(shí)反饋給各單病種臨床 路徑質(zhì)量管理實(shí)施小組，督促整改落實(shí)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。六、單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo):（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)

3、前平均住院日；（四）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用。七、實(shí)施單病種臨床路徑質(zhì)量管理的科室建立單病種臨床路徑 管理登記本，詳細(xì)記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。八、單病種臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)施小組對(duì)每個(gè)納入單病種臨床路徑管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析， 上報(bào)單病種臨床路徑質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組；單病種臨床路徑質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度對(duì)實(shí)施單 病種臨床路徑管理的相關(guān)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)合實(shí)施小組上報(bào)的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進(jìn)措施并督促科室落實(shí)。九、單病種臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)施小組定期對(duì)患者進(jìn)行單病種臨床 路徑管理依從性檢查，單病種臨床路徑質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期

4、對(duì)醫(yī)務(wù) 工作人員進(jìn)行實(shí)施單病種臨床路徑管理的依從性檢查，每個(gè)季度分析評(píng)價(jià)依從性檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。十、獎(jiǎng)罰。醫(yī)院將單病種臨床路徑質(zhì)量考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢 查考評(píng)體系，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先、績(jī)效考核等掛鉤。附件3臨床路徑實(shí)施流程圖進(jìn)入臨床路對(duì)主管醫(yī)師進(jìn)行依從性檢查依從性檢查對(duì)主管護(hù)士進(jìn)行徑的患者主管醫(yī)師制定醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī) 療計(jì)劃，弁協(xié)助 做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院分析變異原因、提出 改進(jìn)建議建本科室單病種臨床路住質(zhì)竄進(jìn)行抽查評(píng)價(jià)單病種臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)施小組22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種。22個(gè)專業(yè)

5、包括：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎病學(xué)、內(nèi)分泌、普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外 科、婦科、產(chǎn)科、兒科、小兒外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、腫瘤科。附：部分疾病臨床路徑單腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝( ICD-10 : K40.2,K40.9 )行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3 : 53.0-53.1 )患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):住院日期：年 月 日出院日期:標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天主要 診療 工作病史詢問(wèn)與體格檢查?？谕瓿刹v。上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)制訂治療方案。伴隨疾病會(huì)診 。診斷及住院第2天

6、上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變 化，行術(shù)前病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估 結(jié)果確定手術(shù)方案。完成術(shù)前準(zhǔn)備。簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) / 貴重用品協(xié)議書。向患者及其家屬交待圍手術(shù) 期注意事項(xiàng)。住院第 2-3天(手術(shù)日)手術(shù)。完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記 錄。上級(jí)醫(yī)師查房。向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)0確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)。二級(jí)護(hù)理。普食?；颊呒韧A(chǔ)用藥。臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、感染性疾病篩 查。心電圖及正位胸片必要時(shí)行肺 功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/ 腹股溝B超或CT檢查。長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)。二級(jí)護(hù)理。普食?；颊?/p>

7、既往基礎(chǔ)用藥。臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在硬膜外或局麻 +監(jiān)測(cè) 麻醉下彳亍左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)。術(shù)前禁食水。常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。青霉素及普魯卡因皮試。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用。其他特殊醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日在硬膜外或局麻 +監(jiān)測(cè)麻 醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)。普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。一級(jí)/二級(jí)護(hù)理。飲食：根據(jù)病情 。臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧(必要時(shí))。切口處沙袋加壓。觀察傷口情況。其他特殊醫(yī)囑。主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估。工作護(hù)理計(jì)劃。指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食、水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視電圖、胸片

8、等檢查靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）。病情無(wú) 口有，原因：無(wú) 口有，原因：無(wú)口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（出院日）主要 診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況， 進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定卜T治療方案。對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。完成常規(guī)病程、病歷書寫。上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院。通知患者及其家屬今天出院。完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書。向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù) 診日期及拆線日期。將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬。重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理普食（流食/半流食）

9、 臨時(shí)醫(yī)囑：止痛傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)病情 變異記錄無(wú) 口有，原因：1.2.無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3 : 74.1 ）患者姓名：性別： 年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要 診療 工作口詢問(wèn)孕期情況、既往病史與體格檢查口完成產(chǎn)科入院記錄口常規(guī)輔

10、助檢查口上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估口確定診斷和手術(shù)時(shí)間口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)口簽署“手術(shù)知情同意書 ”口簽署“輸血知情同意書 ”口完成麻醉科 麻醉知情同意書”口完成“術(shù)前準(zhǔn)備”口向孕婦及豕屬交代術(shù)的注意事項(xiàng)口手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）口完成手術(shù)記錄口上級(jí)醫(yī)師查房口完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房口向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)口確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥口確定后無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）重點(diǎn)醫(yī)囑U長(zhǎng)期醫(yī)囑：口產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理口 n級(jí)護(hù)理口普食口聽胎心1次/4-6小時(shí)口胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口凝血功能口孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等 感染性疾病篩查口胎兒超聲及臍帶血流檢查口擬

11、明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)口明晨禁食水口明晨留置尿管口常規(guī)備皮口抗菌約物皮試口必要時(shí)配血、備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：口剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理口 I級(jí)護(hù)理口禁食水12小時(shí)后流食口測(cè)血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后， 改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況口尿管引流接無(wú)菌袋口會(huì)陰擦洗2/日口乳房護(hù)理口靜脈輸液1次/日口抗菌約物口縮宮素口剖宮產(chǎn)漸生兒護(hù)理常規(guī)：口新生兒撫觸 1/日口新生兒油浴 1/日口臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：口低流量吸氧（術(shù)后）口維生素K1 5mg im口注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工作口入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）口入院護(hù)理評(píng)估口靜脈取血口為新生兒注射卡介苗及乙肝疫

12、苗口隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況口幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理提醒孕婦明晨禁食水術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄無(wú) 口有，原因：1.2.無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4天（術(shù)后第 2日）主要 診療工作醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確 定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹

13、部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理口排氣后半流食口測(cè)血壓1次/日口觀察宮底及陰道出血情況乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日口抗菌藥物縮,國(guó)藥物口剖宮產(chǎn)漸生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸 1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：口剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理n級(jí)護(hù)理半流食或普食乳房護(hù)理抗菌約物剖宮產(chǎn)漸生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理主要 護(hù)理 工作隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況口指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況口指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄無(wú) 口有，原因：1.2.無(wú) 口有，原

14、因：1.2.1f護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估， 確定后無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄。口腹部切口換藥（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確 定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染口完成日常病 程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄。口腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理n級(jí)護(hù)理口半流食或普食乳房護(hù)理口抗菌藥物口剖宮產(chǎn)漸生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸 1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理n級(jí)護(hù)理普食乳房護(hù)理口剖宮產(chǎn)漸生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸

15、1/日新生兒洗浴 1/日臍部護(hù)理主要 護(hù)理工作隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況口指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)新生兒母孚L喂養(yǎng)后 72小時(shí)取足跟血篩查或聽力篩查（有條件實(shí)施）夜間巡視隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況口指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄無(wú) 口有，原因：1.2.無(wú) 后,原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ ICD-10 : D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 65.22/65.24 Z65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住

16、院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 09大時(shí)間住院第1日（術(shù)后第 3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書寫口開檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病 理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注總事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

17、口婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾病 篩查、血清腫瘤標(biāo)記物宮頸TCT或巴氏涂片 口盆腔超聲、胸片、心電圖必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT或MRI ,腸道及泌尿系造 影，心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備口配血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備口腸道準(zhǔn)備口抗生素口導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理明日流質(zhì)飲食口保留腹腔引流管，記引流 量（酌情）口留置導(dǎo)尿，記尿量 臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在

18、在全麻或腰硬聯(lián)合麻 醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫 瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) 口心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 口補(bǔ)液，維持水電平衡 口酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作主要護(hù)理工作口入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚22時(shí)后禁食水主要護(hù)理工作口入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備入院護(hù)理評(píng)估通知患者晚22時(shí)后禁食水口觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 口有，原因：1.2.無(wú) 口有，原因：1.2.無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院4-6日（術(shù)后第1日）住院5-7日（術(shù)后第2-3日住院第6-10天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房口觀察病情變化口完成病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房口完成病歷書寫口拔除腹腔引流管（酌情）拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院完成出院記錄、 病案首頁(yè)、 出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)