陳庭森-胃癌(共17頁(yè))

1、教學(xué)(jio xu)藥歷建立(jinl)日期： 2014 年 7 月 5 日 建立(jinl)人： 代文婷 姓名陳庭森性別女出生日期1938年9月20日住院號(hào)02318608住院時(shí)間 2014 年 7 月 5 日出院時(shí)間 2014 年 7 月 14 日籍貫 安徽合肥民族 漢工作單位 無(wú)聯(lián)系地址 合肥市瑤海區(qū)大通路郵編230001電高(cm)160體重(kg)60體重指數(shù)23.44血型不詳血壓mmHg117/75體表面積1.64M2不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)藥物依賴史。主 訴：確診胃癌，食管癌伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移一周建議癥狀+時(shí)間為佳。-W現(xiàn)病

2、史：患者因1月前出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，2014.6.25于我院南區(qū)行胃鏡檢查示：1.食道：距離門齒26-29cm處見(jiàn)不規(guī)則隆起病變，表面污穢苔，周邊結(jié)節(jié)狀隆起，活檢質(zhì)脆硬，觸之易出血，齒狀線清晰。2.胃竇部：粘膜點(diǎn)片狀充血，近胃角見(jiàn)大片不規(guī)則隆起病變，表面糜爛，污穢苔，活檢質(zhì)脆硬，觸之易出血，蠕動(dòng)差。3.賁門，胃底，胃體，胃角，幽門，十二指腸未見(jiàn)明顯異常。病史示：胃竇部中低分化腺癌，食道低分化癌（傾向鱗癌）。2014.7.3行PET-CT檢查示：1.中下段食道結(jié)節(jié)狀FDG代謝異常增高，結(jié)合病史符合食道癌代謝改變。2.胃竇部結(jié)節(jié)狀FDG代謝異常增高，結(jié)合病史符合胃竇癌代謝改變。3.縱膈及腹腔多發(fā)淋巴結(jié)

3、FDG代謝異常增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。4.右側(cè)肱骨上段，胸8，11椎體，腰2椎體，骶1椎體，左側(cè)髂骨，左側(cè)髖臼，左側(cè)股骨頸，右側(cè)股骨頭及附件，F(xiàn)DG代謝異常增高，結(jié)合病史考慮多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。5.甲狀腺右葉結(jié)節(jié)狀DG代謝異常增高，建議B超檢查或穿刺活檢。6.腦顯像未見(jiàn)明顯異常，腦缺血性改變。輔助檢查結(jié)果放在檢查中，現(xiàn)病史應(yīng)重點(diǎn)圍繞癥狀寫(xiě)出，并體現(xiàn)診斷與鑒別診斷。-W現(xiàn)為求進(jìn)一步治療入院。近一月飲食稍差，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。查 體：KPS90分，NRS0分，W60kg，H160cm，BSA1.64平米。神清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心律齊，未及病理

4、性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，NS（-）。輔助檢查：無(wú)既往病史： 平素健康狀況一般，否認(rèn)糖尿病，高血壓，冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)有外傷史，否認(rèn)有輸血史，按計(jì)劃完成預(yù)防接種。既往用藥史： 不詳家族史：家族中否認(rèn)有類似病史。否認(rèn)有寄生蟲(chóng)役接觸史，否認(rèn)有吸煙史，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)有冶游史，女性，已婚，已育，配偶平素身體健康。伴發(fā)疾病與用藥情況： 無(wú)過(guò)敏史： 有頭孢類藥物過(guò)敏史，否認(rèn)食物及其它物品過(guò)敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：無(wú)入院診斷：胃竇癌食管癌全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤出院診斷：胃

5、竇癌食管癌全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤初始治療方案分析：1、初始治療方案（1）患者系胃竇癌，食道癌伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)予以完善相關(guān)檢查，完善病情基線評(píng)估，同時(shí)排除化療禁忌擇期化療。應(yīng)分析姑息治療如化療、放療以及諸如止血（必要時(shí)）等處理。 -W（2）患者系腫瘤晚期，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，且原發(fā)灶病理來(lái)源不同，預(yù)后極差。姑息化療旨在延長(zhǎng)生存期。（3）暫予以抑酸護(hù)胃、中藥輔助抗腫瘤等治療。（4）藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，告知相關(guān)治療藥物的種類、用法用量與注意事項(xiàng)等。2、初始治療藥物（1）薄芝糖肽注射液4 ML+0.9%NS 250ML Qd iv.gtt 7.6-7.14（2）注射用泮托拉唑鈉60 MG

6、+ 0.9%NS 100ML Qd iv.gtt 7.6-7.143、分析（1）中藥輔助抗腫瘤：薄芝糖肽注射液具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，對(duì)機(jī)體非特異性免疫、體液免疫及細(xì)胞免疫等均有促進(jìn)作用；具有抗氧化作用，清除氧自由基；此外，尚有促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)生物合成等作用?？捎糜谀[瘤的輔助治療。（2）抑酸護(hù)胃治療：患者化療可能會(huì)引起食欲減退，惡心嘔吐等不適反應(yīng)，進(jìn)而損傷胃粘膜。泮托拉唑鈉為胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，能特異性地抑制壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+、K+-ATP酶，引起該酶不可逆性的抑制，從而有效地抑制胃酸的分泌。它不僅能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌，而且能

7、抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。因此泮托拉唑可通過(guò)抑制胃酸的分泌保護(hù)胃黏膜，該藥用法用量使用合理。但該患者今日予以完善相關(guān)檢查，擬排除化療禁忌后擇期化療，今日飲食正常，無(wú)特殊不適，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，臨床藥師建議可在化療當(dāng)日開(kāi)始用藥。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：（1）密切關(guān)注中藥注射劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。中藥注射劑使用前需注意觀察，如出現(xiàn)沉淀或渾濁時(shí)停止使用。中藥注射劑應(yīng)避免與其它藥物配伍使用。薄芝糖肽注射液偶有發(fā)熱，皮疹等。（2）泮托拉唑鈉為質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故使用該藥不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑。泮托拉唑鈉一般不良反應(yīng)較少，主要有消化道和皮疹

8、、皮膚瘙癢、蕁麻疹等癥狀，告知患者一般癥狀較輕，治療結(jié)束后消失。主要治療藥物藥品名稱劑量給藥途徑給藥頻率用藥時(shí)間鹽酸阿扎司瓊注射液 10 MGiv.gttQd7.7-7.14西咪替丁注射液 0.4 Giv.gttQd7.8,7.13茶苯海明片 50 MGpoQd7.8,7.13紫杉醇注射液 120mg90mgiv.gttiv.gttstst7.87.13順鉑注射液 20 MG40mgiv.gttQdst7.9-7.117.12鹽酸甲氧氯普胺注射液20 MGiv.gttQd7.9-7.12維生素B6注射液0.2 Giv.gttQd7.9-7.12地塞米松磷酸鈉注射液5 MGiv.gttQd7.9

9、-7.12甘露醇注射液 125 MLiv.gttQd7.9-7.12碳酸氫鈉注射液125 MLiv.gttQd7.9-7.12醋酸甲地孕酮分散片 0.16 GpoQd7.9-7.14復(fù)方阿嗪米特腸溶片 2 片potid7.9-7.14鹽酸帕洛諾司瓊注射液 0.25 MGivst7.14藥 物 治 療 日 志2014年7月6日 入院第1天1、入院時(shí)間：2014年7月6日2、入院診斷：胃竇癌；食管癌；全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤3、初始治療方案：（1）患者系胃竇癌，食道癌伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)予以完善相關(guān)檢查，完善病情基線評(píng)估，同時(shí)排除化療禁忌擇期化療。（2）患者系腫瘤晚期，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，且

10、原發(fā)灶病理來(lái)源不同，預(yù)后極差。姑息化療旨在延長(zhǎng)生存期。（3）暫予以抑酸護(hù)胃、中藥輔助抗腫瘤等治療。（4）藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，告知相關(guān)治療藥物的種類、用法用量與注意事項(xiàng)等。代文婷 2014.7.62014年7月7日 入院第2天1、患者病情變化：患者無(wú)特殊不適主訴。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：2014-07-06 血常規(guī)+網(wǎng)織紅(臨檢) WBC 6.05*109/L，RBC 4.10*1012/L，HGB 106.0g/L，PLT 166.0*109/L，EOS# 0.13*109/L，Hct 0.368L/L，MCH 25.9 pg，MCHC 288.0g/L，RDW-SD 47.2fL ，PDW 11

11、.4fL 。2014-07-06 生化1(生化) ALT 19IU/L，AST 19IU/L，ALB 34.3g/L，CO2 19.9mmol/l。2014-07-06 腫瘤標(biāo)志物-癌胚抗原定量 CEA 1.29ng/ml。2014-07-06 腫瘤標(biāo)志物-糖類抗原CA199 CA-199 36.84U/ml。2014-07-06 腫瘤標(biāo)志物-鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原測(cè)定(SCC) SCC 0.50ng/ml。3、影像學(xué)檢查：2014-07-05，CT平掃-16排以上，診斷意見(jiàn)：1.食管中下段管壁增厚，結(jié)合病史，考慮食管癌。2.胃壁未見(jiàn)明顯增厚，請(qǐng)結(jié)合胃鏡檢查。3.右腎結(jié)石。4.甲狀腺病變，請(qǐng)結(jié)合超

12、聲。4、用藥變更：加用：鹽酸阿扎司瓊注射液10 MG + 0.9%NS 100ML Qd iv.gtt 7.7-7.145、藥物治療方案評(píng)價(jià)：患者無(wú)特殊不適，排除化療禁忌擬明日行紫杉醇化療。大部分化療藥物可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。該患者今日開(kāi)始給予阿扎司瓊預(yù)防止吐。鹽酸阿扎司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑，一般每日一次10mg（一次1瓶），于化療前30分鐘靜脈滴注。由于一些化療藥可激發(fā)內(nèi)臟粘膜的類嗜鉻細(xì)胞釋放出5-羥色胺（5-HT3）從而誘發(fā)伴惡心的嘔吐反射，該藥能選擇性地阻斷該反射中外周神經(jīng)原突觸前5-HT3受體的興奮，可用于預(yù)防和治療癌癥化療引起的惡心和嘔吐。該藥一般在化療前30分鐘開(kāi)

13、始給藥即可達(dá)到較好療效。臨床藥師建議可予化療當(dāng)日開(kāi)始給藥。6、藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：阿扎司瓊注射液使用中部分病人可出現(xiàn)口渴、便秘、頭痛、頭暈、腹部不適等。上述反應(yīng)輕微，無(wú)須特殊處理。嚴(yán)重者曾有發(fā)生過(guò)敏性休克的報(bào)道。使用時(shí)應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，如發(fā)生異常應(yīng)立即停藥，并給予適當(dāng)處理。7、用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果：患者無(wú)頭痛、頭暈等不適反應(yīng)。 代文婷 2014.7.72014年7月8日 入院第3天1、患者病情變化：患者無(wú)特殊不適主訴。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)3、影像學(xué)檢查：無(wú)4、用藥變更：（1）醋酸地塞米松片20 MG po st 7.7晚10時(shí) 7.8早4時(shí)（2）西咪替丁注射液0.4 G + 0.9%N

14、S 250 ML Qd iv.gtt 7.8（3）茶苯海明片50 MG Qd po 7.8（4）紫杉醇注射液120mg+ 0.9%NS 500 ML st iv.gtt 7.85、藥物治療方案評(píng)價(jià)：（1）紫杉醇預(yù)處理：紫杉醇溶媒為蓖麻油，可能引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定為了防止發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，接受紫杉醇的所有患者應(yīng)事先進(jìn)行預(yù)防用藥，可采用地塞米松20mg口服，通常在用紫杉醇之前12及6小時(shí)給予，苯海拉明 (或其同類藥) 50mg在紫杉醇之前30至60分鐘靜注，以及在注射紫杉醇之前3060分鐘給予靜脈注射西米替丁 (300mg) 或雷尼替丁 (50mg)。該患者給予西咪替丁0.4g,

15、劑量偏大。（2）抗腫瘤方案的制定：患者診斷為胃竇部中低分化腺癌，食道低分化癌（傾向鱗癌），全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南推薦轉(zhuǎn)移性或局部晚期胃癌的根治性化療推薦方案為：DCF方案（多西他賽+順鉑+5-FU），DCF改良方案（多西他賽+卡鉑+5-FU），ECF方案（表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶），ECF改良方案（表柔比星+奧沙利鉑+氟尿嘧啶或表柔比星+順鉑+卡培他濱），氟尿嘧啶類+順鉑，氟尿嘧啶類+奧沙利鉑，氟尿嘧啶類單藥，PF（紫杉醇+氟尿嘧啶），氟尿嘧啶+伊立替康。根據(jù)食管癌規(guī)范化診治指南，對(duì)于食管鱗癌推薦的化療方案為：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常

16、用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）；DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）；Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）。該患者確診為胃和食管雙原發(fā)癌，結(jié)合胃癌和食管癌的診治指南，該患者選擇紫杉醇+順鉑方案合理。紫杉醇的推薦劑量為135-175mg/m2,該患者體表面積為1.64m2，計(jì)算劑量紫杉醇為：221-287mg,該患者給予紫杉醇總量為210mg劑量偏低。考慮患者高齡，為減少紫杉醇引起的不良反應(yīng)，將紫杉醇分次給予。紫杉醇有周療法方案（3）鎮(zhèn)吐治療：該患者擬行紫杉醇+順鉑化療，根據(jù)化療所致惡心嘔吐防治指南（2014版），按照抗腫瘤藥物的催吐性分級(jí)，順鉑為

17、高度催吐危險(xiǎn)化療藥物，嘔吐發(fā)生率 90%。嚴(yán)重的惡心、嘔吐為主要的限制性毒性。急性嘔吐一般發(fā)生于給藥后12小時(shí)，可持續(xù)一周左右。紫杉醇為低度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率10%30%）。對(duì)于高度致吐且易引起延遲性嘔吐的化療藥物，指南推薦5-HT3 RA +DXMNK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。結(jié)合指南進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，較好。F該患者已給予質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑抑制胃酸分泌保護(hù)胃粘膜，選擇性5-HT3受體拮抗劑阿扎司瓊預(yù)防止吐，今日加用阿瑞匹坦膠囊加強(qiáng)止吐。阿瑞匹坦膠囊與其它止吐藥物聯(lián)合給藥，適用于預(yù)防高度致吐性抗腫瘤化療的初次和重復(fù)治療過(guò)程中出現(xiàn)的急性和遲發(fā)性惡心和嘔吐。在阿瑞匹坦膠囊與一種

18、糖皮質(zhì)激素和一種 5-HT3 拮抗劑聯(lián)合治療方案中，該藥給藥 3 天。該藥的推薦劑量是在化療前1 小時(shí)口服125mg（第1 天），在第2 和第3 天早晨每天一次口服80mg。阿瑞匹坦是人 P 物質(zhì)神經(jīng)激肽 1（NK1）受體的選擇性高親合力拮抗劑。阿瑞匹坦作為目前唯一用于臨床的NK-1受體阻滯劑，可選擇性的阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)物質(zhì)與-1受體的結(jié)合，對(duì)其他現(xiàn)有治療化療引起惡心嘔吐（CINV）和術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的藥物的作用靶點(diǎn) 5-羥色胺受體 3（5-HT3）、多巴胺受體和糖皮質(zhì)激素受體的親和力低或無(wú)親和力。 臨床前研究表明，NK1 受體拮抗劑可抑制細(xì)胞毒化療藥物如順鉑，引起的嘔吐。阿瑞匹坦的臨

19、床前和人體正電子發(fā)射斷面成像（PET）研究顯示，阿瑞匹坦可透過(guò)血腦屏障，占領(lǐng)腦內(nèi) NK1 受體。阿瑞匹坦可抑制順鉑引起的急性期和延遲期嘔吐，并增強(qiáng) 5-HT3 受體拮抗劑昂丹司瓊和糖皮質(zhì)激素地塞米松對(duì)順鉑引起的嘔吐的止吐活性。阿瑞匹坦使急性CINV控制率提高了20%,遲發(fā)性CINV的控制率提高了30%。且以后的療程中沒(méi)有出現(xiàn)耐藥性。對(duì)新藥阿瑞匹坦的認(rèn)識(shí)較好。F6、藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：治療藥物監(jiān)護(hù)計(jì)劃較前系統(tǒng)。F（1）監(jiān)護(hù)患者是否有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、胃炎、口腔炎、粘膜炎癥、粘膜潰瘍、口腔潰瘍等胃腸道反應(yīng)。（2）紫杉醇可能引起過(guò)敏反應(yīng)，監(jiān)護(hù)患者是否有支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓等過(guò)敏反

20、應(yīng)癥狀。幾乎所有的反應(yīng)發(fā)生在用藥后最初的10分鐘。（3）紫杉醇具有神經(jīng)毒性，監(jiān)護(hù)患者是否有輕度麻木和感覺(jué)異常等神經(jīng)毒性反應(yīng)癥狀。（4）監(jiān)護(hù)患者是否有紫杉醇引起的肌肉關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等癥狀。（5）監(jiān)護(hù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板水平。（6）監(jiān)護(hù)患者的肝腎功能指標(biāo)。（7）阿瑞匹坦是中等程度的CYP3A4阻斷劑，應(yīng)注意不能與匹莫齊特、特非那定、阿司咪唑和西沙必利等藥物合用。7、用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果：患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、過(guò)敏等不適反應(yīng)。 代文婷 2014.7.82014年7月9日 入院第4天1、患者病情變化：患者無(wú)特殊不適，今日行順鉑化療。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)3、影像學(xué)檢查：無(wú)4

21、、用藥變更：（1）順鉑注射液20 MG + 0.9% 500 ML Qd iv.gtt 7.9-7.11（2）鹽酸甲氧氯普胺注射液20 MG +維生素B6注射液0.2 G + 0.9%NS 500 ML Qd iv.gtt 7.9-7.12（3）地塞米松磷酸鈉注射液5 MG + 0.9%NS 100 ML Qd iv.gtt 7.9-7.12（4）甘露醇注射液125 ML Qd iv.gtt 7.9-7.12（5）碳酸氫鈉注射液125 ML Qd iv.gtt 7.9-7.12（6）醋酸甲地孕酮分散片0.16 G Qd po 7.9-7.14（7）復(fù)方阿嗪米特腸溶片2 片 tid(餐后) po

22、 7.9-7.145、藥物治療方案評(píng)價(jià)：患者無(wú)特殊不適，今日給予順鉑化療。順鉑的推薦劑量為75mg/m2, 該患者體表面積為1.64m2，計(jì)算劑量123mg，該患者給予順鉑總量為100mg,劑量偏低，考慮患者高齡，為減少順鉑引起的不良反應(yīng)，將順鉑分次給予。考慮順鉑為高致吐化療藥物，今日加用甲氧氯普胺注射液、維生素B6注射液和地塞米松加強(qiáng)鎮(zhèn)吐。甲氧氯普胺注射液為多巴胺2（D2）受體拮抗劑，同時(shí)還具有5羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)效應(yīng)，對(duì)5-HT3受體有輕度抑制作用。可作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）中多巴胺受體而提高CTZ的閾值，具有強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用。維生素B6注射液也可用于化療所致的嘔

23、吐。地塞米松為糖皮質(zhì)激素類，能增加CINV的預(yù)防有效率，其可能通過(guò)抗炎及抗毒素的作用，減輕外周神經(jīng)的損害，保持正常的胃腸動(dòng)力，減輕延遲性嘔吐，也有研究者認(rèn)為地塞米松通過(guò)外周和中樞兩種途徑抑制5-HT產(chǎn)生和釋放；也可能是地塞米松改善了血腦屏障對(duì)血清蛋白的通透性，降低血液中5-HT作用于延腦極后區(qū)CTZ的濃度，減輕腦組織水腫?；熆赡軙?huì)引起食欲減退，今日加用甲地孕酮分散片改善患者食欲，復(fù)方阿嗪米特腸溶片促進(jìn)患者的消化功能，進(jìn)而改善患者食欲。順鉑主要由腎排泄，為預(yù)防順鉑的腎臟毒性，需充分水化：順鉑（PDD）用前12小時(shí)靜滴等滲葡萄糖液2000ml，DDP使用當(dāng)日輸?shù)葷B鹽水或葡萄糖液30003500m

24、l，并用氯化鉀、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量20003000ml。該患者給予甘露醇脫水，碳酸氫鈉堿化尿液促進(jìn)藥物的排泄。6、藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：（1）嚴(yán)重的惡心、嘔吐為順鉑主要的限制性毒性。急性嘔吐一般發(fā)生于給藥后12小時(shí)，可持續(xù)一周左右。該患者給予阿扎司瓊、阿瑞匹坦、甲氧氯普胺、地塞米松和維生素B6聯(lián)合止吐，監(jiān)護(hù)患者是否有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。（2）順鉑主要通過(guò)腎臟排泄，累積性及劑量相關(guān)性腎功不良是順鉑的主要限制性毒性，主要為腎小管損傷。因此化療過(guò)程中應(yīng)給予充分水化減少腎損害的發(fā)生，監(jiān)護(hù)尿素氮及肌酐水平。（3）順鉑具有骨髓抑制作用，監(jiān)護(hù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板水平。（4）順鉑可引起神經(jīng)

25、毒性。監(jiān)護(hù)患者是否有耳鳴、聽(tīng)力下降等聽(tīng)神經(jīng)損害，手、腳套樣感覺(jué)減弱或喪失、肢端麻痹、軀干肌力下降等等末梢神經(jīng)毒性。（5）順鉑可引起過(guò)敏反應(yīng)，監(jiān)護(hù)患者是否有臉腫、氣喘、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、非特異斑丘疹類皮疹等過(guò)敏反應(yīng)癥狀。（6）順鉑的化療需給予水化、利尿處理，治療過(guò)程應(yīng)監(jiān)護(hù)電解質(zhì)水平，特別是血鉀、血鎂變化，必要時(shí)需糾正低鉀、低鎂。7、用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果：患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、耳鳴等不適反應(yīng)。代文婷 2014.7.92014年7月12日 入院第7天1、患者病情變化：患者無(wú)特殊不適。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)3、影像學(xué)檢查：無(wú)4、用藥變更：調(diào)整：順鉑注射液40 MG+ 0.9%NS 500 ML s

26、t iv.gtt 7.125、藥物治療方案評(píng)價(jià)： 患者已行順鉑化療4日，患者無(wú)特殊不適，今日給予順鉑40mg化療。6、藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：監(jiān)護(hù)順鉑可能引起的不良反應(yīng)。7、用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果：患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適反應(yīng)。 代文婷 2014.7.112014年7月13日 入院第8天1、患者病情變化：患者無(wú)特殊不適。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：2014-07-12 血常規(guī)(五分類)(急診室) MON% 0.9%，EOS% 0.0%，MON# 0.04*109/L，EOS# 0.00*109/L，RBC 3.89*1012/L，HGB 105.0g/L，HCT 0.323L/L，WBC 4.26*10

27、9/L，NEU# 3.1*109/L，PLT 160*109/L。3、影像學(xué)檢查：無(wú)4、用藥變更：（1）醋酸地塞米松片(滬信誼-0.75mgX100片) 20 MG po 臨時(shí)醫(yī)囑 7.12晚10時(shí) 7.13早4時(shí)（2）西咪替丁注射液0.4 G + 0.9%NS 250 ML Qd iv.gtt 7.13（3）茶苯海明片50 MG Qd po 7.13（4）紫杉醇注射液90mg + 0.9%NS 250 ML st iv.gtt 7.13（5）鹽酸甲氧氯普胺注射液20 MG + 0.9%NS 250 ML st iv.gtt 7.135、藥物治療方案評(píng)價(jià)： 患者順鉑化療結(jié)束，患者無(wú)特殊不適，今

28、日給予第二劑量紫杉醇化療，同時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)吐治療。6、藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：監(jiān)護(hù)紫杉醇可能引起的不良反應(yīng)。7、用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果：患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、過(guò)敏等不適反應(yīng)。 代文婷 2014.7.132014年7月14日 入院第9天1、患者病情變化：患者無(wú)特殊不適。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)3、影像學(xué)檢查：無(wú)4、用藥變更：加用：鹽酸帕洛諾司瓊注射液 0.25 MG + 0.9%NS 20 ML st iv 7.145、藥物治療方案評(píng)價(jià)：患者今日化療結(jié)束，今日查房患者無(wú)特殊不適反應(yīng)，考慮患者高齡，順鉑為高致吐化療藥物，且順鉑可致延遲性惡心嘔吐，多在化療24小時(shí)之后發(fā)生。為預(yù)防延遲性嘔吐的發(fā)生，今日加用鹽酸帕

29、洛諾司瓊注射液加強(qiáng)止吐。帕洛諾司瓊為親和力較強(qiáng)的5-HT3受體選擇性拮抗劑，對(duì)其它受體無(wú)親和力或親和力較低。5-HT3受體位于延髓最后區(qū)的催吐化療感受區(qū)中央和外周迷走神經(jīng)末梢。化療藥物通過(guò)刺激小腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT，5-HT再激活迷走傳入神經(jīng)的5-HT3受體，產(chǎn)生嘔吐反射。帕洛諾司瓊t1/2為43h，為長(zhǎng)效止吐藥。一般于化療前約30分鐘靜脈注射0.25mg，第1天應(yīng)用。該患者已給予5-HT3受體拮抗劑阿扎司瓊預(yù)防止吐，兩者作用機(jī)理一致，存在重復(fù)用藥，理論正確，此處為出院前臨時(shí)使用（利用其長(zhǎng)效特點(diǎn)）。-W臨床藥師建議可選用一種5-HT3受體拮抗劑或考慮加用勞拉西泮、阿普唑侖、奧氮平或者甲氧氯普

30、胺等輔助鎮(zhèn)吐藥物。6、藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：（1）監(jiān)護(hù)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。（2）開(kāi)展患者出院教育，囑患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免油膩飲食，避免受涼，避免感染。（3）出院后定期復(fù)查血常規(guī)和血生化，如有異常請(qǐng)及時(shí)就診。7、用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果：患者無(wú)特殊不適反應(yīng)。8、出院帶藥情況。地榆升白片；烏苯美司膠囊；雷貝拉唑鈉腸溶片；醋酸甲地孕酮分散片藥 物 治 療 總 結(jié)1、完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)應(yīng)有對(duì)主要治療藥物進(jìn)行評(píng)估的總結(jié)性分析意見(jiàn)。：患者系“確診胃癌，食管癌伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移一周”入院，患者因1月前出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，病史示：胃竇部中低分化腺癌，食道低分化癌（傾向鱗癌）。2014.7.3行P

31、ET-CT檢查示：食道癌代謝改變，胃竇癌代謝改變，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療入院。近一月飲食稍差，睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查, 完善病情基線評(píng)估，排除化療禁忌后于2014.7.8予以紫杉醇120mgd1,90mgd5+順鉑20mgd1-3,40mgd4方案治療. 患者高齡，且順鉑為高度催吐危險(xiǎn)化療藥物，嘔吐發(fā)生率 90%。紫杉醇為低度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率10%30%），同時(shí)給予阿扎司瓊、阿瑞匹坦、甲氧氯普胺、維生素B6和地塞米松鎮(zhèn)吐，化療過(guò)程中患者無(wú)明顯不適主訴，現(xiàn)治療結(jié)束予以出院。2. 臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)：（1）抗腫

32、瘤方案的制定：患者診斷為胃竇部中低分化腺癌，食道低分化癌（傾向鱗癌），全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南推薦轉(zhuǎn)移性或局部晚期胃癌的根治性化療推薦方案為：DCF方案（多西他賽+順鉑+5-FU），DCF改良方案（多西他賽+卡鉑+5-FU），ECF方案（表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶），ECF改良方案（表柔比星+奧沙利鉑+氟尿嘧啶或表柔比星+順鉑+卡培他濱），氟尿嘧啶類+順鉑，氟尿嘧啶類+奧沙利鉑，氟尿嘧啶類單藥，PF（紫杉醇+氟尿嘧啶），氟尿嘧啶+伊立替康。根據(jù)食管癌規(guī)范化診治指南，對(duì)于食管鱗癌推薦的化療方案為：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可

33、選擇的有：DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）；DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）；Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）。該患者確診為胃和食管雙原發(fā)癌，結(jié)合胃癌和食管癌的診治指南，該患者選擇紫杉醇+順鉑方案合理。（2）鎮(zhèn)吐治療：該患者擬行紫杉醇+順鉑化療，根據(jù)化療所致惡心嘔吐防治指南（2014版），按照抗腫瘤藥物的催吐性分級(jí)，順鉑為高度催吐危險(xiǎn)化療藥物，嘔吐發(fā)生率 90%。嚴(yán)重的惡心、嘔吐為主要的限制性毒性。急性嘔吐一般發(fā)生于給藥后12小時(shí)，可持續(xù)一周左右。紫杉醇為低度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率10%30%）。對(duì)于高度致吐且易引起延遲性嘔吐的化療藥物，指南推薦5-HT3 RA +DXM

34、NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。該患者同時(shí)給予阿扎司瓊、阿瑞匹坦、甲氧氯普胺、維生素B6、地塞米松和泮托拉唑鎮(zhèn)吐，符合指南要求，患者化療過(guò)程中未出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，鎮(zhèn)吐治療較佳。（3）用藥醫(yī)囑的審核：紫杉醇的推薦劑量為135-175mg/m2, 順鉑的推薦劑量為75mg/m2,該患者體表面積為1.64m2，計(jì)算劑量紫杉醇為：221-287mg, 順鉑劑量為123mg，該患者給予紫杉醇總量為210mg劑量偏低，給予順鉑總量為100mg劑量偏低?；颊呷朐杭唇o予泮托拉唑治療，患者入院時(shí)飲食正常，無(wú)特殊不適，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，臨床藥師建議可在化療當(dāng)日開(kāi)始用藥。紫杉醇預(yù)處

35、理中說(shuō)明書(shū)中推薦的西米替丁為300mg，該患者給予西咪替丁0.4g,劑量偏大。出院當(dāng)日同時(shí)給予5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊和阿扎司瓊預(yù)防止吐，兩者作用機(jī)理一致，存在重復(fù)用藥，臨床藥師建議如果鎮(zhèn)吐效果不佳可選用一種5-HT3受體拮抗劑或考慮加用勞拉西泮、阿普唑侖、奧氮平或者甲氧氯普胺等輔助鎮(zhèn)吐藥物。（4）用藥監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)患者是否有惡心、嘔吐反應(yīng)。監(jiān)護(hù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板水平。監(jiān)護(hù)尿素氮及肌酐水平。監(jiān)護(hù)患者是否有耳鳴、聽(tīng)力下降等聽(tīng)神經(jīng)損害，手、腳套樣感覺(jué)減弱或喪失、肢端麻痹、軀干肌力下降等末梢神經(jīng)毒性。監(jiān)護(hù)患者是否有輕度麻木和感覺(jué)異常等神經(jīng)毒性反應(yīng)癥狀。監(jiān)護(hù)患者是否有支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓等過(guò)敏反應(yīng)癥狀。監(jiān)護(hù)電解質(zhì)水平，特別是血鉀、血鎂變化，必要時(shí)需糾正低鉀、低鎂。監(jiān)護(hù)患者是否有紫杉醇引起的肌肉關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等癥狀。（5）加強(qiáng)健康教育 對(duì)患者和家屬耐心宣教，注意休息、避免受涼、避免感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。保持情緒樂(lè)觀，避免情緒激動(dòng)或壓力過(guò)大，維持規(guī)律的生活習(xí)慣。囑患者避免油膩食物，多飲水。避免長(zhǎng)期飲酒及抽煙。3. 患者出院后繼續(xù)治