心律失常特點(diǎn)和藥物治療

1、 心 律 失 常特點(diǎn)和藥物治療第一節(jié)：概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng) 形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它 分為竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)， 希氏束，左、右束支以及浦氏纖 維網(wǎng)等幾個(gè)部分。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖自律性興奮性傳導(dǎo)性 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受副交感與交感神 經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)能抑制竇 房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與 周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo) 并延長(zhǎng)其不應(yīng)期。交感神經(jīng)則發(fā)揮與副 交感神經(jīng)相反作用。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理心律失常定義 心臟的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。 心律失常的分類 1.沖動(dòng)形成異常 （1）竇性異常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏

2、（2）異位心律：1）主動(dòng)：期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速； 撲動(dòng)；顫動(dòng) 2）被動(dòng)：逸搏；逸搏心律 2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （1）生理性：干擾與房室分離 （2）病理性：各部位傳導(dǎo)阻滯（包括 竇房、房?jī)?nèi)、 房室、室內(nèi)） （3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征心律失常的發(fā)生機(jī)制1.沖動(dòng)形成異常 （1）異常自律性： 自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、心肌 缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可 導(dǎo)致異常自律性。 特點(diǎn)：快速起搏不能誘發(fā)和終止（2）觸發(fā)活動(dòng)（后除極）： 心房、心室與希氏束浦肯野組織 受到異常因素作用，可在動(dòng)作電位 后產(chǎn)生后除極。若后除極達(dá)到一定 閾值，便可引起異常激動(dòng)。 特點(diǎn)：快速起搏的反應(yīng)是心率加速2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：（

3、1）折返為快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。 產(chǎn)生折返基本條件是：心臟有兩個(gè)以上 傳導(dǎo)通道，相互連結(jié)形成一個(gè)閉合環(huán)； 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；另一 條通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道 有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性：原先阻滯的通 道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。 特點(diǎn)：快速起搏能誘發(fā)和終止折返性心律失常。（2）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征（3）傳導(dǎo)障礙由于生理性不應(yīng)期所引 起，可行成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。 由于非生理性不應(yīng)期所引起者， 稱病理性傳導(dǎo)障礙心律失常的臨床表現(xiàn)： 輕癥：心悸不適 重癥：顯著血液動(dòng)力學(xué)紊亂，伴昏 厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝 死（主要室顫）。 血液動(dòng)力學(xué)障礙程度取決于心 臟

4、是否有器質(zhì)性病變及其功能 狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。心律失常的診斷(一) 病史(二) 體檢(三)輔助檢查 1.心電圖（ECG） 心電圖 3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖 4.食管心電圖 5.信號(hào)平均技術(shù)（檢測(cè)心室晚電位） 6.心內(nèi)電生理檢查 應(yīng)用 程序電刺激和快 速心房或心室起搏第二節(jié)：竇性心律失常(一）竇性心動(dòng)過(guò)速 1.心電圖診斷：竇性心率大于100次/分 2.臨床意義 ： 生理性:飲茶、飲酒、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng) 病理性:繼發(fā)性多見（如發(fā)熱、甲亢、貧 血、心衰等）。 治療原發(fā)病，去除誘因，可用-受體阻制劑。（二）竇性心動(dòng)過(guò)緩 1.心電圖診斷：竇性心率小于60次/分,常伴 有竇性心律不齊。 2.臨床意義 ：可見

5、于健康人，運(yùn)動(dòng)員等 病理性：顱內(nèi)疾患、甲減、藥物、竇房結(jié) 病變等 治療：無(wú)癥狀者-不需治療。 治療原發(fā)病，去除誘因，有癥狀者可 用阿托品，麻黃素及異丙腎上腺素， 必要時(shí)起搏治療。（三）竇性停搏（竇性靜止）1.心電圖診斷： P波長(zhǎng)時(shí)間消失，PP間 期與基本竇性PP間期 無(wú)倍數(shù)關(guān)系。 交界性或室性逸搏、逸 搏心律。竇房結(jié)功能紊亂 - 竇性停搏竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)障礙導(dǎo)致心房無(wú)去極化和周期性心室搏動(dòng)停止頻率 = 75 bpmPR 間期 = 180 毫秒（0.18 秒）2.8 秒停搏2.8 秒停搏2.臨床意義 ：竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)障礙 生理性：迷走神經(jīng)張力增高 病理性：竇房結(jié)病變、AMI、 腦血管意外、應(yīng)用 某

6、些藥物等3.治療: 無(wú)癥狀，可暫時(shí)觀察。 去除誘因，可用阿托品, 如出現(xiàn)暈厥、黑蒙或A-S 綜合癥，可行起搏治療。（四）竇房傳導(dǎo)阻滯1.心電圖診斷：第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分兩型： 莫氏型（文氏阻滯）：PP間期進(jìn)行性縮短， 直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間 期。該長(zhǎng)PP間期短于基 本PP間期的兩倍。 莫氏型：P波長(zhǎng)時(shí)間消失，PP間期與基本竇 性PP間期成倍數(shù)關(guān)系。 交界性或室性逸搏、逸搏心律。2.臨床意義 ：參見病竇。3.治療：同竇停。2.1 秒間歇竇房結(jié)功能紊亂 - 竇房阻滯竇房結(jié)沖動(dòng)的短暫阻滯頻率 = 52 bpmPR 間期 = 180 毫秒（0.18 秒）2.1 秒間歇（五）病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.定義:由于

7、竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種 心律失常的綜合表現(xiàn)（簡(jiǎn)稱病竇綜合征）。2.病因： 淀粉樣變性，甲減，纖維化，脂肪 浸潤(rùn)，硬化，退行性變等 竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌病變 缺血 迷走神經(jīng)張力增高；某些抗心律失常 藥物。3. 臨床表現(xiàn)：心腦等臟器供血不足的表現(xiàn)， 發(fā)作性眩暈、黑蒙、乏力，嚴(yán)重者暈厥。 如合并心動(dòng)過(guò)速，可伴有心悸、氣短。4.心電圖：持續(xù)而顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/分以下）竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存。心動(dòng)過(guò)速與心動(dòng)過(guò)緩綜合癥房室交界性逸搏心律等5.輔助檢查： 阿托品試驗(yàn)： 竇房恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間6. 治療 無(wú)癥狀者：定期隨訪。 有癥狀者： 藥物或安置心臟

8、永久起搏器 （雙腔起搏器）心動(dòng)過(guò)速與心動(dòng)過(guò)緩綜合癥(快-慢綜合癥)：不用洋地黃,可用具有內(nèi)在擬交感活性的-受體阻制劑。但最后還要安置心臟永久起搏器，再應(yīng)用抗心律失常藥物。第三節(jié)：房性心律失常一、房性期前收縮診斷:提前出現(xiàn)的P波與竇性P波形態(tài) 不同,PR間期正常,QRS波群正 常,其后有不完全性代償間期。2.臨床意義：生理性、 病理性3.治療：偶發(fā)無(wú)癥狀者不需治療明顯癥狀者鎮(zhèn)靜劑、 -受體阻制劑、鈣拮抗劑或c類。注：早搏雖是心臟的不規(guī)則的跳動(dòng)， 但早搏并非皆由疾病造成。1.情緒緊張、激動(dòng)、焦慮，過(guò)多地吸 煙，大量地飲酒、喝濃茶，甚至便 秘皆可引起早搏。2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血、低血鉀、 發(fā)熱等非

9、心臟疾病的病人，也會(huì)發(fā) 生早搏。3.各種心臟病都可引起早搏，但早搏 多見于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬 化性心臟病、心肌炎及心肌病等心 臟疾病。注：1.偶發(fā)性早搏，對(duì)血液循環(huán)的影響 不大，尤其是并非由疾病引起的。 只要將誘發(fā)早搏的原因去除，早 搏便可逐步消除。2.由疾病引起的早搏，應(yīng)當(dāng)首先治好誘 發(fā)早搏的疾病。頻發(fā)性早搏，尤其在 心臟病基礎(chǔ)上可能演變?yōu)閲?yán)重心律紊 亂，或可能導(dǎo)致心絞痛與心力衰竭的， 應(yīng)注意治療。3.可以緩解早搏的藥物很多，如心得 安、異搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、 奎尼丁、普魯卡因酰胺等，這些藥 的藥性多較劇烈，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo) 下服用，治療應(yīng)有耐心，不要頻繁 地?fù)Q藥，待早搏控制后，仍

10、需用少 量藥物維持，以免病情反復(fù)。 二、房性心動(dòng)過(guò)速 分類：自律性房性心動(dòng)過(guò)速 折返性房性心動(dòng)過(guò)速 伴有房室傳導(dǎo)阻滯。 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 （一）自律性房性心動(dòng)過(guò)速1.病因：自律性增高引起，見于心肌梗塞、慢性肺 部疾病、洋地黃中毒、代謝障礙等。2.臨床表現(xiàn)：發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)作。 心悸、聽診心率快，如房室傳導(dǎo)變化時(shí)， 則心律不恒定，s1強(qiáng)度變化。 3.心電圖 ： （1）P波形態(tài)與竇性不同； （2）心房率150200次/分； （3）常有II I型或 II II 型AVB （4）P波之間等電位線仍存在； （5）刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速； （6）發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。4.治療：心率140

11、次/分，由洋地黃中毒所致 者，或合并心衰、休克者應(yīng)積極治療。1）洋地黃中毒引起：停用洋地黃，給予氯化鉀， 不能用氯化鉀者，可用利多卡因、苯妥英鈉、 普萘洛爾。2）非洋地黃中毒引起： 洋地黃、-受體阻制劑、 鈣拮抗劑 心率下降 c類或類藥物可以轉(zhuǎn)律。3）射頻消融術(shù)。（二）折返性房性心動(dòng)過(guò)速 較少見，折返發(fā)生于手術(shù)瘢痕、解 剖缺陷的鄰近部位。 心電圖：p波形態(tài)與竇性不同，PR間期 延長(zhǎng)。 治療：與室上速相同。（三）紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速） 1、病因：慢阻肺、心衰、洋地黃中毒、低鉀。 2、心電圖： 1）3種或以上形態(tài)的p波，P-R間期不同。 2）心房率100130次/分。 3）少部分

12、p波不能下傳心室 心律不規(guī)則。 4）易發(fā)展為房顫。 3、治療：治療原發(fā)病，如慢阻肺。 維拉帕米（異博定)與胺碘酮有效，補(bǔ)充 鉀與鎂。 三、心房撲動(dòng)（AF)（一）病因：陣發(fā)性AF：正常人也可以有。 持續(xù)性AF：各種器質(zhì)性心臟病、 心房擴(kuò)大、心包炎、 肺栓塞、 甲亢等。（二）臨床表現(xiàn) 如心率不快無(wú)癥狀。 心率過(guò)快心絞痛與心衰可被誘發(fā)。 當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變化時(shí)，s1強(qiáng)度變化。 AF可恢復(fù)竇性心律或變?yōu)榉款?。（三）心電圖：（1）P波消失代之快速而 規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），心房 率250-350次/分， （2）心室率根據(jù)AV傳導(dǎo)比例決定，通 為2:1與4:1傳導(dǎo)交替。 （3）QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)

13、出現(xiàn)室內(nèi) 差異傳導(dǎo)時(shí)QRS波群增寬（四）治療： 1、治療原發(fā)病。 2、電復(fù)律，最有效（50j)。應(yīng)用大 量洋地黃不適宜電復(fù)律3、藥物 ： 維拉帕米（異博定）、地而硫卓或-阻滯劑減 慢心室率。 洋地黃使AF變?yōu)榉款?，再轉(zhuǎn)為竇性心律。 a、c類或類藥物可以轉(zhuǎn)律。如合并冠心病或心力衰竭時(shí)，應(yīng)用a、c類藥可以導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常，應(yīng)選類藥物（胺碘酮）4、射頻消融術(shù)，頑固性AF。四、心房顫動(dòng)（Af) (一）病因： 陣發(fā)性Af：正常人在情緒激動(dòng)、手術(shù)后 或運(yùn)動(dòng)時(shí)可以發(fā)生。心肺疾 病嚴(yán)重時(shí)也可發(fā)生。持續(xù)性Af：發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者、甲 亢及肺心病。孤立性Af：發(fā)生在無(wú)心臟病變基礎(chǔ)者，稱 為孤立性Af （

14、二）臨床表現(xiàn)： 如心率不快無(wú)癥狀。 心室率過(guò)快（150次/分）可發(fā)生 心絞痛與心衰。 體循環(huán)栓塞：最常見的是腦栓塞與四 肢動(dòng)脈栓塞。 體征：s1強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī)則， 短絀脈。 Af 的心室律變?yōu)橐?guī)則時(shí)，要考慮為： （1）恢復(fù)竇性心律； （2）房性心動(dòng)過(guò)速； （3）AF，固定房室傳導(dǎo)比率； （4）房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性 心動(dòng)過(guò)速。如室率慢而規(guī)則 （30-60次/分）可能發(fā)生完全 性房室傳導(dǎo)阻滯。其最常見原 因洋地黃中毒。（三）ECG：（1）P波消失代之小而不規(guī)則的心房 顫動(dòng)波（f 波），f 波頻率為 350600次/分；（2）心室率極不規(guī)則，心室率通常為 100160次/分（3）QRS波

15、群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率 過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS 波群增寬變形（四）治療：1、急性Af：初次發(fā)作、且在2448小 時(shí)以內(nèi)。 癥狀重：有休克、急性心衰者應(yīng)電 擊開始50-100WS。 癥狀輕： 1）減慢心室率用西地蘭、-阻滯劑或 鈣拮抗劑 2）明顯心衰或血壓下降者忌用-阻滯 劑與異搏定 3）Af時(shí)最短R-R間期頻率250次/分，提 示預(yù)激伴Af應(yīng)用電擊、胺碘酮，禁用 洋地黃與異搏定 4）AMI24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。 5）心臟驟停復(fù)蘇后出現(xiàn)Af、室率100-120 次/分可用洋地黃 6）藥物無(wú)效時(shí)可用電復(fù)律。2、慢性Af 陣發(fā)性Af 持續(xù)性Af 永久性Af 陣發(fā)性Af：可自行終止，如發(fā)作

16、頻繁，可給予c 類或類藥物。 持續(xù)性Af：不能自行復(fù)律，可用c類、類藥物 或電復(fù)律。成功與否與Af的時(shí)間、左房 大小及年齡有關(guān)。 永久性Af：控制心室率，首選的藥物為地高辛，也 可與-阻滯劑或鈣拮抗劑合用。但應(yīng)注 意這些藥物禁忌證。3、預(yù)防栓塞并發(fā)癥：慢性Af者有較高 的栓塞發(fā)生率。抗凝治療，華法令 3mg Qd po, 使凝血酶原時(shí)間國(guó)際 正?；戎担↖NR)在23之間?；?阿司匹林300mg/日。Af持續(xù)超過(guò)2 天，電復(fù)律前華法令應(yīng)用3周，復(fù) 律后再用34周，緊急電復(fù)律時(shí)靜 點(diǎn)肝素抗凝。第四節(jié)：房室交界區(qū)性心律失常一、交界性期前收縮 診斷 提前出現(xiàn)QRS波群與逆行P波； 逆行P波在QRS波

17、群之前PR間期0.12s, 在QRS波群之后PR間期；QRS波 群形態(tài)通常正常；其后有完全性代償 間期。 2.臨床意義：3.治療：同房性早搏 。二、房室交界區(qū)逸搏與心律1. 逸搏形成的條件：由于竇房結(jié)發(fā)放沖 動(dòng)頻率或傳導(dǎo)障礙，使?jié)撛谄鸩c(diǎn) 除極產(chǎn)生逸搏2. ECG診斷：房室交界區(qū)心律指房室交界 區(qū)逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，頻率為 3560次/分。心室率超過(guò)心房率。3. 病因：迷走神經(jīng)張力增高、竇緩 或 AVB有關(guān)。4. 治療：不需治療或提高竇房結(jié)的發(fā)放頻 率、改善房室傳導(dǎo)。必要時(shí)起搏治療。三、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速 1.發(fā)生機(jī)制：房室交界區(qū)組織自律性 增高或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。 2.病因：1）洋地

18、黃中毒，最常見。 2）下壁心梗、心肌炎。 3）急性風(fēng)濕熱或心瓣膜術(shù)后 4）偶見正常人。3. 臨床特點(diǎn)： 1）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作呈非陣發(fā)性 開始與 終止心率逐漸變化 2）心室率70150次/分，心律規(guī)則， QRS正常。 3）可出現(xiàn)房室分離。4.治療：針對(duì)基本病因。 如：洋地黃中毒停用，給予鉀、利多 卡因、苯妥英鈉或普萘洛爾。 其他原因引起者可用a、c或 類藥物。也可密切觀察和治療原發(fā) 病，可自行消失。四、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）1.機(jī)制：折返為最常見的發(fā)生機(jī)制， 可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與 心房。而且房室結(jié)內(nèi)折返性 心動(dòng)過(guò)速最常見，其次為隱 匿性房室旁路的房室折返性 心動(dòng)過(guò)速。2.病因：通常無(wú)

19、器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)3.臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，心悸、暈眩、心絞痛 等，與心室率快慢及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。診斷： （1）心率150-250次/分。節(jié)律規(guī)則； （2）QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差 異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群增寬變形； （3）P波逆行（、AVF導(dǎo)聯(lián)），與 QRS波群關(guān)系恒定，但?？床灰奝波； （4）開始突然，常由早搏觸發(fā)。5.心電生理檢查：6.室上性快速心律失常的治療 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，多時(shí)間短、 可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者需 藥物，很少需電轉(zhuǎn)復(fù)。1）刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功能好 時(shí)，按摩頸A 竇（仰臥位，單側(cè)，每 次5-10s），刺激咽喉，體位改變等。2）藥物：a. 一般異搏定及普羅

20、帕酮首選：起效快幾秒至幾分，療效高。異搏定：次，iv 較安全。無(wú)效時(shí)隔10再iv 5mg（15分鐘內(nèi) 15mg）。普羅帕酮：50-75mg，5分內(nèi)iv。異搏定偶可誘發(fā)經(jīng)旁道下傳的快速心室率的Af 為其缺點(diǎn)，正在用阻滯劑者，特別是剛靜脈 內(nèi)給過(guò)藥者禁用異搏定。病竇未用起搏器前用 藥需慎重。如有明顯心衰者、低血壓或?yàn)閷扱RS波群者， 宜選.腺苷iv，不應(yīng)選異搏定。普羅帕酮因能阻滯旁道的傳導(dǎo)故更適于預(yù)激 綜合征。b.心得安：0.25-0.5mg iv,有心衰、支氣管哮 喘者禁用。c.洋地黃類：西地蘭，iv，有心衰者 首選。腎上腺素能興奮劑：適用于血壓低者（興 奮迷走N）。苯福林，甲氧氨10mg iv

21、。老年 高血壓、AMI禁用e.腺苷：6-12mg+10%Gluose 5ml 20秒內(nèi)快注， 無(wú)效可5分后給 10mg。 .腺苷可在幾秒內(nèi)終止發(fā)作，引起顯著竇緩 及AVB 多見，但常在幾秒內(nèi)緩解而無(wú)臨床 意義。 .腺苷最大缺點(diǎn)是易引起胸悶，呼吸困難等 不適，雖短而無(wú)關(guān)緊要，但卻使病人很難 受。 .腺苷可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，故不易用 支氣管哮喘或阻塞性肺病患者。 .腺苷半 衰期6秒，故可在 5分鐘內(nèi)重復(fù)注射且對(duì) 其他藥無(wú)相互作用。 f.其它：胺碘酮：5mg/kg 20-30min內(nèi)iv,后600- 800mg/24h維持，此種藥一般20分以上 起作用。AMI 24小時(shí)內(nèi)禁用西地蘭。 硫氮卓酮，

22、氟卡胺，乙嗎噻嗪等均可試 用。g.同步電復(fù)律，一般用50Ws開始（出現(xiàn)心絞痛、 心衰、低血壓時(shí)）。 h.射頻消融術(shù),安全、有效、可治愈，目前可優(yōu) 先考慮。I.預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長(zhǎng)效Ca2+阻滯劑和 阻 滯劑可供首先選用注意點(diǎn)：1.室上速伴心衰無(wú)洋地黃中毒首選洋地黃。2.室上速伴心絞痛，高血壓首選胺碘酮 （150mg緩慢iv）3.肥厚性心肌病、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜咯 細(xì)胞瘤伴室上速首選心得安。4.室上速由冠脈痙攣引起者首選Ca2+阻滯劑 及硝酸酯類藥。 五、預(yù)激綜合征（WPW綜合征)（一）定義: ECG 呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng) 過(guò)速發(fā)作。 發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)： 束：連結(jié)心房和心室之間的肌 束

23、（房室旁路）。 2.結(jié)室纖維 3.房-希氏束 少見旁路 4.分支室纖維（二）病因：正常人或先心病患者（三）臨床表現(xiàn)：1.8%合并心動(dòng)過(guò)速（四）ECG診斷：房室旁路典型預(yù)激 （1）竇性PR間期0.12s （2）某些導(dǎo)聯(lián) QRS波群增寬， QRS波群起始部分粗鈍（波）； 終末部分正常； （3）ST-T繼發(fā)性改變，與QRS波群主波相反。 A型QRS波群均向上 B型V1 QRS波群向下，V5V6 QRS波群向上 房室折返性心動(dòng)過(guò)速可分為： 正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速：最常見,QRS 波群形態(tài)與時(shí)限正常 逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速：QRQRS波群 增寬、畸形（五）治療：（1）藥物：a、c或類藥物 （2）電復(fù)律：

24、當(dāng)AF、Af伴暈厥、 低血壓時(shí)行電復(fù)律 （3）射頻消融術(shù) （4）外科手術(shù)注意點(diǎn)： 預(yù)激綜合征伴Af或室上速如QRS不寬 與一般室上速治療相同； 預(yù)激伴Af或?qū)扱RS波時(shí)用電轉(zhuǎn)律或靜 泳注射普羅帕酮（心律平），普魯卡 因酰胺（100mg/次每5分一次，總量 5次/分）成對(duì)室性期前收縮；多源室性期前收縮；短陣室速；R-on-T。 有發(fā)生室顫的危險(xiǎn)性。首選利多卡因1-2mg/kg iv，5-10可重復(fù)，總量300 mg，而后靜滴維持1-4mg/min；次選普魯卡因酰胺。（3）慢性心臟病變治療 伴左室EF，危險(xiǎn)性,可口服胺 碘酮。 OMI者可合用-阻滯劑，慎用 類，特別是c類藥物。 二、室性心動(dòng)過(guò)速（

25、VT） 1.病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者， 最常見為冠心病，尤其是心 肌梗死的患者。其他為代謝 障礙、藥物中毒、Q-T間期延 長(zhǎng)綜合癥等。偶發(fā)無(wú)器質(zhì)性 心臟病者。2.臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室速（短陣VT） ：時(shí)間短于30秒， 能自行終止，可無(wú)癥狀。持續(xù)性室速：時(shí)間長(zhǎng)于30秒，需藥物或電復(fù) 律。常伴有明顯的血液動(dòng)力學(xué) 障礙。癥狀：低血壓、少尿、暈厥、氣短及心絞痛等。體征：心律略不齊，第一、二心音分裂。3. 心電圖：（1）3個(gè)或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；（2）心室率100-250次/min，心律規(guī) 則或略不規(guī)則；（3）分離，室率大于房率；（4）心室奪獲（5）室性融合波4.分類 室性心動(dòng)過(guò)速（室速、V

26、T） 1.早搏型（單型性）室速，常見，主要由折 返機(jī)制引起可反復(fù)發(fā)作 1）非持久性室速：連續(xù)37次的室速，VT30秒（或30秒內(nèi)因血液動(dòng) 力學(xué)紊亂而需要予以終止）2.多形性VT3.加速性室性自主心律4.尖端扭轉(zhuǎn)型室速5.分支性室速室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)與室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)相鑒別診斷多形性室速5.治療 非持久性室速： 無(wú)器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病者，且無(wú)癥狀 者可不處理。持久性室速：均應(yīng)處理。（1）終止室速發(fā)作： 有血液動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù)律 （100ws-360WS）無(wú)明顯血液動(dòng)力 學(xué)障礙者首選藥物，iv利多卡因、 心律平、普魯卡因酰胺、胺碘酮， 然后靜脈滴注。洋地黃引起的不用電復(fù)律，而應(yīng)用藥物治療。（2）

27、預(yù)防室速發(fā)作：治療基礎(chǔ)病，去 除誘因。選擇副作用少的藥物口服。 根據(jù)病情可選用 b（慢心律）、 c（心律平）或類藥物（胺碘酮） 及-阻滯劑，注意藥物不良反應(yīng)。特殊類型的室速（一）、加速性心室自主心律 （緩慢型室速）1. 病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患 者，最常見為急性心肌梗塞再灌 注期間、手術(shù)患者。其他為風(fēng)濕 熱、洋地黃中毒等。 2.心電圖： 1）連續(xù)310個(gè)起源于心室的QRS 波群心率為60110次/分 2) 心動(dòng)過(guò)速的開始與終止呈漸進(jìn)性 3) 心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控 制心室節(jié)律,心室奪獲常見。3.臨床表現(xiàn): 發(fā)作呈短暫或間歇， 一般無(wú)癥狀，也不影響預(yù)后， 不需治療。如心室率過(guò)快，按 室

28、速處理。應(yīng)用阿托品提高 竇房結(jié)頻率，可消除加速性心 室自主心律。（二）、尖端扭轉(zhuǎn)型室速1. 病因：先天性、電介質(zhì)紊亂（低鉀、 低鎂）、應(yīng)用Ia或Ic類藥物、顱內(nèi)病 變、心動(dòng)過(guò)緩等。與腎上腺素能作用 有關(guān)者：運(yùn)動(dòng)、驚恐、疼痛、激動(dòng)多 時(shí)發(fā)生，多見于先天性長(zhǎng)QT綜合征。2. ECG檢查特點(diǎn)：1）QRS波峰及振幅呈周期性改變， 圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)。 2）頻率為200250次/分 3）Q-T間期大于秒，U波明顯。 4）室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期， 即T波終末部分可以誘發(fā)室速。 5）可發(fā)展為心室顫動(dòng)和猝死。3.治療： 1）去除誘因 2）鎂鹽，25%硫酸鎂10毫升加入10%葡萄 糖20毫升中10分內(nèi)緩慢

29、靜注，然后靜點(diǎn)。 3）異丙腎上腺素常有效： 1mg+10%Glucose 200ml， 2-4g / min ivdrip。 4）不用Ia、Ic類及類藥物。5）異搏定對(duì)某些有效，利多卡因、慢心律 可以應(yīng)用。6）先天性長(zhǎng) Q-T間期者可應(yīng)用-阻滯劑。7）ICD起搏治療（抗心動(dòng)過(guò)速起搏器）。8）QRS波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室速， Q-T間 期正常者，可按單形室速處理。三、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 1.病因： 1)缺血性心臟病 2)抗心律失常藥物： Ia、Ic類及類藥物 3)嚴(yán)重缺氧、缺血、電擊傷 4)預(yù)激綜合癥合并Af心室率極快時(shí)2.心電圖： 1)、心室撲動(dòng)（VF）：正弦波，波幅 大而規(guī)則，頻率150300

30、次/分 （200次/分以上）。 2）、心室顫動(dòng)（Vf ）：振幅細(xì)小 （），波形、振幅、頻 率極不規(guī)則、無(wú)法識(shí)別QRS-ST-T。 急性心梗舒張?jiān)缙谑以缈梢鹗宜偈翌潯?.臨床表現(xiàn)：VF與Vf為致命性心律失常 癥狀：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止， 甚至死亡。 體征：心音消失、脈搏觸不到、血壓 測(cè)不到。 預(yù)后：急性心梗的原發(fā)性心室顫動(dòng)預(yù) 后佳。 其他原因VF與Vf，復(fù)發(fā)與猝死率高。4.治療： 1）立即電復(fù)律，非同步電擊，300 360J，可反復(fù)除顫，應(yīng)用利多卡因 靜點(diǎn)，維持2-4mg /min 。 2）進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 3）糾正原發(fā)病、補(bǔ)鉀、鎂?？焖傩穆墒С５闹委煼椒ǎ?.一般治療：治療基本病、糾正誘

31、因和低鉀、缺氧等2.終止發(fā)作：1）藥物治療 2）電轉(zhuǎn)律3.預(yù)防發(fā)作： 1）藥物予防 2）外科手術(shù)：旁路手術(shù)，心梗后 室壁瘤的心內(nèi)膜部分切除術(shù) 3）消融療法：通過(guò)導(dǎo)管對(duì)局部進(jìn)行 毀損，可直流電、射頻消融及激光 4）可植入的自動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)、電除顫器 （AICD） 5）抗心動(dòng)過(guò)速起搏器。第六節(jié)：心臟傳導(dǎo)阻滯定義：沖動(dòng)在心臟的傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，按照傳導(dǎo)阻 滯的嚴(yán)重程度分為一度，二度，三度。分類 竇房阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)阻滯 室內(nèi)阻滯分度 度： 度：莫氏 型，莫氏型 度：房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）I 房室傳導(dǎo)阻滯II 房室傳導(dǎo)阻滯Mobitz I 型和 II 型III 房室傳導(dǎo)阻滯1.病因：1) 正常人或運(yùn)動(dòng)員，與迷走 神經(jīng)張力增高有關(guān) 2) 各種器質(zhì)性心臟?。篈MI、 心肌炎、心肌病。 3）電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、 甲減等。 4）傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化。2.臨床表現(xiàn)： 癥狀:I AVB ：可無(wú)癥狀。 II AVB：心悸與心臟漏搏感。 III AVB：疲乏,暈厥,抽搐, 心絞痛,Adams-Stokes綜