環(huán)境影響評價(jià)自查表

1、工作內(nèi)容自查項(xiàng)目評價(jià)等級 與范圍評價(jià)等級一級口二級口三級評價(jià)范圍邊長=50kmO邊長 550km邊長=5km 口評價(jià)因子SO2+NOx 排放 量2000t/a5002000t/a50km邊長550km 邊長=5km 口預(yù)測因子預(yù)測因子（）包括二次PM2.5 不包括二次PM2.5 口正常排放短期 濃度貢獻(xiàn)值C本項(xiàng)目最大占標(biāo)率W100%口C本項(xiàng)目最大占標(biāo)率100%口正常排放年均 濃度貢獻(xiàn)值一類區(qū)C最大占標(biāo)率10%口C最大占標(biāo)率10%口二類區(qū)本項(xiàng)目C最大占標(biāo)率30%口本項(xiàng)目C最大占標(biāo)率30%口非正常排放1h 濃度貢獻(xiàn)值本 J-非正常持續(xù)時(shí)長（）h貝目c非正常占標(biāo)率100%口本項(xiàng)目c非正常占標(biāo)率100

2、%口保證率日平均濃度和年平均濃度疊加值C疊加達(dá)標(biāo)口C疊加不達(dá)標(biāo)口區(qū)域環(huán)境質(zhì)量的整體變化情 況k-20% 口環(huán)境監(jiān)測 計(jì)劃污染源監(jiān)測監(jiān)測因子：（）有組織廢氣監(jiān)測口 無組織廢氣監(jiān)測口無監(jiān)測口環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測監(jiān)測因子：（）監(jiān)測點(diǎn)位數(shù)（）無監(jiān)測口評價(jià)結(jié)論環(huán)境影響可以接受不可以接受口大氣環(huán)境防護(hù) 距離距（）廠界最遠(yuǎn)（）m污染源年排放 量SO2： () t/aNOx： () t/a顆粒物：()t/aVOCs： () t/a注：“口”為勾詵項(xiàng)，填“”七“（）”為內(nèi)容填寫項(xiàng)工作內(nèi)容自查項(xiàng)目影響識別影響類型水污染影響型口；水文要素影響型口水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)應(yīng)用水水源保護(hù)區(qū)口；飲用水取水口 口；涉水的自然保護(hù)區(qū)口；重要濕

3、地口；重點(diǎn)保護(hù)與珍稀水生生物的棲息地口；重要水生生物的自然產(chǎn)卵地及索耳場、越冬場和 洄游誦道、天然漁場等水體；涉水的風(fēng)景名勝區(qū)口；其他口影響途徑水污染影響型水文要素影響型直接排放口；間接排放口；其他口水溫口:徑流口:水域面積口影響因子持久性污染物口；有毒有害污染物口；非 持久性污染物口； pH值口；熱污染口； 富營養(yǎng)化口:其他口水溫口:水位（水深）口:流速口:流量 口:其他口評價(jià)等級水污染影響型水文要素影響型一級口；二級口；三級A 口；三級B 口一級口:二級口:三級口現(xiàn)狀調(diào)查區(qū)域污染源調(diào)查項(xiàng)目數(shù)據(jù)來源巳建口；在建口；擬建 口；其他口；擬替代的污染源 排污許可證:環(huán)評:環(huán)保驗(yàn)收口:即 有實(shí)測口:

4、現(xiàn)場監(jiān)測口:入河排放口數(shù)據(jù) 口:其他受影響水體水環(huán)境 質(zhì)量調(diào)查時(shí)期數(shù)據(jù)來源豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期 口；春季口；夏季口；秋季口；冬季口生態(tài)環(huán)境保護(hù)主管部門口:補(bǔ)充監(jiān)測: 其他口區(qū)域水資源開發(fā)利 用狀況未開發(fā)口；開發(fā)量40%以下口；發(fā)量40%以上口水文情勢調(diào)查調(diào)查時(shí)期數(shù)據(jù)來源豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期 口；春季:夏季:秋季口:冬季口水行政主管部門口:補(bǔ)充監(jiān)測:其他口補(bǔ)充監(jiān)測監(jiān)測時(shí)期監(jiān)測因子監(jiān)測斷面或點(diǎn)位豐水期:平水期口:枯水期口:冰封期 :春季:夏季:秋季口:冬季口()監(jiān)測斷面或點(diǎn)位個(gè)數(shù)（）個(gè)現(xiàn)狀評價(jià)評價(jià)范圍河流：長度（）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（）km2評價(jià)因子(

5、)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)河流、湖庫、河口：1類口；11類口；111類口；困類口: V類口: 近岸海域：第一類口:第二類:第三類:第四類口規(guī)劃年評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（）評價(jià)時(shí)期豐水期:平水期口:枯水期口:冰封期: 春季:夏季:秋季口:冬季口評價(jià)結(jié)論水環(huán)境功能區(qū)或水功能區(qū)、近岸海域環(huán)境功能區(qū)水質(zhì)達(dá)標(biāo)狀況：達(dá)標(biāo)口:不 達(dá)標(biāo)口水環(huán)境控制單元或斷面水質(zhì)達(dá)標(biāo)狀況:達(dá)標(biāo)口:不達(dá)標(biāo)口水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)質(zhì)量狀況:達(dá)標(biāo)口:不達(dá)標(biāo)口對照斷面、控制斷面等代表性斷面的水質(zhì)狀況:達(dá)標(biāo)口:不達(dá)標(biāo)口底泥污染評價(jià)口水資源與開發(fā)利用程度及其水文情勢評價(jià)口水環(huán)境質(zhì)量回顧評價(jià)口流域（區(qū)域）水資源（包括水能資源）與開發(fā)利用總體狀況、生態(tài)流量管理 要求與現(xiàn)狀滿足程度

6、、建設(shè)項(xiàng)目占用水域空間的水流狀況與河湖演變狀況口達(dá)標(biāo)區(qū)口 不達(dá)標(biāo)區(qū)影預(yù)測范圍河流：長度（）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（）km2工作內(nèi)容自查項(xiàng)目響預(yù) 測預(yù)測因子（）預(yù)測時(shí)期豐水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口； 春季口；夏季口；秋季口；冬季口 設(shè)計(jì)水文條件口預(yù)測情景建設(shè)期口；生產(chǎn)運(yùn)行期口；服務(wù)期滿后口 正常工況口；非正常工況口污染控制可減緩措施方案口區(qū)（流）域環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)要求情景口預(yù)測方法數(shù)值解口；解析解口；其他口 導(dǎo)則推薦模式:其他影響評價(jià)水污染控制和水環(huán) 境影響減緩措施有 效性評價(jià)區(qū)（流）域環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)口；替代消減源口水環(huán)境影響評價(jià)排放口混合去外滿足水環(huán)境保護(hù)要求口水環(huán)境功能

7、區(qū)或水功能區(qū)、近岸海域環(huán)境功能區(qū)水質(zhì)達(dá)滿足水環(huán)境保護(hù)目標(biāo)水域水環(huán)境質(zhì)量要求口水環(huán)境控制單元或斷面水質(zhì)達(dá)標(biāo)口滿足重點(diǎn)水污染物排放總量控制指標(biāo)要求，重點(diǎn)行業(yè)建量或減量替代要求口滿足區(qū)（流）域環(huán)境質(zhì)量改善目標(biāo)要求口水文要素影響型建設(shè)項(xiàng)目同時(shí)應(yīng)包括水文情勢變化評價(jià)態(tài)流量符合性評價(jià)口對于新設(shè)或調(diào)整入河（湖庫、近岸海域）排放口的建設(shè)合理性評價(jià)口滿足生態(tài)保護(hù)紅線、水環(huán)境質(zhì)量底線、資源利用上線和標(biāo)口設(shè)項(xiàng)目，主要污染物排放滿足等、主要水文特征值影響評價(jià)、生 項(xiàng)目，應(yīng)包括排放口設(shè)置的環(huán)境 環(huán)境準(zhǔn)入清單管理要求口污染源排放量核算污染物名稱排放量/（t/a）排放濃度/（mg/L）（）（）（）替代源排放量情況污染源名稱

8、排污許可證編號污染物名稱排放量排放濃度/（mg/L）（）（）（）（）（）生態(tài)流量確定生態(tài)流量：一般水期（）m3/s；魚類繁殖期（）m3/s；其他（）m3/s 生態(tài)水位：一般水期（）m3/s；魚類繁殖期（）m3/s:其他（）m3/s防治措施環(huán)保措施污水處理設(shè)施口；水文減緩設(shè)施口；生態(tài)流量保障設(shè)施口；區(qū)域消減依托其他工程措 施:其他監(jiān)測計(jì)劃環(huán)境質(zhì)量污染源監(jiān)測方法手動口；自動口；無檢測口手動口；自動口；無檢測口監(jiān)測點(diǎn)位（）（）監(jiān)測因子（）（）污染物排放清單評價(jià)結(jié)論可以接受口；不可以接受口；注：“口”為勾選項(xiàng)，可”；“（）”為內(nèi)容填寫項(xiàng)：“備注”為其他補(bǔ)充內(nèi)容。表3環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)自查表風(fēng)險(xiǎn)調(diào) 查危險(xiǎn)物質(zhì)

9、名稱乙醇硫酸苛性鈉存在總量/t0.50.00190.006環(huán)境敏感性大氣500m范圍內(nèi)人口數(shù)人5km范圍內(nèi)人口數(shù)人每公里管段周邊200m范圍內(nèi)人口數(shù)（最大）人地表水地表水功能敏感性F1 口F2 口F3 口環(huán)境敏感目標(biāo)分級S1口S2口S3 口地下水地下水功能敏感性G1口G2 口G3 口包氣帶防污性能D1口D2口D3 口物質(zhì)及工藝系統(tǒng)危險(xiǎn)性Q值Q11WQV10口10WQV100口Q100口M值M1口M2口M3口M4口P值P1口P2口P3口P4口環(huán)境敏感程度大氣E1口E2 口E3 口地表水E1口E2 口E3 口地下水E1口E2 口E3 口環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)潛勢：+IV III口II 【評4價(jià)等級一級口二級口三

10、級口簡單分析風(fēng)險(xiǎn)識 別物質(zhì)危險(xiǎn)性有毒有害易燃易爆環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)類 型泄漏火災(zāi)、爆炸引發(fā)伴生/次生污染物排放影響途徑大氣地表水地下水口事故情形分析源強(qiáng)設(shè)定方法計(jì)算法口經(jīng)驗(yàn)估算法口其他估算法風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與評價(jià)大氣預(yù)測模型SLAB 口AFTOX口其他口預(yù)測結(jié)果大氣毒性終點(diǎn)濃度-1最大影響范圍_0_m大氣毒性終點(diǎn)濃度-2最大影響范圍_0_m地表水最近環(huán)境敏感目標(biāo) 秀英溝，到達(dá)時(shí)間_/_ h地下水下游廠區(qū)邊界到達(dá)時(shí)間_/_d最近環(huán)境敏感目標(biāo)-/-，到達(dá)時(shí)間_ _/ d重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范措 施設(shè)立專用危險(xiǎn)品庫區(qū)，使其符合儲存危險(xiǎn)化學(xué)品的相關(guān)條件（如防風(fēng)、防雨、防曬、防潮、防雷、防靜電等）；易燃危險(xiǎn)品與有毒有害危險(xiǎn)品嚴(yán)格分

11、區(qū)存放；雨水排放口設(shè)控制閥；設(shè)事故池。嚴(yán)格危險(xiǎn)品操作和管理。評價(jià)結(jié)論與建議項(xiàng)目所在廠區(qū)風(fēng)險(xiǎn)潛勢較小，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和危害性不大，且可控。項(xiàng)目建設(shè)可行。注：“口”為勾選項(xiàng)；”為填寫項(xiàng)工作內(nèi)容完成情況工作內(nèi)容完成情況備注影響識別影響類型污染影響型0；生態(tài)影響型:兩種兼有口土地利用類型建設(shè)用地0；農(nóng)用地口：未利用地占地規(guī)模(0.074) hm2敏感目標(biāo)信息敏感目標(biāo)（居民區(qū)）、方位（四周）、距離（最近距離8.3m）影響途徑大氣沉降0;地面漫流0;垂直入滲:地下水位：其他（）全部污染物特征因子所屬土壤環(huán)境影響評 價(jià)項(xiàng)目類別I類口； II類口；田類0；IV類口敏感程度敏感0；較敏感:不敏感口評價(jià)工作等級一級

12、口: 二級口: 三級0現(xiàn)狀調(diào)查內(nèi)容資料收集a) 0； b) 0； c) 0； d) 理化特性同附錄C現(xiàn)狀監(jiān)測點(diǎn)位占地范圍內(nèi)占地范圍外深度表層樣點(diǎn)數(shù)3020cm柱狀樣點(diǎn)數(shù)現(xiàn)狀監(jiān)測因子現(xiàn)狀評價(jià)評價(jià)因子鎘、汞、碑、銅、鉛、銘、鋅、鎳、六價(jià)銘、總石油烴（C10-C40）、氯甲烷、 氯乙烯、1,1-二氯乙烯、二氯甲烷、反-1,2-二氯乙烯、1,1-二氯乙烷、順-1,2-二 氯乙烯、氯仿、1,2-二氯乙烷、1,1,1-三氯乙烷、四氯化碳、苯、1,2-二氯丙烷、 三氯乙烯、1,1,2-三氯乙烷、甲苯、四氯乙烯、1,1,1,2-四氯乙烷、氯苯、乙苯、 間，對-二甲苯、苯乙烯、1,1,2,2-四氯乙烷、鄰-二甲苯、1,2,3-三氯丙烷、1,4-二 氯苯、1,2-二氯苯、苯胺、2-氯苯酚、硝基苯、萘、苯并a蒽、菌、苯并b熒蒽、 苯并k熒蒽、苯并a芘、茚并1,2,3-cd芘、二苯并a,h蒽評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)GB156180； GB36600口：表 D.1口：表 D.2口：其他（）現(xiàn)狀評價(jià)結(jié)論滿足GB 15618-2018風(fēng)險(xiǎn)篩詵值要求影 響 預(yù) 測預(yù)