消化性潰瘍定義和診療

1、消化性潰瘍定義和診療主訴：上腹部隱痛不適反復發(fā)作6年，加重半月。病史：患者6年來勞累后反復出現(xiàn)上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，無惡心、嘔吐。近半個月因為工作繁忙壓力大，再次出現(xiàn)上述癥狀，空腹時加重，進食后緩解，有夜間疼痛，向后背放射，伴有反酸、燒心。發(fā)病來自覺容易饑餓，大便次數增多，不成形、色黃。常感全身乏力、頭暈，失眠多夢，精神差。既往出現(xiàn)過勞累后解柏油樣大便3次伴上腹部不適，未重視，后自行緩解。入院查體：查體： ,P96次/分，R20次/分，BP126/78mmHg，形體瘦弱，面色稍蒼白，皮膚無出血，淺表淋巴結不大，腹部平坦，上腹偏右有輕壓痛，無反跳痛。Murphy征（），闌尾點壓痛（）

2、。肝腎區(qū)叩擊痛（）。腸鳴音6次/分。其他未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC8109/L，N62%，Hb100g/L；尿常規(guī)無異常；糞常規(guī)：隱血（+）；肝腎功能無異常。胃鏡檢查李某，男，32歲，程序設計員，2010年4月12日入院。1、胃竇粘膜充血、水腫，十二指腸降部可見的潰瘍，附著灰黃苔，十二指腸球部變形。2、病理活檢3塊，快速尿素酶法HP(+)。思考問題：1、該患者主要癥狀有哪些？2、體格檢查中有陽性意義的體征3、輔助檢查中哪些項目存在異常情況？什么原因導致的？ 消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ul

3、cer，DU)，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。概 念1.組成 消化管 消化腺2.分部上消化道：口腔到十二指腸下消化道：空腸以下消化系統(tǒng)回顧：muscularismucosae粘膜肌層serosa 漿膜muscularis肌層submucosa粘膜下層 mucosa粘膜層潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛 流行病學常見病，多發(fā)病，全球性分布男性多于女性十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU）；3:1DU好發(fā)于青壯年，GU中老年人多見，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)；南方發(fā)病率大于北方十二指腸潰瘍按潰瘍部位分類1 分 類胃潰瘍球后潰瘍幽門管

4、潰瘍 按潰瘍部位分類2 胃底潰瘍病因和發(fā)病機制(一)防御因子和攻擊因子失衡(二)幽門螺桿菌（HP）(三)非甾體抗炎藥(四)其他非獨立因素上皮前上皮細胞上皮后防御因子攻擊因子胃酸/蛋白酶粘液層 層上皮細胞層毛細血管層前列腺素E 表皮生長因子ECF(一)防御因子和攻擊因子失衡天平學說(二)幽門螺桿菌（HP）無幽門螺桿菌無潰瘍空泡毒素旦白 VacA細胞毒素相關基因 CagA十二指腸潰瘍胃酸-胃蛋白酶 PH4胃蛋白酶失活DU排酸BAO/MAO正常GU伴萎縮性胃炎排酸BAO/MAO 正?；蚪档蜔o酸無潰瘍Hp產NH3胃壁細胞 高胃泌素血癥H+Hp 胃泌素-胃酸 學說（協(xié)同作用）結合發(fā)病機制為何DU多于年輕

5、人？ 胃潰瘍漏屋頂學說：胃酸分泌在正常范圍常偏低Hp寄生導致胃竇炎粘膜抵抗力削弱十二指腸內容物反流(三)非甾體抗炎藥1、局部直接損傷作用2、抑制環(huán)氧合酶，使前列腺素合成減少，粘膜防御作用下降長期使用可誘發(fā)潰瘍，阻止?jié)冇?，增加潰瘍復發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率 情緒應激和心理障礙-誘因 胃十二指腸運動異常遺傳吸煙飲食 (四)其他非獨立因素 獨立因素 + 其他非獨立因素 幽門螺桿菌HP 胃酸-胃蛋白酶 粘液/HCO3- PU病 理一 部位與數目 GU 胃竇和胃體交界處，小彎，胃角附近 后壁多于前壁 DU 球部，少數球后，前壁多見 對吻潰瘍：球部前、后壁各見一潰瘍 吻合口潰瘍：多發(fā)于不耐酸的

6、腸側數目 多數單發(fā)，少數多發(fā)病 理二 大小及形態(tài) 大小: DU d 1cm; GU d2cm 少數 d 2cm d3-4cm 形狀：圓形或橢圓型；少數為線樣或霜降樣 三 深度 淺者累及黏膜肌層，深者達肌層，甚至漿膜層，少數穿破漿膜層而穿孔，邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃苔 病 理活動性潰瘍： 潰瘍周圍常有炎癥、水腫，底覆厚苔。侵犯血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔潰瘍愈合期： 周圍黏膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細胞增生覆蓋潰瘍面，底部肉芽纖維組織增生形成瘢痕，瘢痕收縮周圍黏膜皺襞集中病 理四 愈 合 一般4-8周，短者2-3周，長者12周以上。多次復發(fā)或破壞過多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收縮或

7、與周圍組織粘連，引起病變部位畸形和幽門梗阻正常胃體胃體小彎黏膜皺襞比較平滑。胃體前、后壁的黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回賁門在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯的分界線，兩者互相交錯，構成齒狀線胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)三角形潰瘍，內附白苔圓形深潰瘍,內附較厚的黃色壞死苔,周邊充血水腫；經兩次病理活檢,確診為良性潰瘍潰瘍內附灰褐色壞死苔，周邊高度充血水腫，呈環(huán)堤樣不規(guī)則潰瘍，內附黃厚苔，周邊充血水腫，伴有十二指腸球腔變形、狹窄cm1.2cm，上附黃厚壞死苔，周邊充血水腫、

8、隆起主要癥狀 上腹痛機理（一）典型表現(xiàn)：Ul周圍炎: 局部感受器對酸刺激敏感性痛閾局部平滑肌痙攣酸對潰瘍面刺激臨床表現(xiàn)慢性過程 反復發(fā)作疼痛有 節(jié)律性周期性發(fā)作季節(jié)性上腹痛三大特點：1、慢性過程反復發(fā)作： 起病隱匿（說不清日期）緩慢，病程長，半年以上，可達數年2、周期性性發(fā)作：反復發(fā)作，時好時壞，時輕時重，發(fā)作期、緩解期交替3、節(jié)律性：（1）DU基礎酸增高，夜間、空腹痛餐后痛減，痛與進食有一 定規(guī)律： 痛 進食3060緩解 頻食（不是 食欲亢進）（2）GU基礎酸正常，餐后（1/21h出現(xiàn)痛）持 續(xù)12h緩解 進食3060疼痛12h緩解 畏食（不是食欲不好） 按近幽門部潰瘍，疼痛節(jié)律類似DU4、

9、局限（性）、固定性： DU：劍突下偏右 GU：劍突下偏左 5、程度不同，性質不一 （1）多為隱痛，或饑餓樣不適感 （2）部分呈灼、鈍、刺、絞、劇痛（二）其它癥狀（伴隨癥狀）反酸、噯氣：迷走N興奮表現(xiàn)，幽門痙攣，狹時更著惡心、嘔吐：反映ul較高的活動性發(fā)作期：局限壓痛（劍突到臍之間壓痛點重要）后壁穿透ul:背812胸椎變壓痛點（Boas點）靜止期：可無癥狀（三）體 征（四）非典型表現(xiàn)（1）輕癥：上腹不適，壓迫感，饑餓感，僅反酸 噯氣,有的似N衰弱（N官能癥）（2）特殊類型：癥狀多、重，有的可消瘦，貧血， 甚至惡病質（不能工作學習）痛節(jié)律消失癥狀重，頑固全身狀態(tài)差（貧血、消瘦、甚至惡病質）合并癥多

10、1. 無癥狀潰瘍(15-25%) 特殊類型的潰瘍2.巨大潰瘍3.幽門管潰瘍4.線狀潰瘍5.對稱性潰瘍潰瘍 7.吻合口潰瘍3、有勞累等誘因4、發(fā)作時上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，無惡心、嘔吐5、節(jié)律性空腹時加重，進食后緩解，有夜間疼痛，向后背放射，伴有反酸、燒心6、查體：上腹偏右有輕壓痛，無反跳痛。1、男性，32歲（年輕人）2、慢性、季節(jié)性冬春交替季節(jié)發(fā)病，病史6年，反復發(fā)作病例回顧臨床表現(xiàn)輔助診斷胃鏡檢查和粘膜活檢 確診首選X線檢查Hp的檢查常規(guī)檢測項目胃液分析胃鏡胃鏡正常胃十二指腸X線胃潰瘍X線胃潰瘍X線快速尿素酶法血清抗體 檢測法14C-尿素呼 氣試驗 Hp培養(yǎng)組織切 片染色臨床常用的

11、Hp檢查方法 第一印象發(fā)病臨床特征1、臨床特征2、胃鏡和病理3、HP檢測診斷依據初步診斷診 斷病例回顧診斷依據臨床特征：1、男性，32歲。情緒易波動，飲食不規(guī)律2、勞累為誘因，冬春交替季節(jié)發(fā)病，病史6年（慢性、季節(jié)性），上腹部隱痛、伴有反酸、噯氣、腹脹，空腹時加重，進食后緩解，有夜間疼痛，向后背放射，伴有反酸、燒心（節(jié)律性）3、查體上腹偏右有輕壓痛輔助檢查1、胃竇粘膜充血、水腫，十二指腸降部可見的潰瘍，附著白苔，十二指腸球部變形2、快速尿素酶法HP(+)該患者入院診斷：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）鑒別診斷功能性消化不良 酷似潰瘍，無陽性發(fā)現(xiàn)胃癌 活體組織檢查鑒別意義大胃泌素瘤 胃泌素水平高，潰瘍

12、多位于不典型位置，易并發(fā)出血、穿孔，難以治愈慢性膽囊炎和膽石癥 典型病例與進食油膩有關，位于右上腹，并向背部放射，伴發(fā)熱和黃疸，個別需借助B超鑒別潰瘍病的并發(fā)癥大量出血 是本病最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占本病患者的20%25%。黑糞 、嘔血，貧血、低熱、 近期痛重，出血后痛緩解。 穿孔 急性穿孔: 突發(fā)劇烈的持續(xù)性刀割樣上腹痛, 迅速延及全腹板狀腹、全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消 失，休克，X線膈下游離氣體 亞急性穿孔： 穿孔小，并與周圍粘連，自行愈合，局限炎癥 慢性穿孔： 至漿膜即與臨近臟器粘連，有劇痛，無腹膜炎癥 后壁穿孔：疼痛加劇,部位固定,放射背部,不易緩解 幽門梗阻 癌變 黑 便 50-1

13、00ml 柏油便 300ml 循環(huán)障礙 1000ml 休克 1500ml (半小時) 可致死 2000ml表現(xiàn)為早飽、 上腹痛節(jié)律改變、腹脹、惡心、 嘔吐酸酵宿食、脫水、鹼中毒、營養(yǎng)不良 上腹部膨隆可見胃型、蠕動波及振水音 水腫痙攣-暫時（功能性） 疤痕收縮-持久（器質性）的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見，未見病變及出血潰瘍，可見鮮血自病灶涌出,通過幽門口流入胃腔以正腎冷鹽水噴灑后，出血暫時停止胃及十二指腸潰瘍急性穿孔穿孔酸、堿性腸內容物腹腔化學性腹膜炎休克35h后刺激癥狀可減輕812h后細菌性腹膜炎彌漫性腹膜炎穿 孔由于幽門管潰瘍反復發(fā)作，導致幽門口瘢痕攣縮而狹窄

14、，加上十二指腸球部潰瘍活動期，更使幽門口腫脹封閉，形成幽門梗阻范圍內多發(fā)性大小不等的不規(guī)則結節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅硬如石的菜花樣隆起，表面不平，充血水腫，伴有糜爛，脆易出血圓形深潰瘍,內附的黃色壞死苔，周邊糜爛浸潤，脆易出血，基底僵硬，蠕動缺失 藥物治療制酸、抗菌、保護胃粘膜、（停用NSAID）近期與遠期治療相結合，整體與局部治療相結合近期消除癥狀、促進愈合，遠期鞏固療效、防止復發(fā)消除病因、控制癥狀、促進愈合、預防復發(fā)、避免并發(fā)癥 治療方法治療治療（一）避免外因，調整功能1、避免精神刺激：生活規(guī)律，勞逸結合2、避免飲食刺激：勿吃辛辣、油炸3、調整皮層功能 （1）鎮(zhèn)靜安定劑：精神

15、緊張、失眠者：安定、 利眠寧 （2）抗抑郁藥：三甲丙咪嗪25mg 3/日4、調整胃腸功能 促胃腸運動，防膽汁返流: 胃復安嗎丁啉(二)緩解疼痛，促進愈合目的：對抗攻擊因子， 防御因子重點：制酸，抗菌 ，保護胃黏膜胃酸分泌抑制劑（四大阻斷劑） 抗膽堿藥（M1受體阻斷劑）：新合成的哌吡氮 平50mg 3/日，比阿托品強10陪，無副作用 組織胺H2受體阻斷劑（24W）: 甲氰咪胍、 雷尼替丁 胃泌素受體阻斷劑：丙谷胺3/日（4 6W） 泵阻滯劑：奧美拉唑不同抑酸劑的作用機理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細胞 奧美拉唑胃粘膜壁細胞上有三種受體：胃泌素受體(G)、H2受體和M膽堿受體分 別

16、受胃泌素、組胺和乙酰膽堿激動，但最終都通過激動質子泵 分泌H+,奧美拉唑阻斷PP，因此對各種刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用,作用強于其它各藥。H2受體阻斷劑（雷尼替?。┖推渌幬镆蜃饔铆h(huán)節(jié)單一，其抑酸作用均不及奧美拉唑強大。由于乙酰膽堿和胃泌素的泌酸作用部分是通過刺激胃壁細胞附近的腸嗜鉻 樣細胞)釋放組胺而產生的，故H2阻斷劑對 乙酰膽堿和胃泌素引起的胃酸分泌也 有部分抑制作用。 胃酸分泌抑制劑 H2 受體拮抗劑： 阻止組胺與H2 受體結合,減少壁細胞泌酸。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁 和法莫替丁。 服用方法: 一般早餐前及晚上8時服, 1粒，2次/日 療 程: 連服4-12周 效 果: D

17、U愈合率為82-96%， GU為81-91%(8周) 副 作 用: 較安全,常見為腹瀉,便秘,嗜睡,肌痛。罕 見有男性乳房發(fā)育,性欲減退,陽萎,中性 粒細胞減少, 轉氨酶升高等。 質子泵阻滯劑（PPI）： 阻斷壁細胞微泌管膜上的質子泵, 使H+排出細胞外受阻, 是目前作用最強的抑酸藥物。 常用藥為奧美拉唑、 蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。 用法: 奧美拉唑（埃索美拉唑）20或40mg, 1/日, 48周 蘭索拉唑 30mg, 1/日, 48周 泮托拉唑 40mg, 1/日, 48周 雷貝拉唑 20mg, 1/日, 48周 療效: DU愈合率95100%, GU4381% 對HP的作

18、用: 抑制HP表面排氨離子的質子泵, 破壞細菌 直接抑制細菌的尿素酶 提高胃內pH5以上,以保持抗菌素殺菌活性 PPI或+鉍劑 抗生素 奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 5001000 mg/d 蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林10002000mg/d 泮托拉唑 80mg/d (或四環(huán)素1000 mg/d） 雷貝拉唑 20mg/d 甲硝唑800mg/d 枸櫞酸鉍鉀480mg/d （或痢特靈200 mg/d） 選擇一種 選擇兩種 上述劑量分2次服，療程14天根除Hp三或四聯(lián)療法方案 凡Hp陽性的消化性潰瘍, 無論是初發(fā) 或復發(fā)、無論是活動或靜止、無論有 無并發(fā)癥, 均應予根除Hp治療 根除Hp治

19、療PPI bid + 克拉霉素 500mg bid +阿莫西林 1000 mg bid 或 替硝唑 500mg bid, 療程最少一周失敗PPI bid + 鉍劑 120mg qid +痢特靈100 mgbid + 四環(huán)素 500mgbid療程最少一周推薦的根除Hp治療方案一線治療應根據每一患者的具體情況處理 再次失敗二線治療根據經濟能力選用最有效藥物根除Hp一線抗生素對1個病人可以重復2次使用PPI （早餐前、睡前，空腹）bidX4w鉍劑（中晚餐前或三餐前、睡前)bid or qidX4w克拉霉素（早晚餐后）bidX2w（或替硝唑）阿莫西林（早晚餐后）bidX2w（可重復2次） 阿莫西林過敏

20、才用克拉霉素+替硝唑Hp再感染率很低清除Hp常用方案質子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素 標準劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d2周 標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d2周 3. PPI標準劑量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d2周 治療方案選擇的抗生素阿莫西林克拉霉素甲硝唑、替硝唑呋喃唑酮四環(huán)素左氧氟沙星、莫西沙星(三)根除Hp治療后復查?？笻p藥4周以上復查首選13C或14C尿素呼氣試驗有并發(fā)癥的消化性潰瘍、GU無論有無并發(fā)癥需要胃鏡復查了解潰瘍是否愈合 NSAIDs潰瘍的防治停用NSAID，予常規(guī)H2RA或PPI治療不能停用NSAID者，予PPI治療, 且

21、于潰瘍愈合后還要長程維持治療Hp陽性者，同時根除Hp (NSAID和Hp是引起潰瘍的兩個獨立因素) 保護胃粘膜 膠體次枸櫞酸鉍 能在酸性胃液中, 與潰瘍面滲出的蛋白質結合形成一層保護膜覆蓋潰瘍，加強胃粘膜的粘液-HCO-屏障,同時能殺滅HP。 1片，4/日 或2片，2/日 4周 硫糖鋁 在酸性環(huán)境下能離子化形成硫酸蔗糖復合陰離子，可聚合成帶負電的不溶性膠體,與潰瘍面上帶陽電的滲出蛋白質結合,形成一覆蓋潰瘍的保護膜。 10ml, 3/日 412周。前列腺素 促進粘液和HCO-分泌和增加黏膜血流而加強胃粘膜屏障，同時可與壁細胞膜上的受體結合，抑制胃酸分泌。1/3者腹部絞痛,腹瀉,不做首選.1.抑制

22、和中和胃酸的藥物一覽表主要作用藥 物作用機制副作用備 注抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑西咪替丁Cimetidine雷尼替丁Ranitidine法莫替丁famotidine尼剎替丁nicatidine羅沙替丁Roxatidine與壁細胞膜上的H2受體結合，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌肝腎損害，ALT CR，藥疹，藥熱粒細胞男性女乳，乏力，頭疼嗜睡，腹瀉DU首選4-6周，GU6-8周質子泵阻斷劑奧美拉唑omeprazole（洛賽克Losec）蘭索拉唑Ransoprazole潘托拉唑Pantoprazole 拉貝拉唑rabeprazole 1.特異地抑制H+/K+ATP酶,阻斷壁細胞泌酸的最終環(huán)節(jié)2.殺滅

23、H.pylori.DU4-6周GU6-8周-12周2.增加保護因素的藥物藥 物 作用機制副作用備注膠體次枸椽酸鉍迪樂、德諾De-nolCBS得樂果膠鉍1.與潰瘍面蛋白質結合形成保護膜2.促進粘液及HCO3分泌3.刺激PGE分泌4.吸附表皮生長因子至潰瘍處促進愈合5.殺滅Hp黑便，黑苔8周，適于GU，DU硫糖鋁Sucralfate lg Qid A.C.1.與潰瘍面滲出蛋白質結合形成保護膜2.促進PGE合成3.刺激表皮生長因子分泌便秘適于GU，DU施維舒、麥滋林S顆粒思密達個體化用藥的原則 潰瘍類型: DU以制酸,解痛為主 以保護胃粘膜為主 胃酸分泌: DU高酸, 用較強的制酸劑 GU酸正?；蛏缘? 弱制酸劑 HP 感染: 陽性的潰瘍均采用抗菌治療 藥物耐藥: 選擇敏感藥物 藥物價格: 一線藥有 H2受體拮抗劑 甲硝唑, 痢特靈 硫糖鋁 NSAID潰瘍的治療1、可停用NSARD者：常規(guī) H2RA 或 PPI治療