焦慮與焦慮障礙特點和作用

1、焦慮與焦慮障礙特點和作用一 若干概念正常焦慮病理焦慮和焦慮癥狀焦慮癥狀群焦慮障礙焦慮性疾病正常焦慮焦慮意為無故恐懼或擔憂。（在日常上生活中我們也用焦慮一詞來描述對某事件的擔憂）。作為精神科術語，焦慮是一種對預期將要發(fā)生而不一定會發(fā)生的事件的不愉快的情感體驗。（fish)焦慮是人類在與環(huán)境做斗爭及生存適應過程中發(fā)展起來的基本人類情緒。（孫學禮）焦慮是人對危險的正常反應。不過當焦慮的嚴重程度與危險的威脅不相稱或持續(xù)時間過長則為異常。（牛津精神病學教科書）正常焦慮焦慮是一種情感表現(xiàn)，當人們面對潛在的或真實的危險或威脅時，都會產(chǎn)生的情感反應。有人認為焦慮是“心理警告的信號”。最典型的例子為應激反應，焦

2、慮是應激所致的心理生理反應的一個組成部分。絕大多數(shù)因一定原因引起、可以理解的、適度的焦慮，屬于正常焦慮。失去焦慮反應的人倒是不正常的。（陶淵明；禪宗六祖惠能）許又新教授曾經(jīng)說過：沒有焦慮的生活和沒有恐懼的生活一樣，并不是我們真正需要的。一定程度的焦慮是有用和可取的，甚至是必要的。焦慮是對生活持冷漠態(tài)度的對抗劑，是自我滿足而停滯不前的預防針。病理焦慮和焦慮癥狀病理焦慮是指不適當?shù)慕箲]表現(xiàn)，指沒有明確的致焦慮環(huán)境因素，或者是環(huán)境因素和反應不相稱，嚴重的或持續(xù)的焦慮反應。后者可以反映于他們的感受、行為或功能狀態(tài)中，他們本人、親屬或周圍人，也能覺察到這類反應狀態(tài)非同尋常。焦慮癥狀是否具臨床意義，可以應

3、用以下操作性標準：（1）因該癥狀而就診或求助，（2）采用服藥等方法試圖減輕癥狀，（3）因該癥狀而影響社會功能或產(chǎn)生明顯苦惱。符合以上之一的焦慮，便可列為具臨床意義的焦慮癥焦慮癥狀群包括一組焦慮癥狀，經(jīng)因子分析，可以分為三類。（1）心理癥狀：擔憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不祥預感和驚恐等焦慮情感為主，可伴注意集中不能、警覺增高、記憶障礙等。（2）軀體癥狀：交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿頻、尿急、頭暈、全身尤其是兩腿無力感、瞳孔擴大、血壓升高、性功能障礙等。（3）運動癥狀：坐立不安，來回走動，震顫、小動作增多、靜坐不能、往復徘

4、徊及激越等。只有焦慮的情緒體驗而沒有運動和植物神經(jīng)功能的任何表現(xiàn)，不能合理地視為病理癥狀。反之，沒有不安和恐懼的內心體驗，單純的身體表現(xiàn)也不能視為焦慮。原則：沒有精神癥狀就不能診斷為任何一種精神障礙；不論有多少軀體癥狀也不能構成精神障礙的診斷根據(jù)。（許又新）焦慮障礙焦慮性疾病如前所述，焦慮障礙包括許多疾病，每種疾病有它固有的臨床表現(xiàn)、病程、轉歸等特點，近年各分類診斷系統(tǒng)，均規(guī)定了具體的診斷標準。（CCMD,ICD,DSM.)疾病分類系統(tǒng) CCMD-3 ICD10 DSM焦慮性神經(jīng)癥 恐怖性焦慮障礙 焦慮障礙驚恐障礙 廣場恐怖 驚恐癥 廣泛性焦慮 特定恐怖 廣場恐怖癥 社交恐怖 特定恐怖癥 其它

5、恐怖 社交恐怖（焦慮）癥 其它焦慮障礙 強迫癥 驚恐障礙 創(chuàng)傷后應激障礙 廣泛性焦慮 急性應激障礙 混合焦慮抑郁障礙 廣泛焦慮障礙 其它特定焦慮障礙 軀體疾病所致焦慮障礙 物質所致焦慮障礙 其它焦慮障礙 焦慮抑郁混合障礙二 慨述焦慮癥（anxiety neurosis）是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安，臨床分為廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）與驚恐障礙（panic disorder）兩種主要形式?；疾÷蕿?.48（中國，1982），女性多于男性，約為2：1。

6、美國（1994）的資料顯示，廣泛性焦慮癥患病率男性為2，女性為；驚恐發(fā)作的患病率男性為，女性為。廣泛性焦慮癥大多起病于2040歲，而驚恐發(fā)作多發(fā)生于青春后期或成年早期。焦慮癥的預后在很大程度上與個體素質有關，如處理得當，大多數(shù)患者能在半年內好轉。一般來說，病程短、癥狀較輕、病前社會適應能力完好、病前個性缺陷不明顯者預后較好，反之預后不佳。也有人認為，有暈厥、激越、現(xiàn)實解體、癔癥樣表現(xiàn)及自殺觀念者，常提示預后不佳。三 病因與發(fā)病機制1遺傳因素 已有的資料支持遺傳因素在焦慮障礙的發(fā)生中起一定作用，但多數(shù)群體研究未能區(qū)分GAD和其它形式的焦慮障礙。Noyes等（1987）報道GAD先證者的一級親屬中

7、本病的患病率為，遠高于一般人群的患病率。Slater等發(fā)現(xiàn)單卵雙生子（MZ）的同病率為41，遠高于雙卵雙生子（DZ）的同病率（4）。Kendler等（1992）研究了1033對女性雙生子，認為焦慮障礙有明顯的遺傳傾向，其遺傳度約為30，且認為這不是家庭和環(huán)境因素的影響。2生化因素 乳酸鹽假說：驚恐發(fā)作是能夠通過實驗誘發(fā)的少數(shù)幾種精神障礙之一。Pitts等（1967）給焦慮癥病人注射乳酸鈉，結果多數(shù)病人誘發(fā)了驚恐發(fā)作。去甲腎上腺素（NE）：焦慮癥患者有NE能活動的增強。支持的證據(jù)有：焦慮狀態(tài)時，腦脊液中NE的代謝產(chǎn)物增加；兒茶酚胺（腎上腺素和NE）能誘發(fā)焦慮，并能使有驚恐發(fā)作史的病人誘發(fā)驚恐發(fā)作

8、。5-羥色胺：許多主要影響中樞5-HT的藥物對焦慮癥狀有效，表明5-HT參與了焦慮的發(fā)生，但確切機制尚不清楚。3心理因素 行為主義理論認為，焦慮是對某些環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。以動物實驗為例：如果按壓踏板會引起一次電擊，則按壓踏板會成為電擊前的一種條件刺激，而這種條件刺激可引起動物產(chǎn)生焦慮的條件反射，這種條件反射導致動物回避按壓踏板，避免電擊?；乇苄袨榈某晒Γ箘游锘乇苄袨榈靡詮娀瑥亩菇箲]水平降低。這一動物模型說明，焦慮發(fā)作是通過學習獲得的對可怕情境的條件反應。四 臨床表現(xiàn)（一）廣泛性焦慮癥又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。常緩慢起病，以經(jīng)常或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相

9、。具有以下表現(xiàn)：1精神焦慮 精神上的過度擔心是焦慮癥狀的核心。表現(xiàn)為對未來可能發(fā)生的、難以預料的某種危險或不幸事件的經(jīng)常擔心。有的患者不能明確意識到他擔心的對象或內容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈的內心體驗，稱為漂浮焦慮或無名焦慮（free-floating anxiety）。有的患者擔心的也許是現(xiàn)實生活中可能發(fā)生的事情，但其擔心、焦慮和煩惱的程度與現(xiàn)實很不相稱，稱為預期性焦慮（apprehensive expectation）。患者常有恐慌的預感，終日心煩意亂、憂心忡忡，坐臥不寧，似有大禍臨頭之感。2軀體焦慮 表現(xiàn)為運動不安與多種軀體癥狀。運動不安：可表現(xiàn)搓手頓足，不能靜坐，不停地來回

10、走動，無目的的小動作增多。有的病人表現(xiàn)舌、唇、指肌的震顫或肢體震顫。軀體癥狀：胸骨后的壓縮感是焦慮的一個常見表現(xiàn)，常伴有氣短。肌肉緊張：表現(xiàn)為主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴重時有肌肉酸痛，多見于胸部、頸部及肩背部肌肉，緊張性頭痛也很常見。自主神經(jīng)功能紊亂：表現(xiàn)為心動過速、皮膚潮紅或蒼白，口干，便秘或腹瀉，出汗，尿意頻繁等癥狀。有的患者可出現(xiàn)早泄、陽痿、月經(jīng)紊亂等癥狀。3覺醒度提高 表現(xiàn)為過分的警覺，對外界刺激敏感，易于出現(xiàn)驚跳反應；注意力難于集中，易受干擾；難以入睡、睡中易驚醒；情緒易激惹；感覺過敏，有的病人能體會到自身肌肉的跳動、血管的搏動、胃腸道的蠕動等。4其它癥狀 廣泛性焦慮障

11、礙患者常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀，但這些癥狀常不是疾病的主要臨床相。（二）驚恐障礙驚恐障礙（panic disorder）又稱急性焦慮障礙。其特點是發(fā)作的不可預測性和突然性，反應程度強烈，病人常體會到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼，而終止亦迅速?；颊叱Ｔ跓o特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀?；颊吆孟裼X得死亡將至、災難將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等自主神經(jīng)癥狀。驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止也迅

12、速，一般歷時520分鐘，很少超過1個小時，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清晰，高度警覺，發(fā)作后仍心有余悸，擔心再發(fā)，不過此時焦慮的體驗不再突出，而代之以虛弱無力，需數(shù)小時到數(shù)天才能恢復。60的患者由于擔心發(fā)病時得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所，發(fā)展為場所恐懼癥 。五 診斷與鑒別診斷（一）診斷 CCMD-3關于廣泛性焦慮與驚恐發(fā)作的診斷標準如下：1廣泛性焦慮（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準。（2）以持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合以下兩項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；伴有自主神經(jīng)癥狀和運動性不安。 （3）社會功能受損，病人因難以忍受卻又無法解

13、脫而感到痛苦。（4）符合癥狀標準至少6個月。（5）排除：甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發(fā)的焦慮；興奮藥物過量和藥物依賴戒斷后伴發(fā)的焦慮；其它類型精神疾病或神經(jīng)癥伴發(fā)的焦慮。2驚恐障礙（1）符合神經(jīng)癥的診斷標準。（2）驚恐發(fā)作需符合以下四項：發(fā)作無明顯誘因、在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；發(fā)作突然，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。 （3）病人因難以忍受卻又無法解脫，因而感到痛苦。（4）一個月內至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。（5）排

14、除：其它精神障礙繼發(fā)的驚恐發(fā)作；軀體疾病如癲癎、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。（二）鑒別診斷1軀體疾病所致焦慮 甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等易于出現(xiàn)焦慮癥狀。臨床上對初診、年齡大、無心理應激因素、病前個性素質良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發(fā)于軀體疾病。2藥源性焦慮 許多藥物在中毒、戒斷或長期應用后可致典型的焦慮障礙。如某些擬交感藥物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻劑及阿片類物質，長期應用激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物等等。根據(jù)服藥史可資鑒別。六 治療（一）心理治療1健康教育 焦慮癥患者一般容易接受新的信息，尤

15、其是一些有助于解釋或減輕焦慮程度的信息。因此，對這類患者進行健康教育是必要的。健康教育的內容應包括對疾病性質的講解，如焦慮的本質，為何會產(chǎn)生焦慮等，讓病人明白疾病的性質，消除某些顧慮。同時要了解患者自身對疾病的理解，及時洞悉患者的某些不良認知。指導患者進行一些簡單實用的應付焦慮的方法，改變某些不良的生活方式等。2認知治療 焦慮癥病人容易出現(xiàn)兩類邏輯錯誤：其一是過高地估計負性事件出現(xiàn)的可能性，尤其是與自己有關的事件；其二是過分戲劇化或災難化地想象事件的結果。焦慮癥病人對事物的一些歪曲的認知，是造成疾病遷延不愈的原因之一。對病人進行全面的評估后，治療者就要幫助病人改變不良認知或進行認知重建。3行為

16、治療 焦慮癥患者往往有焦慮引起的肌肉緊張、自主神經(jīng)功能紊亂引起的心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)癥狀。運用呼吸訓練、放松訓練、分散注意技術等行為治療方法常常有效。對于因焦慮或驚恐發(fā)作而回避社交的患者，可以應用系統(tǒng)脫敏（暴露）治療。（二）藥物治療1苯二氮 卓類 應用廣泛，抗焦慮作用強，起效快。根據(jù)半衰期的長短可將其分為長程、中程及短程作用藥。長程作用藥包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程作用藥包括阿普唑侖、去甲羥西泮、氯羥西泮等；短程作用藥如三唑侖等。一般來說，發(fā)作性焦慮選用短程作用藥物；持續(xù)性焦慮則多選用中、長程作用的藥物；入睡困難者一般選用短、中程作用藥物；易驚醒或早醒者，選用中、長程作用藥。臨床應用一

17、般從小劑量開始，逐漸加大到最佳治療量，維持26周后逐漸停藥，以防成癮。停藥過程不應短于2周，以防癥狀反跳。2抗抑郁劑 三環(huán)類抗抑郁劑如阿米替林等對廣泛性焦慮有較好療效，治療劑量一般為75mg150mg/d，治療作用一般在治療第三周后出現(xiàn)。治療失敗的原因可能涉及治療時間不夠或藥物劑量不足。因此對低劑量無效的患者可適當增加劑量到150mg200mg/d。三環(huán)類藥物有較強的抗膽堿能副作用和心臟毒性作用，限制了他們的應用。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）類如氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁劑對某些焦慮病人有良效。此類藥物因服用方便，副作用較少，已在臨床上廣泛使用。根據(jù)抗抑郁藥起效較慢，但無成癮性，而苯

18、二氮卓類起效快，但長期使用有成癮性的特點，臨床上多采用在早期將苯二氮卓 類與三環(huán)類或SSRIS類藥物合用，然后逐漸停用苯二氮卓藥物。而很少單獨應用苯二氮卓類藥物作為一種長期的治療手段。五項艾司西酞普蘭對于抑郁伴發(fā)焦慮癥狀的匯總分析 研究參考文獻比較, 劑量范圍劑量地點1Ninan et al. 2003艾司西酞普蘭20 mg/d和安慰劑固定專科2Wade et al. 2002艾司西酞普蘭10 mg/d和安慰劑固定初級保健3Burke et al. 2002艾司西酞普蘭10或20 mg/d和西酞普蘭40 mg/d及安慰劑固定?？? Lepola et al. 2003艾司西酞普蘭1020 mg

19、/d和西酞普蘭2040 mg/d及安慰劑可變初級保健5Rapaport et al. 2004 艾司西酞普蘭1020 mg/d 和西酞普蘭2040 mg/d及安慰劑可變?？?項研究，多中心，隨機，8周，雙盲，安慰劑對照患者1587例門診病人，（艾司西酞普蘭組850例，安慰劑組737例）18歲25歲，符合DSM-IV重度抑郁障礙診斷標準全部患者：艾司西酞普蘭1周即顯著改善內心緊張 艾司西酞普蘭組MADRS量表內心緊張項（條目3）減分在第一周即顯著高于對照組（P0.01)，且一直保持到治療終點Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (

20、2007) Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 (2007)全部患者：艾司西酞普蘭1周即顯著改善精神性焦慮 MADRS總分較基線平均改變治療周數(shù)8 周LOCF安慰劑 (n=128)艾司西酞普蘭 (n=131)西酞普蘭(n=132)* *#-20-15-10-5002468* *p0.05; *p0.01; *p0.001 vs 安慰劑; # p20ESC 20 mg （n=68）ESC 20 mg （n=117）PAR 40 mg （n=56） PAR 40 mg （n=97） 所有患者隨機雙盲24 W治療終點Boulenger et al. Curr Med Res Opin 2010; 26 (3): 605614 基線漢密爾頓焦慮量表評分20 的患者中, 艾司西酞