食品經(jīng)營許可申請表

1、食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔 的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申 請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上 注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋 章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用 A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2,社會信

2、用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼， 無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事 業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng) 營者填寫相關(guān)身份證件號碼。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代 表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責人；合伙企 業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專 業(yè)合作社的法定代表人。.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間 號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在 打，.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)

3、部專職或兼職的食品 質(zhì)量安全負責人。需提交資料名稱.食品經(jīng)營許可證申請書；.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等 保證食品安全的規(guī)章制度；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn) 品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證 的公示方法等材料；.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的， 代理人應(yīng)當提交授權(quán)委托書以 及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請 書經(jīng)營者名稱社會信用代碼 （身份證號碼）住所_市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門

4、牌號碼經(jīng)營場所_市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼倉庫地址（如有）_市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者 、口餐飲服務(wù)經(jīng)營者（單選）單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否。.中央廚房：后，口無；.集體用餐配送單位：口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否；.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、 特殊教育學(xué)校、托幼機構(gòu)：口是，口否。經(jīng)營類別 （單選）食品 銷售口批發(fā)經(jīng)營者（口一級批發(fā)商口具他）口商場超市（口單體店口連鎖店含務(wù)-配送口連鎖店不含T配送） 口食品便利店食品自動售貨經(jīng)營者口網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者

5、（口有實體門店口無實體門店）口保健食品兼營（藥品）批發(fā)經(jīng)營者 （口一級批發(fā)商口其他）口保健食品兼營（藥品）零售店 （口單體店口連鎖店含配送 口連鎖店不含T配送）口保健食品兼營（其他）批發(fā)經(jīng)營者 （口一級批發(fā)商口其他） 口保健食品兼營（具他）零售店 （口單體店口連鎖店含配送 口連鎖店不含T配送）餐飲 服務(wù)口特大型餐館口大型餐館口中型餐館口小型餐館口小飯店快餐店口飲品店小吃店口中央廚房口集體用餐配送鮮奶吧位堂食口學(xué)校食堂（口中等職業(yè)院校食堂口高中食堂口初中食堂托幼機構(gòu)食堂口小學(xué)食堂口特殊學(xué)校食堂口高等院校食堂）口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口機關(guān)企事業(yè)單位食堂口工地食堂口其他食堂經(jīng)營項目（可多項選擇）口預(yù)包裝食品

6、銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售口熱食類食品制售口冷食類食品制售口生食類食品制售糕點類食品制售口自制飲品制售其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，口否。申請副本數(shù)（份）后效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)口企業(yè)口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社口其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù) （人）保證中明申請人承諾，本申請書中

7、所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單包）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切 后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）情況登記表姓名性 別民 族職 務(wù)戶籍登記住址證件號證件類型固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐 飲服務(wù)）許可證

8、的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性 別民族證件 類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話食品安全 管理人員食品安 全專業(yè)技 術(shù)人員備注食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人，食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由申請單位根據(jù)經(jīng)營需要自行確定。食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本

9、人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷 食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：廳P設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證中明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人 （單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意

10、核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、匚同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇同意”或 不同意”，并在口打您 第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名 稱萊州巾二山

11、島街道勝地乳品 經(jīng)銷處法定代表人 （負責人）李沅霖社會信用代 碼（身份證號 碼）住所萊州市縣三山島街道鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道）光明村路門牌號碼經(jīng)營場所萊州市縣三山島街道鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道）光明村路門牌號碼倉庫地址 （如有）_市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者經(jīng)營類別批發(fā)經(jīng)營者經(jīng)營項目預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）；散裝食品（含冷藏冷凍食品）受理意見同意/、同意受理人員簽字：現(xiàn)場核查 結(jié)論符合口不符合核查人員簽字：審批意見同意意批準人簽字：日常監(jiān)督管 理機構(gòu)日常監(jiān)督管理 人員核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。 領(lǐng)取人簽字（蓋章

12、）：年月日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注食品經(jīng)營許可證變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料 的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù) 印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋 章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用 A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明.經(jīng)

13、營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。.按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無 社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會 團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號 碼。.填填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號, 住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì) 量安全負責人。.對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng) 打M再按照要求填選變更內(nèi) 容。.經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。.變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項

14、目變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)； 如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時也變更，也可同時在此業(yè)務(wù)中進行變更。需提交資料名稱.食品經(jīng)營許可證變更申請書；.食品經(jīng)營許可證正本、副本；.與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；.申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當提交委托書以及委托代理人的身份證明;食品經(jīng)營許可證變更申請表許可證編號經(jīng)營場所項目原許口事項申請艾更為經(jīng)營者 名稱社會信用代碼 （身份證號碼）住所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 踣門牌號碼市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 語門牌號碼主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者口單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體 門店：口是，

15、口否。.中央廚房：口后，口無；.集體用餐配送單位：口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售： 口是，口否。口食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者口單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：口是，口否。.中央廚房：口后，口無；.集體用餐配送單位：口是，口否.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否0經(jīng)營項目口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食 品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食 品）銷售散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食 品）銷售特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方

16、食品銷售其他類食品銷售口熱食類食品制售口冷食類食品制售口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷 售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品） 銷售散裝食品銷售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷 售特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售口熱食類食品制售口冷食類食品制售口生食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售口自制飲品制售其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒 制售：口是，口否。糕點類食品制售口自制飲品制售其他類食品制售備注：如申

17、請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷 售：口是，口否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制 售：口是，否。經(jīng)營類別是否義更：是，口否；如變更，原許口事項為：經(jīng)營類別（申請變更為） （單選）食品 銷售口批發(fā)經(jīng)營者（口一級批發(fā)商口具他）口商場超市（口單體店口連鎖店含務(wù)-配送口連鎖店不含務(wù)-配送） 口食品便利店食品自動售貨經(jīng)營者口網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者（口有實體門店口無實體門店）口保健食品兼營（藥品）批發(fā)經(jīng)營者 （口一級批發(fā)商口其他）口保健食品兼營（藥品）零售店 （口單體店口連鎖店含配送 口連鎖店不含T配送）口保健食品兼營（其他）批發(fā)經(jīng)營者 （口一級批發(fā)商口其他） 口保健食品兼營（具他）零售店 （口單體店口連鎖店

18、含配送 口連鎖店不含T配送）餐飲 服務(wù)口特大型餐館口大型餐館口中型餐館口小型餐館口小飯店快餐店口飲品店小吃店口中央廚房口集體用餐配送鮮奶吧單位 食堂口學(xué)校食堂（口中等職業(yè)院校食堂口高中食堂口初中食堂托幼機構(gòu)食堂口小學(xué)食堂口特殊學(xué)校食堂口高等院校食堂）口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口機關(guān)企事業(yè)單位食堂口工地食堂口其他食堂其它相關(guān) 業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更：是，口否；如變更，新地址為：省 （區(qū)/市）市 縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼。保證中明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、 合法、有效，復(fù)印文本均與原件TL 如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章

19、）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日食品經(jīng)營許可證變更審核意見表許可證編號經(jīng)營場所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼變更項目經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）口法定代表人（負責人）口住所 口倉庫地址 口主體業(yè)態(tài)口經(jīng)營項目經(jīng)營者名稱法定代表人 （負責人）住所_市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼倉庫地址_市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別經(jīng)營項目受理意見同意/、同意受理人員簽字：是否現(xiàn)場核查口是口否核查結(jié)論符合/、符合審批意見同意意批準人員簽字：日常監(jiān)督 管理機構(gòu)日常監(jiān)督 管理人員食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知

20、其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義 務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材 料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在 復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽 字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用 A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。 填報說明.請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。.本申請書由申請人填寫?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整, 不得有涂改現(xiàn)象。.原核準內(nèi)容”欄嚴

21、格按照原食品經(jīng)營許可的內(nèi)容填寫。.在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項目。.食品經(jīng)營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情 況如實填報，如有變化的，另附變化情況說明材料。.如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。需提交的資料名稱.食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書；.食品經(jīng)營許可證正本、副本；.與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請表原 核 準 內(nèi) 容許可證編號社會信用代碼 （身份證號碼）經(jīng)營者名稱住所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼經(jīng)營場所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼倉庫地址市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼主體業(yè)態(tài)幣食品銷售經(jīng)營者口餐飲服務(wù)經(jīng)營者口單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：

22、口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站 地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店： 口是，口否。.中央廚房：口后，口無；.集體用餐配送單位：口是，口否；.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是，口否。.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、 特殊教育學(xué)校、托幼機構(gòu)：口是，口否。經(jīng)營類 別（只 能單 選）食品 銷售口批發(fā)經(jīng)營者（口一級批發(fā)商口具他）口商場超市（口單體店口連鎖店含務(wù)-配送口連鎖店不含務(wù)-配送） 口食品便利店口食品自動售貨經(jīng)營者口網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者（口有實體門店口無實體門店）口保健食品兼營（藥品）批發(fā)經(jīng)營者 （口一級批發(fā)商口其他）口保健食品兼營（藥品）

23、零售店 （口單體店口連鎖店含廿配送 口連鎖店不含T配送）口保健食品兼營（其他）批發(fā)經(jīng)營者 （口一級批發(fā)商口其他） 口保健食品兼營（具他）零售店 （口單體店口連鎖店含廿配送 口連鎖店不含T配送）餐飲 服務(wù)口特大型餐館口大型餐館口中型餐館口小型餐館口小飯店 口快餐店口飲品店口小吃店口中央廚房口集體用餐配送 口鮮奶吧單位 食堂口學(xué)校食堂（口中等職業(yè)院校食堂口高中食堂口初中食堂口托幼機構(gòu)食堂口小學(xué)食堂口特殊學(xué)校食堂口高等院校食堂）口養(yǎng)老機構(gòu)食堂口機關(guān)企事業(yè)單位食堂口工地食堂口其他食堂經(jīng)營項目口預(yù)包裝食品銷售口預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售口預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售口散裝食品（含

24、冷藏冷凍食品）銷售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售特殊食品銷售口保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售熱食類食品制售口冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售口自制飲品制售其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，否；如申請 自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，口否有效期至年月日發(fā)證機關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè)口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社其它申請副本數(shù) （份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù) （人）郵政編碼口小件切無又化口有（另附變化情況說明材料）保證中明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效

25、，復(fù)印文本均與原 件一致。如有不實之處，本人（單包）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。本申請只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變 化。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負責人）情況登記表姓名性 別民 族職 務(wù)證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi),本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營

26、（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐 飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容/、含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負責人）范圍請參照填報說明第3項。食品安全管理人員情況登記表姓名性 別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備 注食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人，食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單

27、位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：廳P設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證中明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：年月日食品經(jīng)營許可證延續(xù)審核意見表經(jīng)營者名 稱法定代表人 （負責人）社會信用代 碼（身份證號 碼）住所_市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼經(jīng)營場所_市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼倉庫地址 （如有）_市縣鄉(xiāng)

28、（鎮(zhèn)/街道）路門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營類別經(jīng)營項目受理意見同意/、同意受理人員簽字：現(xiàn)場核查口是口否核查結(jié) 論符合/、符合審批意見同意意批準人簽字：日常監(jiān)督管 理機構(gòu)日常監(jiān)督管理 人員食品經(jīng)營許可證補證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料 的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù) 印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用 A4紙。5、

29、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。需提交材料資料名稱.食品經(jīng)營許可證補證申請書；.食品經(jīng)營許可證遺失的，申請人應(yīng)當提交在縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部 門網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞 的，應(yīng)當提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件。食品經(jīng)營許可證補證申請表經(jīng)營者 名稱許可證編號聯(lián)系電話補證類型口正本口副本副本補證數(shù)量口食品經(jīng)營許可證遺失; 口食品經(jīng)營許可證損壞。申請補證原因如食品經(jīng)營許可證遺失，請?zhí)顚?公告日期公告報刊名稱保證中明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效

30、，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切 后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日食品經(jīng)營許可證補證審核意見表經(jīng)營者 名稱許可證編號申請補證 原因受理意見受理人員簽字：年月日核準意見審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管 理機構(gòu)日常監(jiān)督管 理人員備注食品經(jīng)營許可證注銷申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔 的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申 請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件

31、，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代 理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用 A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。需提交材料名稱1,食品經(jīng)營許可證注銷申請書；2,食品經(jīng)營許可證正本、副本；3,與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料。食品經(jīng)營許可證注銷申請表經(jīng)營者 名稱許可證編號申請人聯(lián)系電話注銷許可原因保證中明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由

32、此產(chǎn)生的一切 后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日食品經(jīng)營許可證注銷審核意見表經(jīng)營者 名稱許可證 編號法定代表人 （負責人）注銷許可 原因受理意見受理人員簽字：年月日審批意見審批人員簽字：年月日備注食品經(jīng)營許可證申請受理通知書（第一聯(lián)由許可機關(guān)留存）食許受字（？）第 號?:（名稱或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品經(jīng)營許可證中請，材料齊全、符合法定形式，我局決定予以受理。我局將對您的申請材料進行核實，并于本通知之日起20個工作日內(nèi)作出是否準予許可的 決定。（公章）年 月 日申請人或指定代表（委托代理人）簽字：聯(lián)系電話：（加蓋許可機關(guān)印章）食品經(jīng)營許可證申請受理

33、通知書（第二聯(lián)由申請人留存）食許受字（？）第 號?：（名稱或姓名）？你（單位）于 年 月 日提交的食品經(jīng)營許可證核發(fā)、口變更、口延續(xù)、口補發(fā)、注銷申請，材料齊全、符合法定形式，我局決定予以受理。我局將對您的申請材料進行核實，并于本通知之日起20個工作日內(nèi)作出是否準予許可的 決定。（公章）年 月日食品經(jīng)營許可不予受理通知書（第一聯(lián)由許可機關(guān)留存）?：（名稱或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于 年 月?日提交的食品經(jīng)營許可證口核發(fā)、口變更、口延續(xù)、口補發(fā)、注銷申請申請，我局決定不予受理。不予受理理由如下：對本不予受理決定持有異議的，可以自收到本通知之日起 60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國 行政復(fù)議法的規(guī)定，申請行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起 3個月內(nèi)依據(jù)中華人民共 和國行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提