心臟驟停后目標(biāo)溫度管理資料

1、心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專家共識心臟驟停(cardiac arrest,CA)是全世界成人死亡的主要原因之一，每 年罹患數(shù)百萬人。及時有效的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是其唯一救治措施，但救治成功率低，出院存活率 7% ,神經(jīng)系統(tǒng)損傷是其主要致死和致殘原因口-刃。治療性低溫 (therapeutichypothermia)國內(nèi)習(xí)慣稱為“亞低溫”(mild hypotherima) 是為了減輕患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷而進行誘導(dǎo)的輕中度低溫(32 34 ),是 CA 患者經(jīng)過 CPR 恢復(fù)自主循環(huán)(return of spontaneous circulat

2、ion,ROSC)后進一步腦復(fù)蘇治療的最重要環(huán)節(jié)，也是目前唯一被 臨床證實能夠改善患者遠期預(yù)后和神經(jīng)功能恢復(fù)的方法。最新一項大規(guī) 模臨床證據(jù)表明，目標(biāo)溫度33 P和36 C有相似的神經(jīng)功能預(yù)后。為 了反映最新推薦目標(biāo)溫度范圍的變化，201 5年心肺復(fù)蘇和心血管急救 指南采用了 目標(biāo)溫度管理(targeted temperature management,TTM)的概念。CA后TTM就是應(yīng)用物理方法把體溫快 速降到既定目標(biāo)水平，并維持在恒定溫度一段時間后緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體 溫，并且避免體溫反彈的過程。在國外，TTM已經(jīng)成為CA患者ROSC 后的常規(guī)治療手段，但在國內(nèi)還沒有得到很好的規(guī)范應(yīng)用。所以希

3、望通 過制定CA后TTM專家共識讓更多的國內(nèi)同行對TTM有更深入的認識 和了解,將TTM更好地應(yīng)用于臨床，服務(wù)于CA患者。1 TTM的歷史和現(xiàn)狀醫(yī)學(xué)界通常將低溫劃分為四種，即輕度低溫(33 35 ),中度低溫 (28 32 ),深度低溫(17 27。和超深度低溫(0 16 C)。低溫應(yīng) 用于臨床已有200多年歷史，常應(yīng)用于顱腦手術(shù)和顱腦外傷患者。最早 關(guān)于低溫治療應(yīng)用于CA患者是在20世紀(jì)50年代，Williams和 Sepncer報道了 4例CA患者因接受低溫(30 34 C)治療而獲得較好 的預(yù)后。但隨后的研究多以中深度低溫治療為主，且存在嚴(yán)重并發(fā)癥， 導(dǎo)致該方法的臨床應(yīng)用越來越少。20世

4、紀(jì)80年代開始大量動物和臨床 實驗發(fā)現(xiàn)輕中度低溫(32 34。治療也可以改善神經(jīng)功能預(yù)后，且不良 反應(yīng)較深度低溫明顯減少8/2。2002年兩項對院外CA患者進行輕度低溫治療的隨機對照研究 (randomizedcontrolled trial,RCT)n3-i4報道之后,國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員 會在2003年推薦對于初始心律是室顫的院外CA成年患者，ROSC后 但無意識的應(yīng)該降溫到32 34 P并持續(xù)12 24 h ;這樣的降溫也利于 院內(nèi)的CA” 口習(xí)。類似建議寫入2010年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南 叫2010年Holzer在報道一例ROSC后仍昏迷患者進行的低溫治療 中首次提出了 TTM概念。2

5、01 3年一項對院外CA患者進行TTM的前瞻 性大樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)溫度33 P和36P兩組患者有相似的病死率 和180 d神經(jīng)功能預(yù)后。2015年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南 和協(xié)同指南一起發(fā)表的“國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會高級生命支持工作組的推 薦聲明空8建議：ROSC后仍昏迷患者進行TTM ,目標(biāo)溫度控制在32 36 P之間的一個恒定值。推薦意見1 ： ROSC后仍昏迷患者進行TTM ,目標(biāo)溫度控制在32 36 P之間的一個恒定值。TTM的保護機制TTM時腦和全身性的保護機制包括以下方面皿：降低腦代謝：TTM期間，體溫每降低1 ,腦代謝下降6% 10%保護血腦屏障、減輕腦水腫：低溫可治療腦水腫和

6、降低顱內(nèi)壓。其 機制可能為：降低基質(zhì)金屬蛋白酶并增加基質(zhì)金屬蛋白酶1組織抑制劑 的表達2。；減輕或逆轉(zhuǎn)細胞膜完整性的破壞和缺氧誘導(dǎo)的血管滲漏等， 從而抑制血管性水腫21降低腦熱稽留：復(fù)蘇后受損腦區(qū)的溫度可能超過核心體溫2 4 C。 低溫能降低顱內(nèi)溫度，從而減輕或預(yù)防腦熱稽留現(xiàn)象。改善腦對缺氧的耐受性：低溫能改善缺氧的耐受性內(nèi),減輕腦組織 氧代謝紊亂2叫抑制細胞凋亡：低溫能阻斷細胞凋亡以避免細胞損傷，主要影響凋 亡的啟動及早期階段，如抑制天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶激活2。, 或者減輕線粒體功能障礙，抑制線粒體釋放促凋亡物質(zhì)241和降低線粒體 膜通透性2叫減輕氧化應(yīng)激：低溫能明顯減少氧自由基的產(chǎn)

7、生，且能夠保護或提 高內(nèi)源性抗氧化機制【24，減少CPR后血中丙二醛的含量12司。抑制免疫反應(yīng)和炎癥：缺血-再灌注后約1 h就可出現(xiàn)持續(xù)較長時間的炎癥反應(yīng)2刀。低溫可以抑制促炎細胞因子的釋放28,抑制中性粒細胞 和巨噬細胞的功能，并降低白細胞數(shù)量，抑制補體激活【2叫抗凝效應(yīng)：體溫35 C時可出現(xiàn)輕度的血小板數(shù)量減少和功能障礙, 33。（2時凝血反應(yīng)的某些環(huán)節(jié)也受抑制3。低溫的抗凝效應(yīng)雖有增加出 血的風(fēng)險，但也是一種神經(jīng)保護機制，它可以阻止微血栓的形成31除此之外，TTM還可能影響離子泵和抑制興奮性神經(jīng)毒性，改善 細胞內(nèi)外酸中毒【21】，影響血管活性物質(zhì)分泌22，抑制癲癇發(fā)作32,影 響基因表達

8、陽】。推薦意見2 ： TTM時低溫腦和全身性保護的可能機制包括降低腦代 謝、保護血腦屏障、減輕腦水腫、降低腦熱稽留、改善腦對缺氧的耐受 性、減輕氧化應(yīng)激、抑制免疫反應(yīng)和炎癥、抗凝效應(yīng)等多方面。cA后TTM的適應(yīng)人群有5項RCT評估院外成人CA患者TTM的證據(jù)13-14,34-35/項觀 察性研究評估院內(nèi)成人CA患者NJ ,另外4項觀察性研究評估開始是否 可除顫心律的院外成人CA患者TTM的證據(jù)mF。,都證明ROSC后給 予TTM優(yōu)于不進行溫度控制。針對一些特殊人群，文獻對高齡（75歲）】、孕婦M2-44和緊急冠狀 動脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療45-46的CA患者進行TTM有成功的案 例報道，

9、基于這些案例專家組建議根據(jù)具體情況可酌情應(yīng)用，以利于積 累經(jīng)驗。推薦意見3:無論是否為心源性CA（包括初始心律為可除顫心律或不 可除顫心律的院外CA以及院內(nèi)CA），成人患者ROSC后仍然昏迷（對于 指令無反應(yīng)者），盡早開始TTM。4TTM的相對禁忌證TTM沒有絕對禁忌證。嚴(yán)重感染以及感染性休克是TTM的相對禁忌。低溫損害免疫功能 128,47。對于感染性休克導(dǎo)致的CA ,給予低溫治療的效果并不明確。低 溫治療導(dǎo)致的免疫抑制作用可能對膿毒癥患者瀑布式炎癥反應(yīng)有一定益 處，但也可能破壞清除感染的能力而產(chǎn)生壞處。所以由于缺乏有益的證 據(jù)和潛在加重感染的風(fēng)險，對于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者進行TTM

10、是相對禁忌。難以控制的出血也是TTM的相對禁忌。低溫會導(dǎo)致一個輕度出血傾 向，主要是影響血小板計數(shù)和功能，以及影響凝血因子和凝血級聯(lián)的其 他組成部分3。，4叫要權(quán)衡出血和神經(jīng)保護作用的利弊，只有存在嚴(yán)重且 難以糾正的出血風(fēng)險才是TTM的禁忌。頑固性休克是TTM的相對禁忌，但低血壓（收縮壓90 mmHg或平 均動脈壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并不是禁忌。經(jīng)過積極液 體復(fù)蘇或者血管活性藥物改善血壓和灌注后仍可以考慮TTM。推薦意見4 : TTM沒有絕對禁忌證。嚴(yán)重的感染以及感染性休克、難 以控制的出血、頑固性休克是TTM的相對禁忌證。5 TTM的實施和推薦TTM的實施方法臨

11、床上常用的物理降溫方法有體表降溫和血管內(nèi)降溫。既往應(yīng)用的 體表降溫如冰帽、冰毯、腋下腹股溝放置冰袋、溫水或酒精擦拭身體及 風(fēng)扇等不能等同于TTM的降溫方法，但可以作為快速降溫的輔助手段。 因為TTM的本質(zhì)是溫度控制，以上方法使體溫波動較大，降溫的效果不 理想，且無法快速達到和維持恒定的目標(biāo)溫度，更不能緩慢復(fù)溫。目前國內(nèi)外常應(yīng)用于TTM的體表降溫方法如Arctic Sun溫度管理 系統(tǒng)，由覆蓋患者部分體表的能量傳遞墊和水循環(huán)溫度控制系統(tǒng)兩部分 組成。CA患者需要進行TTM時，系統(tǒng)通過能量傳遞墊和循環(huán)冷水或溫 水實現(xiàn)精準(zhǔn)降溫和復(fù)溫，以實現(xiàn)控制患者體溫、精確達到目標(biāo)溫度的目 的。該系統(tǒng)的優(yōu)點是無創(chuàng)且

12、操作簡單，但應(yīng)避開大面積燒傷、皮疹或潰 瘍的皮膚。血管內(nèi)降溫系統(tǒng)是通過血管內(nèi)熱交換裝置和體外的冷卻泵完 成，其工作原理是將生理鹽水在體外的機器中冷卻，然后由一個動力泵 把冷卻的生理鹽水注入下腔或上腔靜脈內(nèi)的封閉式熱交換導(dǎo)管中，此種 封閉式熱交換導(dǎo)管有三個球囊，經(jīng)過溫度控制的鹽水在位于深靜脈的球 囊導(dǎo)管中密閉式循環(huán)，以達到溫度控制的目的。Tomte等149比較了體表 和血管內(nèi)降溫系統(tǒng)的降溫效果，無論快速達到目標(biāo)溫度的速度還是出院 存活率和神經(jīng)功能恢復(fù)兩者之間均無顯著差異?！就扑]意見5.1 : TTM的根本是溫度控制，國內(nèi)外常應(yīng)用于TTM有體表 降溫和血管內(nèi)低溫溫度管理系統(tǒng)。TTM的體表降溫方法，

13、如Arctic Sun 降溫的效果理想，可快速達到和維持恒定的目標(biāo)溫度，緩慢復(fù)溫。TTM的開始時間目前關(guān)于TTM的開始時間結(jié)論是一致的，開始越早TTM效果越好。2016年加拿大TTM指南建議最好ROSC后8 h之內(nèi)開始TTM ,雖 然超出8 h也是有益的，但延誤時間越長獲益就越少ML關(guān)于是否在院 前復(fù)蘇過程中或ROSC后即刻應(yīng)用冷鹽水(4 C)等方法開始低溫治療尚 有爭議。目前有7項院前誘導(dǎo)低溫的RCT其中5項研究【51-55對于ROSC 患者在院前即使用冷鹽水快速輸液誘導(dǎo)低溫J項研究56在CPR時即使 用冷鹽水快速補液，1項研究卬】應(yīng)用復(fù)蘇中鼻內(nèi)降溫方法。冷鹽水的使 用量為20 30 mL/

14、kg ,最大用量不超過2 L。7項RCT提供了中等質(zhì)量的證據(jù)，對于院外CA患者，院外開始誘 導(dǎo)的低溫治療與入院后開始的低溫治療比較，并不顯著改善患者的神經(jīng) 功能預(yù)后。國內(nèi)一項薈萃分析研究也證實了該結(jié)論5叫其中一項大樣本 研究發(fā)現(xiàn)，院前開始快速輸注冷鹽水誘導(dǎo)的低溫治療可增加患者肺水腫 和再次CA的風(fēng)險55。推薦意見5.2 : TTM開始越早越好；但對于院外CA患者ROSC后不 推薦常規(guī)即刻輸冷鹽水低溫治療；其他的低溫治療策略和復(fù)蘇中低溫治 療在院外CPR時的應(yīng)用目前研究尚不充分，證據(jù)不多，有待進一步研究 證實。降溫的目標(biāo)溫度進行TTM時應(yīng)對核心溫度進行實時監(jiān)測。臨床上可選擇膀胱、食管、鼻咽，以及

15、經(jīng)溫度傳感器測得的氣管插管氣囊和肺動脈的溫度作為核心 溫度進行監(jiān)測。觀察性研究發(fā)現(xiàn)食管、氣管插管氣囊和肺動脈溫度是相 似的59；膀胱、鼻咽和肺動脈溫度明顯相關(guān)俗叫膀胱溫度監(jiān)測簡單易行， 臨床上可作為首選。近十多年來，大部分臨床研究把32 34 C作為低溫治療的目標(biāo)溫度 0 3-14,37,61近期一項有939例患者的RCT研究，對除心搏停止外任何 心律引起院外CA的患者在開始CPR時即進行降溫的33。(2和36 TTM 進行比較。這項研究提供的中等質(zhì)量證據(jù)表明，33。(2和36。(2時TTM 在180 d病死率(/?/? 1.01 ; 95% 670.88 1.1 6)和6個月神經(jīng)功能預(yù)后 (

16、/?/?1.03 ;95% U0.91方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以目前沒有好的直接證據(jù)證明在3236 P之間哪個目標(biāo)溫度更加有效。【推薦意見5.3:對于CA后進行的TTM，核心溫度應(yīng)控制在32-36 之間一個恒定的目標(biāo)溫度。目標(biāo)溫度的持續(xù)時間一項觀察性研究認為不同的目標(biāo)溫度持續(xù)時間對于神經(jīng)功能預(yù)后方 面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是一個質(zhì)量非常低的臨床證據(jù)【62。而另外一項 觀察性研究則表明，持續(xù)24 h和72 h的TTM對于病死率和神經(jīng)功能 預(yù)后方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義網(wǎng)，這也是一個質(zhì)量非常低的臨床證據(jù)。目 前幾項RCT中目標(biāo)溫度的持續(xù)時間并不一致，有4項RCT研究”64-66 目標(biāo)溫度的持續(xù)時間是24

17、h ,也有16 h34或28 h【4。而這些研究中并 沒有不同持續(xù)時間的直接比較。但目前74% RCT設(shè)定的目標(biāo)溫度持續(xù)時 間是24 h67。因為沒有充足的臨床證據(jù)證明哪個目標(biāo)溫度持續(xù)時間是最 佳的，另外考慮到長時間低溫會增加感染的風(fēng)險。推薦意見5.4:目標(biāo)溫度的持續(xù)時間應(yīng)至少24 he復(fù)溫雖然目前沒有高質(zhì)量的臨床證據(jù)證明具體的復(fù)溫速度，臨床上常把 復(fù)溫速度控制在（0.25 0.5）/ho 一項回顧性隊列研究比較復(fù)溫速度之 0.5。（2和0.5 ,兩者預(yù)后方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（。/?=2.61 , 二0.08）68,但該研究的證據(jù)等級水平較低。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，177例ROSC后低溫治療

18、患者，76%出 現(xiàn)復(fù)溫后發(fā)熱（38。3，但并沒有明顯增加住院病死率6叫一項回顧性 多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，反彈的發(fā)熱38.7。（2時會加重神經(jīng)功能損傷6叫 Nielsen等最近一項大樣本RCT中把復(fù)溫后患者的體溫控制在37.5 以下維持72ho推薦意見5.5:復(fù)溫速度應(yīng)該控制在每小時0.25 0.5 ,復(fù)溫以后 也應(yīng)該把核心體溫控制在37.5。（:以下，至少維持到復(fù)蘇后72 heTTM的分期及操作注意事項TTM誘導(dǎo)期：應(yīng)盡可能快地將核心溫度降至目標(biāo)溫度（32 36 P之 間的一個恒定溫度）。這個時期的管理最重要，需要防治低血容量、電解 質(zhì)紊亂和高血糖；不斷調(diào)整機械通氣參數(shù)以及鎮(zhèn)靜藥、胰島素及血管活

19、 性藥的劑量。TTM維持期：控制核心溫度不波動或輕微波動（最大幅度0.2 0.5），至少24 h以上。該期發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險降低，重點應(yīng)預(yù)防長 期開發(fā)癥，如院內(nèi)感染和褥瘡。TTM復(fù)溫期：復(fù)溫應(yīng)緩慢并可控（速度0.25 0.5 C/h）?？焖購?fù)溫 可導(dǎo)致TTM的保護性效應(yīng)部分、甚至全部喪失，還能惡化損傷機制。復(fù) 溫后也應(yīng)嚴(yán)格控制體溫，避免發(fā)熱，核心體溫應(yīng)控制在37.5 C以下，至 少維持至！ ROSC后72 ho推薦意見5.6:關(guān)注TTM誘導(dǎo)期、維持期、復(fù)溫期各時間段目標(biāo)控制 管理的方法，可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險等。6 TTM的常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥寒顫:低溫可引起寒顫，增加氧耗和代謝率，從而增加心肌

20、耗氧量RO】。 鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、鎂、肌松劑等藥物可減輕或消除寒顫。皮膚保暖也是 一種減輕寒顫的輔助方法。代謝率、血氣、葡萄糖和電解質(zhì)：低溫降低代謝率，從而使氧耗及 CO2產(chǎn)量減少，所以機械通氣參數(shù)需經(jīng)常調(diào)整。低溫使血紅蛋白-氧解離 曲線左移，降低組織對氧的利用能力，導(dǎo)致代謝性酸中毒。血氣分析值 是溫度依賴性，如果血樣在分析之前被加溫到37 C ,那么低溫患者的血 氧分壓和血二氧化碳分壓將被高估，而pH值被低估13叫為了檢測精確， 血樣應(yīng)在患者實際體溫下分析，床旁即時測量可滿足這樣的要求。低溫 也能降低胰島素敏感性及胰腺分泌胰島素的量，導(dǎo)致高血糖，故需監(jiān)測 血糖并予強化胰島素治療。TTM復(fù)溫階段

21、由于胰島素的敏感性恢復(fù)，易 出現(xiàn)低血糖。低溫可引起電解質(zhì)向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，并引起腎小管功能障礙, 導(dǎo)致腎臟對電解質(zhì)的分泌增加，引起低鎂血癥、低鉀血癥和磷酸鹽的丟 失7。；復(fù)溫階段要警惕高血鉀。循環(huán)系統(tǒng)：對于鎮(zhèn)靜且血容量正常的患者，低溫可以降低心率并增 加心肌收縮力，而心肌舒張功能輕度降低，外周血管阻力增加和心臟后 負荷加重，多數(shù)患者血壓會保持穩(wěn)定或輕度增加13叫心動過緩不需要常 規(guī)處理。心排血量可隨心率下降而降低，但代謝率降低通常等于或超過 心排血量的降低，結(jié)果是機體的能量供求關(guān)系保持不變或改善13叫低溫 能通過增加靜脈回流、激活心房利尿鈉肽、降低抗利尿激素和腎臟的抗 利尿激素受體水平以及腎小管功能障礙而引起“冷利尿，導(dǎo)致低