大學(xué)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)宣講

1、2021年度上海第二工業(yè)大學(xué)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)宣講匯報(bào)人：新華人壽保險(xiǎn)有限股份公司上海分公司時(shí)間：二0一二一年五月1公司及項(xiàng)目背景1公司介紹 - 保費(fèi)快速增長(zhǎng) 占據(jù)領(lǐng)先地位 自1996年成立以來(lái)，新華保險(xiǎn)一直保持著保費(fèi)的快速增長(zhǎng)，是國(guó)內(nèi)壽險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展最快的壽險(xiǎn)公司之一。 2011年，新華保險(xiǎn)在香港聯(lián)合交易所和上海證券交易所同步上市，A股代碼為601336，H股代碼為1336。 2020年新華保險(xiǎn)全年保費(fèi)規(guī)模達(dá)到1745.66億元，總資產(chǎn)規(guī)模達(dá)到9000億元，保費(fèi)收入繼續(xù)保持行業(yè)三甲地位。 2015年公司入圍福布斯世界500強(qiáng)企業(yè)全球第308位。2公司介紹 - 您身邊的新華保險(xiǎn)新華保險(xiǎn)上海分公司成立于2

2、001年3月，以穩(wěn)健的姿態(tài)高速發(fā)展。作為新華保險(xiǎn)的重點(diǎn)戰(zhàn)略機(jī)構(gòu)，上海分公司在新華總公司的部署和指引下，深耕細(xì)作，全力開拓，堅(jiān)持規(guī)模結(jié)構(gòu)雙軌提升的內(nèi)涵式發(fā)展路線。保費(fèi)規(guī)模不斷增長(zhǎng)。截至2015年末，十四年來(lái)累計(jì)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)近550億元，累計(jì)客戶數(shù)突破50萬(wàn)。自2008年起連續(xù)穩(wěn)居上海壽險(xiǎn)市場(chǎng)第三。堅(jiān)持內(nèi)涵式增長(zhǎng)和價(jià)值成長(zhǎng)，不忘企業(yè)公民的社會(huì)責(zé)任，通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，充分發(fā)揮保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理機(jī)制積極參與社會(huì)和諧建設(shè)。我們先后與上海市老齡委（銀發(fā)無(wú)憂）、上海市教育工會(huì)、上海市血液中心、上海市志愿者協(xié)會(huì)以及上海市殘疾人協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)合作，共同致力于保障與服務(wù)各類群體。2021年獲得上海市“滬惠保

3、”項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)資質(zhì)！2專屬方案及服務(wù)制定符合上海教委系統(tǒng)保障服務(wù)需求方案2保險(xiǎn)責(zé)任與賠付范圍（一）投保范圍： 男性不超過(guò)六十周歲、女性不超過(guò)五十五周歲、身體健康能正常工作的在職員工，可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。（均有上海社保）（二）就診指定醫(yī)院： 被保險(xiǎn)人需持上海醫(yī)?？ǖ缴虾Ｒ患?jí)以及一級(jí)以上公立醫(yī)院就診。（急診除外但再次復(fù)診時(shí)必須到指定醫(yī)院；）（三）理賠報(bào)銷范圍： 報(bào)銷因疾病性質(zhì)引起的醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用即：個(gè)人賬戶支付和自負(fù)部分（除外自費(fèi)費(fèi)用、分類自負(fù)、統(tǒng)籌支付、附加支付）61保障方案保險(xiǎn)項(xiàng)目免賠額賠付比例保險(xiǎn)金額門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金480元70%2000元住院醫(yī)療保險(xiǎn)金0元70%3000元重大疾病保險(xiǎn)金

4、0元100%50000元意外傷害身故保險(xiǎn)金0元100%50000元意外傷害殘疾保險(xiǎn)金0元按傷殘比例賠付定期壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金0元100%20000元意外住院津貼保險(xiǎn)金0元100%20元天2服務(wù)保障續(xù) 就診醫(yī)院為上海市一級(jí)以及一級(jí)以上公立醫(yī)院（民辦醫(yī)院不可以報(bào)銷）。 女性懷孕（包括計(jì)劃生育）相關(guān)費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍。 如果因急診而未使用醫(yī)?？ň驮\的，可先將醫(yī)療發(fā)票先復(fù)印一份（之后理賠需用到）然后持醫(yī)療發(fā)票原件（醫(yī)保中心會(huì)收掉）、醫(yī)保卡以及病歷本至區(qū)社保中心作費(fèi)用結(jié)算，憑費(fèi)用結(jié)算單原件以及原始發(fā)票復(fù)印件等材料再申請(qǐng)理賠。 就診時(shí)務(wù)必要求醫(yī)生填寫完整的病歷，病歷包括：病人自述、醫(yī)生診斷及診斷結(jié)果否則視為不完整

5、病歷，將不能獲得理賠。 上海市醫(yī)保政策規(guī)定由他人代配藥、代就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司均不予理賠； 門急診、住院保險(xiǎn)是補(bǔ)償性的原則。 理賠注意事項(xiàng)833服務(wù)保障續(xù)理賠類型申請(qǐng)理賠所需材料 門急診1）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)索賠單；2）被保險(xiǎn)人身份證正反面復(fù)印件3）發(fā)票對(duì)應(yīng)的門急診病歷復(fù)印件4）門急診發(fā)票原件；住院1）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)索賠單；2）被保險(xiǎn)人身份證正反面復(fù)印件3）出院小結(jié)復(fù)印件；4）住院費(fèi)用發(fā)票原件；5）住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單復(fù)印件注：1、如需退還發(fā)票原件還需附上發(fā)票復(fù)印件，并在團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)索賠單備注中注明需要退回原件，否則默認(rèn)為不退回任何原始票據(jù)。 2、如果因急診而未使用醫(yī)保卡就診的，可先將醫(yī)療發(fā)票先

6、復(fù)印一份（之后理賠需用到）然后持醫(yī)療發(fā)票原件（醫(yī)保中心會(huì)收掉）、醫(yī)?？ㄒ约安v本至區(qū)社保中心作費(fèi)用結(jié)算，憑費(fèi)用結(jié)算單原件以及原始發(fā)票復(fù)印件等材料再申請(qǐng)理賠94服務(wù)保障續(xù)因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，新華保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：1) 被保險(xiǎn)人在非指定醫(yī)院就診發(fā)生的住院醫(yī)療及門診醫(yī)療費(fèi)用；如民辦醫(yī)院、外地醫(yī)院。2) 無(wú)病歷記載的發(fā)票、與病歷記載不符的配藥和檢查費(fèi)用等；3）醫(yī)療發(fā)票原件遺失不可賠付（醫(yī)院證明或發(fā)票復(fù)印件無(wú)效）。4)醫(yī)院外配藥和自購(gòu)藥、藥房購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用，無(wú)論是否得到醫(yī)生的允許或建議均不在保險(xiǎn)金給付范圍5）被保險(xiǎn)人因任何原因所致的洗牙（潔治及齦下刮治等）、潔齒、種植

7、牙、牙移植、鑲牙等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用6) 各種健康體檢項(xiàng)目、職工體檢、保健性診療項(xiàng)目以及理療項(xiàng)目：如各種疫苗接種，健身按摩等項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測(cè)診療項(xiàng)目。7）各種醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用、治療、檢查以及醫(yī)保統(tǒng)籌的費(fèi)用；如：各種自費(fèi)費(fèi)用、分類自負(fù)、統(tǒng)籌支付、附加支付等。8) 由他人代配藥、代就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；有醫(yī)保而未用醫(yī)?？z查或配藥；9) 各種不孕不育、性功能障礙的診療項(xiàng)目以及計(jì)劃生育費(fèi)用；10) 皮膚色素沉著，各種原因所致瘢痕，痤瘡，激光美容、脫痣，治療白發(fā)、脫發(fā)（各種原因所致），植發(fā)，整容、矯形、驗(yàn)光配鏡、裝假眼、假牙、假肢；減肥，增高等；11）無(wú)相關(guān)主述疾病診斷的病史而直接配藥或取藥的

8、；12) 任何職業(yè)病、各種先天性或遺傳性疾病、各種精神類疾病。13）在國(guó)外或中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、香港和澳門特別行政區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；14)無(wú)相關(guān)病情主述、疾病病史，直接配藥或取藥的； 保險(xiǎn)免除責(zé)任104服務(wù)保障續(xù)因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，新華保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：15) 各種體檢（含婚前檢查、考證體檢）、要求檢查、疾病普查等項(xiàng)目，預(yù)防針（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。各種科研項(xiàng)目：如各種過(guò)敏試驗(yàn)、染色體檢查、臨床基因擴(kuò)增（PCR）檢查、各種DNA測(cè)定，HPV、TCT檢查；就診當(dāng)日所開具的化驗(yàn)項(xiàng)目三日內(nèi)有效；16)代配藥、代就診、外配藥、備藥（含外出備藥）、病歷

9、涂改當(dāng)時(shí)無(wú)加蓋更正章、增補(bǔ)病歷、抄（轉(zhuǎn)）方、病史同前或同上配藥、跨科配藥或檢查，卡方不符（見釋義4）的；17)被保險(xiǎn)人故意犯罪或拒捕；被保險(xiǎn)人因毆斗、酗酒、自殺、故意自傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及服用、吸食、注射毒品進(jìn)行治療的； 保險(xiǎn)免除責(zé)任114服務(wù)保障續(xù)被保險(xiǎn)人疾病身故責(zé)任之責(zé)任免除還包括：1.被保險(xiǎn)人投保疾病身故保險(xiǎn)前所患惡性腫瘤、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗獻(xiàn)I級(jí)以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓（II級(jí)以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、腦部良性腫瘤、糖尿病、再生障礙性貧血、癲癇病、先天性疾病、遺傳性疾病、精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（IC

10、D-10）確定）、艾滋病、性病、中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定的傳染病以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他嚴(yán)重慢性疾病。2.被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋??；3.遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。 保險(xiǎn)免除責(zé)任125手機(jī)短信METHODS1： 提供手機(jī)號(hào)碼紙質(zhì)信件電子郵件METHODS2： 提供E-mail地址METHODS3： 提供聯(lián)系地址理賠結(jié)論通知服務(wù)保障續(xù)135當(dāng)理賠結(jié)束后，新華保險(xiǎn)將會(huì)以手機(jī)短信方式通知相關(guān)員工理賠的結(jié)論、理賠金額和查收提醒。具體模板版如下：拒付短信模板：尊敬的客戶*，您本次提交的理賠申請(qǐng)已處理完畢。經(jīng)審核，您本次申請(qǐng)不予賠付，詳情請(qǐng)參閱“理賠通知書”?！拘氯A保險(xiǎn)】賠付短

11、信模板： 尊敬的客戶*,您所提交的理賠申請(qǐng)已批準(zhǔn)，賠付金額為*元，將于近期轉(zhuǎn)入您*銀行，尾號(hào)是*的賬戶中，請(qǐng)查收。【新華保險(xiǎn)】 服務(wù)保障續(xù)賠付告知（書面）：服務(wù)保障續(xù)57職工服務(wù)保障續(xù)7職工服務(wù)保障續(xù)7職工服務(wù)保障續(xù)77職工服務(wù)保障續(xù)77服務(wù)保障續(xù)微信理賠注意事項(xiàng)1、索賠材料務(wù)必清晰？ 微信理賠按索賠所需材料中列明的材料上傳文件，務(wù)必確保照片清晰。如整份材料都沒有提供病歷平臺(tái)會(huì)通知補(bǔ)齊。2、理賠時(shí)間范圍是什么？發(fā)票日期在保單年度內(nèi)（20210401-20220331）。3、移動(dòng)端理賠有無(wú)限額和其他限制？（僅門急診可以微信理賠） 有，門診單次申請(qǐng)發(fā)票總金額上限為2000元。注意：1、住院發(fā)票仍以線下傳統(tǒng)方式提交。 2、因急診未用醫(yī)?？?，需要醫(yī)保中心費(fèi)用分割的，仍以線下傳統(tǒng)方式提交。7服務(wù)保障續(xù) 4、為什么要進(jìn)行物理件抽檢？ 為符合行業(yè)及運(yùn)營(yíng)監(jiān)管要求保證業(yè)務(wù)品質(zhì)，我司將進(jìn)行5%左右的物理件抽檢。（如被物理件抽查,則需要再次提交線下理賠理賠完成后才方可微信理賠）。 5、若在申請(qǐng)微信理賠中遇到問(wèn)題怎么辦？ 請(qǐng)撥打400-681-2018（周一至周五9：00-17：00，節(jié)假日除外）。7發(fā)票案例-門急診 門診報(bào)銷醫(yī)保范圍內(nèi)的：個(gè)人賬戶支付