艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑

1、艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑（2012年版）一、艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2011年）。1 .隱匿或亞急性起病，干咳，氣短和活動后加重，可有發(fā)熱、紫紺，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫。2 .肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。3 .胸部X線檢查可見雙肺自肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)病變，有時呈毛玻璃狀陰影。4 .血氣分析提示低氧血癥。嚴(yán)重病例動脈血氧分壓（PaO2）明顯降低，常在60mm

2、Hg以下。5 .血乳酸脫氫酶常升高。6 .有條件的病例依靠病原學(xué)檢查進(jìn)行確診，如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等，可發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2011年）。1. 治療。（ 1）對癥治療：臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，祛痰、止咳，解痙、平喘，注意水和電解質(zhì)平衡。（ 2）病原治療。（ 3）激素治療。（ 4）人工輔助通氣：如患者進(jìn)行性呼吸困難明顯，可給予人工輔助通氣。2. 并發(fā)癥治療：如氣胸等。3. 預(yù)防：參照國家免費艾滋病抗病毒治療藥物手冊第三版（人民衛(wèi)生出版社）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1

3、. 第一診斷必須符合肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651）疾病編碼，第二診斷為艾滋病的患者。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3. 當(dāng)患者在住院期間需要繼續(xù)服用艾滋病抗病毒治療藥物，且不影響肺孢子菌肺炎治療前提下可繼續(xù)抗病毒治療（ART）。（六）住院期間的檢查項目。1. 必需的檢查項目。（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析；血乳酸脫氫酶、心肌酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）、CMV檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒等）、CD4+T細(xì)胞計數(shù)。（ 3）病原體檢查：痰、支氣管肺泡盥洗液等

4、查肺孢子菌。（ 4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇：胸部CT、肺功能、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、有創(chuàng)性檢查找病原菌等。（七）選擇用藥。1 .按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2 .病原治療：（1）首選復(fù)方磺胺甲嗯嚏（SMZ-TMP）,片劑含磺胺甲嗯嚏（SMZ）0.4g及甲氧節(jié)陡（TMP）0.08g,輕-中度患者口服TMP20mg/kgd,SMZ100mg/kgd,分3-4次用，療程3周。重癥患者可給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可給予脫敏療法。（2）替代治療：克林霉素600-900mg，靜注，每6-8h給藥1次，或450

5、mg口服，每6h給藥1次；聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,療程21天。氨苯砜100mg，口服，每日1次；聯(lián)合應(yīng)用甲氧芐胺嘧啶200-400mg，口服，6每日2-3次，療程21天。3.激素治療：中重度患者（PaO270mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差35mmHg）,早期可應(yīng)用激素治療，強(qiáng)的松片40mg每日2次，口服5天；改為20mg每日2次，口服5天；20mg每日1次，口服至療程結(jié)束；靜脈用甲基強(qiáng)的松龍劑量為上述強(qiáng)的松劑量的75%。4. 祛痰、止咳藥物。5. 解痙、平喘藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀明顯緩解。2. 病情穩(wěn)定。3. 沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原

6、因分析。1. 治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時間延長。2. 伴有嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥，如肺結(jié)核、呼吸衰竭，可轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十）參考費用標(biāo)準(zhǔn)。約3000-5000元。、艾滋病合并肺抱子菌肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺抱子菌肺炎（ICD-10:B20.651）,第二診斷為艾滋病的患者患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：入院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-30天1日期住院第1-3天住院期間主要診療工作口詢問病史及體格檢查口進(jìn)行病情初步評估口上級醫(yī)師查房口完善入院檢查口明確診斷，決定診治方案口完成病歷書寫口上級醫(yī)師查房口評估輔助檢查的結(jié)果口注

7、意觀察咳嗽、胸悶、氣喘的變化口病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案口觀察藥物不良反應(yīng)口住院醫(yī)師書寫病程記錄重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口傳染?。ㄑ?、體液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）口吸氧抗菌藥物口祛痰劑口止咳藥（必要時）口激素（必要時）口HAART（住院前已開始）臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP、血糖、心肌酶、CMV僉查、凝血功能、感染性疾病篩查等口病原學(xué)檢查及藥敏口胸部正側(cè)位片、心電圖口超聲檢查（必要時）口血氣分析、胸部CK肺功能（必要時）長期醫(yī)囑：口傳染?。ㄑ?、體液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情

8、）口吸氧口根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物口祛痰劑口止咳藥（必要時）口激素（必要時）口HAART（住院前已開始）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)口復(fù)查胸片、CT（必要時）口異常指標(biāo)復(fù)查（血氣分析）口病原學(xué)檢查（必要時）主要護(hù)理工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，口介紹科室主任護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士口入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃口觀察患者病情變化口靜脈取血，用約指導(dǎo)口指導(dǎo)正確留取痰、尿、大便標(biāo)本，協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查口進(jìn)行健康教育及安全教育口觀察患者一般情況及病情變化注意血氧飽和度變化，觀祭吸氧效果口觀察藥物療效及不良反應(yīng)口指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法及痰液處理方法口疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄口無口有，原因：1 .2口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期出院前1-3天出院日主要診療工作口上級醫(yī)師查房口評價治療效果口確定出院后治療方案口完成上級醫(yī)師查房記錄口完成出院小結(jié)口向患者交代出院后注意事項口及時開始HAART（入院前未開始HAART者）口預(yù)約復(fù)診日期（2-4周）重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口傳染?。ㄑ?、體液、呼吸）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）口根據(jù)病情調(diào)整用藥（SMZco減量維持等）口祛痰劑口止咳藥（必要時）臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、胸片檢查（必要時）口根據(jù)需要，復(fù)查侶