新生兒疼痛管理(共5頁(yè))

1、新生兒疼痛(tngtng)長(zhǎng)久以來(lái)，人們普遍認(rèn)為，新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)尚未發(fā)育成熟，不能感受疼痛，并且認(rèn)為新生兒無(wú)法回憶出生后早期的經(jīng)歷，早期的疼痛不會(huì)對(duì)其以后的行為和生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，所以多數(shù)新生兒在接受侵襲性操作時(shí)得不到相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施而忍受疼痛。但是(dnsh)近年來(lái)大量研究證實(shí)，不論是足月兒或早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛的能力。疼痛對(duì)于新生兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠(yuǎn)期不良影響，甚至影響到腦的發(fā)育。（一）新生兒疼痛的特點(diǎn)與成年人一樣,新生兒可由無(wú)髓鞘的C纖維傳導(dǎo)外周痛覺(jué)信息。A-纖維無(wú)完整髓鞘,在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟前,對(duì)傳入的刺激

2、往往會(huì)產(chǎn)生夸大的疼痛過(guò)敏反應(yīng)3 。因此，新生兒感知的疼痛比嬰兒和成人更彌漫、強(qiáng)烈和持久4。生后早期為中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,易于受環(huán)境的影響,具有最大的可塑性。盡管其神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育期,但受到反復(fù)疼痛刺激的新生兒會(huì)使外周感受器敏感化,導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)5,尤其是早產(chǎn)兒,其應(yīng)激調(diào)控系統(tǒng)則會(huì)發(fā)生改變并嚴(yán)重影響腦的發(fā)育,造成原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏(損傷部位外周感受器超敏所致的疼痛)、繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏(非損傷組織所致的疼痛)或異常性疼痛(無(wú)害性刺激所致的疼痛),進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的重建6。（二）新生兒疼痛的來(lái)源在病房接受重癥治療、護(hù)理的新生兒，住院時(shí)間較長(zhǎng),有時(shí)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。醫(yī)護(hù)人員操作可能引發(fā)

3、患兒的疼痛,如足跟采血、動(dòng)靜脈穿刺、各種注射、氣管插管、留置胃管、腰椎穿刺、吸引等，其次為疾病因素如鎖骨、肋骨骨折、肢體骨折、壞死性小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、支氣管肺發(fā)育不良；再次是不適當(dāng)?shù)幕蜻^(guò)長(zhǎng)時(shí)間的體位甚至于體位變換，撕揭膠布等都會(huì)引起疼痛。而對(duì)較小的早產(chǎn)兒,如更換尿布、體溫測(cè)量等日常操作也是疼痛刺激。（三） 新生兒疼痛的影響1、 近期(jn q)影響研究(ynji)發(fā)現(xiàn)，新生兒在多次靜脈穿刺后出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏,即使是無(wú)痛刺激(cj),如體格檢查時(shí)都會(huì)被認(rèn)為是刺激7。疼痛刺激可引起機(jī)體一系列的全身反應(yīng)，如代謝增加，灌注減少，呼吸、免疫改變，耗氧量增加，病情恢復(fù)差8，尤其是早產(chǎn)兒生后早期的疼痛應(yīng)激與腦

4、室出血和腦白質(zhì)軟化有關(guān)。還可能導(dǎo)致睡眠紊亂、胃酸分泌過(guò)多、喂養(yǎng)困難等問(wèn)題8。另外,疼痛還影響新生兒睡眠(覺(jué)醒)狀態(tài)、食欲、母嬰交流等。2、 遠(yuǎn)期影響疾病引起的遠(yuǎn)期影響有發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損傷和情感紊亂6、9、10。新生兒反復(fù)遭受疼痛會(huì)引起痛覺(jué)改變、慢性疼痛綜合征和軀體不適,并有可能導(dǎo)致兒童期注意力不集中,學(xué)習(xí)困難等行為功能障礙11、12。這些對(duì)新生兒以后的社會(huì)交往、行為和自我調(diào)節(jié)能力均造成影響11、12。 因此，早在1995年全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)就正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征13。所以，臨床護(hù)理工作者應(yīng)重視新生兒疼痛的重要性，加強(qiáng)對(duì)

5、新生兒疼痛的評(píng)估、干預(yù)和管理。（四）新生兒疼痛的評(píng)估對(duì)于成年人和年長(zhǎng)兒,自述疼痛的部位、強(qiáng)度和特點(diǎn)是疼痛評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而新生兒不會(huì)自述自己的疼痛和不適,疼痛的表達(dá)只能通過(guò)間接方式如行為、生理指標(biāo)的改變來(lái)表現(xiàn)。1 生理評(píng)估 新生兒疼痛主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，如心率和呼吸增快、血壓升高、惡心、嘔吐、膚色蒼白、掌心出汗等，由于新生兒病情變化各異，且心率、血壓變化差異較大，因此不能單獨(dú)用于疼痛評(píng)估，需結(jié)合行為評(píng)估才有意義。2 行為評(píng)估包括哭聲、面部表情、呻吟、肢體活動(dòng)及行為狀態(tài)(如睡眠和食欲)的改變。與疼痛有關(guān)的面部表情包括皺眉、擠眼、縮鼻、下頜抖動(dòng)、努嘴、舌肌緊張等,劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭也

6、與疼痛有關(guān)。正常新生兒的哭聲高而尖、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頻繁，但早產(chǎn)兒很少哭，且受到疼痛刺激后哭鬧時(shí)間短；危重兒因衰竭很少哭，因此，哭聲不是早產(chǎn)兒或危重兒疼痛評(píng)估有效、可靠的指標(biāo)，需結(jié)合面部表情來(lái)評(píng)估，新生兒“痛苦面容”(蹙眉、擠眼、鼻唇溝起皺、張口)是最可靠的疼痛指標(biāo)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。（五）新生兒疼痛(tngtng)的治療(zhlio)和護(hù)理(hl)干預(yù)新生兒疼痛的管理的目標(biāo)是盡可能降低疼痛強(qiáng)度,縮短疼痛持續(xù)時(shí)間,減少因疼痛引起的能量消耗。應(yīng)提供危險(xiǎn)性最小而且效果最好的干預(yù)措施,提高新生兒應(yīng)付疼痛的能力,促進(jìn)其生長(zhǎng)和病情恢復(fù)。1 治療（1）全身用藥 目前國(guó)外最常用的是嗎啡和芬太尼,推薦用于中到重度的疼

7、痛,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,但因其副作用而不夠理想。它可引起長(zhǎng)時(shí)間的呼吸抑制。在新生兒,嗎啡因其脂溶性低,故進(jìn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)均較慢而導(dǎo)致其作用時(shí)間延長(zhǎng),因此新生兒的劑量應(yīng)較小,每小時(shí)約520g/kg，大劑量中毒時(shí)可引起驚厥。長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥和催眠藥會(huì)降低呼吸和心血管功能，還會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性、耐受性及戒斷癥狀，麻醉劑使用過(guò)量還可引起嚴(yán)重的呼吸抑制,導(dǎo)致低氧血癥,因此血氧儀與心肺監(jiān)護(hù)儀應(yīng)同時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備。（2） 局部麻醉和鎮(zhèn)痛 局部麻醉劑通過(guò)阻斷皮膚表面感受器或脊髓感受器對(duì)有害刺激的傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)痛作用?？捎糜诎きh(huán)切術(shù)、靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺等。 EMLA是一種用于局部皮膚麻醉的藥膏，為利多卡因和普

8、魯卡因兩種局麻藥混合液，局部涂抹可有效減輕穿刺等引起的疼痛。使用時(shí)注意皮膚的完整性，避免用到眼睛和黏膜，避免重復(fù)和多次使用，以免發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥。2 護(hù)理干預(yù)（1） 改善住院(zh yun)環(huán)境控制(kngzh)病室環(huán)境刺激,避免不必要的激惹.國(guó)外有研究表明,新生兒長(zhǎng)期暴露于明亮的光照中和聲音水平(shupng)45分貝的環(huán)境中,與疼痛密切相關(guān)聯(lián),也是一種不良刺激17。因此調(diào)暗燈光、關(guān)掉收音機(jī)、說(shuō)話輕聲、操作輕柔，避免穿響底鞋，監(jiān)護(hù)儀定于最小音量，不要用力摔碰暖箱門以降低噪音水平，保證新生兒的睡眠。這些措施雖不能直接減輕疼痛，但能減輕壓力水平，有利于嬰兒行為的條理化,增強(qiáng)行為控制能力。（2

9、）人性化的護(hù)理 個(gè)體化發(fā)育支持護(hù)理是另一項(xiàng)能夠阻斷疼痛鏈,防止因壓力及感官超載而引起持續(xù)的疼痛反應(yīng)的重要的內(nèi)容18 。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員減輕疼痛的意識(shí)，對(duì)每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行減輕疼痛的知識(shí)培訓(xùn),增強(qiáng)每一位醫(yī)務(wù)人員的愛心,從主觀上形成減輕患兒疼痛的意識(shí), 如改變嬰兒體位時(shí)應(yīng)緩慢；避免在嬰兒的睡眠狀態(tài)下采血和進(jìn)行操作；取膠布前,先在膠布四周涂抹點(diǎn)油劑或生理鹽水濕潤(rùn)一下再輕輕地撕去,以免損傷皮膚以及由此帶來(lái)的疼痛；靜脈采血較腳后跟穿刺疼痛癥狀明顯減輕19。對(duì)于需要頻繁采集血標(biāo)本或靜脈用藥的嬰兒，可以考慮放置中心靜脈置管以減少反復(fù)的穿刺和針刺疼痛。（3） 體位主要保持屈曲體位和襁褓包裹。鳥巢式的體位是包裹襁褓

10、方法之一，可提高新生兒自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。采用俯臥位給新生兒采集足跟血，可以減輕疼痛的不良刺激，因?yàn)檫@種姿勢(shì)新生兒感覺(jué)安全、舒適，所以俯臥位是新生兒接受必要刺激時(shí)的合理體位20，但目前還沒(méi)有合適的藥物完全消除因采血、注射等引起的短暫的、急性的、反復(fù)的疼痛，而非藥物性措施卻能起到重要的作用，有研究20,21發(fā)現(xiàn)，操作前喂糖水或哺乳能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用。在給新生兒實(shí)施操作時(shí)，將雙手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并成屈曲體位，可顯著降低操作所產(chǎn)生的疼痛，尤其對(duì)氣道吸引產(chǎn)生的疼痛，效果更顯著22。（4） 撫觸 胎兒(ti r)的感覺(jué)發(fā)育非常早，按摩、搖晃、擁抱及肌膚接觸為無(wú)痛性觸覺(jué)刺激，這是利用觸覺(jué)

11、、前庭刺激的一種安慰(nwi)技巧。有的嬰兒聽到音樂(lè)及家人的聲音錄音時(shí)，表現(xiàn)出激惹的狀態(tài)時(shí)間縮短，行為的條理性增加。母親(m qn)“袋鼠”樣肌膚接觸，能改善呼吸，穩(wěn)定體溫，延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間，增加母嬰交流，提高生存率。Jonston等23研究表明袋鼠式護(hù)理是一種良好的止痛劑，Leslie等24的研究也得出同樣的結(jié)論。且在母親懷抱中接受足跟采血的嬰兒，其哭鬧及面部怪相分別減少82和6525，說(shuō)明母嬰皮膚接觸可減輕新生兒針刺疼痛，具有鎮(zhèn)痛作用。（5）非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(nonnutritive sucking, NNS)NNS是將安慰奶頭放在新生兒口中,并無(wú)母乳或其他液體吸入，起到增加吸吮動(dòng)作的作用。新

12、生兒使用NNS后，體重增加，心率下降，呼吸和胃腸功能改善，還可以提高氧飽和度，減輕由操作引起的疼痛，縮短住院時(shí)間，且無(wú)任何不良反應(yīng)26。NNS的作用機(jī)制可能是通過(guò)刺激口腔觸覺(jué)受體提高疼痛閾值,促進(jìn)5-羥色胺的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。（6） 口服蔗糖水、葡萄糖口服蔗糖水可以有效緩解侵入性操作引起的疼痛哭鬧和行為異常27、28。蔗糖水鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能是位于舌尖的味覺(jué)感受器在感受到甜味刺激后引起內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放增加，并且在服用后兩分鐘評(píng)估最有效28；葡萄糖溶液也被用于減輕操作引起的疼痛。穿刺前給患兒口服24%和30%的葡萄糖水2 ml,可顯著降低疼痛評(píng)分和啼哭,比口服12%的葡萄糖水和純水2ml有顯著差異29。