三升袋的配制、臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)教學(xué)課件

1、第1頁，共40頁。1.1986年2月，懷孕7月的周綺思女士患急性腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胎死腹中切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)長(zhǎng)期生存。2.1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。3.如今周綺思55歲，依靠TPN生存了27年，打破加拿大護(hù)士存活21年的最長(zhǎng)記錄。TPN的奇跡第2頁，共40頁。第3頁，共40頁。一.概念第4頁，共40頁。一.概念腸外營養(yǎng)（）：是指從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素。全胃腸外營養(yǎng)（）：完全從靜脈途徑供給病人所需的全部營養(yǎng)素。全營養(yǎng)混全液（）：是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、

2、維生素和微量元素、電解質(zhì)在體外按一定程序混合于一個(gè)容器內(nèi)。第5頁，共40頁。二.TPN營養(yǎng)配方第6頁，共40頁。二.TPN營養(yǎng)配方微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪 TPN營 養(yǎng) 配 方糖 據(jù)病情可加入胰島素和藥 物，TPN的處方總 量為1.5L2.5L。第7頁，共40頁。1.糖類： 是主要熱能來源，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)熱量4.1Kcal。TPN處方中葡萄糖含量為525。 對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為48克糖比1個(gè)單位胰島素。2.脂肪： 脂肪乳一般濃度為10、20，每克可產(chǎn)熱量9.3Kcal，且可幫助脂溶性維生素的吸收。第8頁，共40頁。3

3、.氨基酸: 人體所需氨基酸可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類。為使人體保持正氮平衡所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復(fù)方制劑，即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮盈之比為2：l或3：1。第9頁，共40頁。4.維生素： 在體內(nèi)作為輔酶或輔基的組成成分參與代謝過程，使機(jī)體各有關(guān)生化反應(yīng)能正常進(jìn)行。分脂溶性和水溶性兩大類?，F(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復(fù)合維生素制劑。5.電解質(zhì)： 最常使用的有10KCl和10NaCl。成人每天的輸入量分別為Na+40160 mmol，K+60100mmol。第10頁，共40頁。6.谷氨酰胺: 在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，

4、為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 7.電解質(zhì)和微量元素: 是組織和體液的重要成分，可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性、維護(hù)各種酶的活性。第11頁，共40頁。微量元素 銅 0.3mg 碘 131ug 鋅 3.2mg 硒 3060ug 鉬 19ug 錳 0.20.3mg 鉻 1020ug 鐵 1.2mg安達(dá)美別忘記第12頁，共40頁。病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/kg/d蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20250.61.0150:1中度應(yīng)激25301.01.5120:1高代謝應(yīng)激30351.52.090120:1

5、燒傷35402.02.590120:1臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南,中華外科學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007第13頁，共40頁。每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs*鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg )*RNIs-推薦營養(yǎng)素?cái)z入量 *AIs-適宜攝入量2000年中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素?cái)z入量參考值。第14頁，共40頁。 每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)12mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)12mmol/kg氯7

6、50mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)57.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)410umol /kg磷700mg(23mmol/kg)2040umol/kg2002年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營養(yǎng)素?cái)z入量 第15頁，共40頁。三.TNA的配制和注意事項(xiàng)第16頁，共40頁。三.TNA的配制和注意事項(xiàng) .配置前準(zhǔn)備： 1. 配置前將所有的物品準(zhǔn)備齊，避免走動(dòng)而增加污染的機(jī)會(huì)。 2. 在層流操作臺(tái)配置3L袋 3. 檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，經(jīng)2人核對(duì)后才可加藥。 4. 核對(duì)營養(yǎng)配方，包括床號(hào)

7、、姓名、年齡、性別等 5. 檢查“三升袋”的效期、消毒時(shí)間、有無破損漏氣等。第17頁，共40頁。、配置的順序： 1. 將微量元素和磷酸鹽加入氨基酸中。 2. 將電解質(zhì)、胰島素、水溶性維生素加入葡萄糖液中。 3. 將脂溶性維生素加入脂肪乳中。 4. 將1和2混入三升袋內(nèi)，肉眼檢查有無沉淀。 5. 將已加入添加劑脂肪乳混合加入3L袋，并輕輕搖動(dòng)使之均勻混合。第18頁，共40頁。.注意事項(xiàng)： 1. 注意應(yīng)用正確的混合順序配制液體：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼檢查一下袋內(nèi)有無沉淀生成，如確認(rèn)沒有沉淀再加入脂肪乳液體。 2.TNA中應(yīng)有足量的氨基酸液，不能加入其他藥物（除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過）

8、。 3. TNA加入液體總量應(yīng)1500ml,；葡萄糖最終濃度應(yīng)25，則有利于混合液的穩(wěn)定。鈉和鉀離子總量應(yīng)150mmol/L,鈣和鎂離子總量應(yīng)7天 重癥胰腺炎 先輸液搶救休克或多臟器功能衰竭（MODS），待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123高分解代謝狀態(tài)大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。4 嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等患者5第28頁，共40頁。.TPN并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥第29頁，共40頁。1.技術(shù)性并發(fā)癥原因空氣栓塞：插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮鰧?dǎo)管折斷、大血管損傷：操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）敗血癥：導(dǎo)管或T

9、PN液污染血、氣胸及神經(jīng)損傷：穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔第30頁，共40頁。2.代謝性并發(fā)癥原因低血糖：外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。高血糖、高滲性非酮性昏迷：輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。肝功能損害：葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）第31頁，共40頁。（4）電解質(zhì)紊亂：微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補(bǔ)充不足（5）必需脂肪酸缺乏：采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑（6）血清氨基酸譜不平衡：應(yīng)用特殊氨基酸制劑（7）腸屏障功能減退：腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏第32頁，共40頁。3.膽汁淤積及肝酶譜升高 葡萄糖超負(fù)荷 體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗 腸屏障功能受損使

10、細(xì)菌及內(nèi)毒素移位 .原因處理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mgd靜脈注射。還有報(bào)道：熊去氧膽酸第33頁，共40頁。第34頁，共40頁。六.輸注護(hù)理第35頁，共40頁。六.輸注護(hù)理.輸注系統(tǒng)的護(hù)理 1. 管道檢查 . 連接和更換 . 導(dǎo)管維護(hù)和堵管處理：嚴(yán)防液體走空和輸液后忘記用肝素鹽水沖管,造成回血引起堵管阻力大不可強(qiáng)行注入以免造成血栓脫落引起栓塞導(dǎo)致回流靜脈血凝固堵塞。第36頁，共40頁。 . 輸注速度的控制：視病情而定均勻輸入，一般150180ml/h以下。 5. 封管：滴注完用510ml（125U /ml）肝素鹽水沖洗正壓封管，保持導(dǎo)管通暢。 6. 注意液體走空、導(dǎo)管接頭脫落、空氣進(jìn)入靜脈，主要