醫(yī)院風(fēng)險管理教學(xué)課件(85p)

1、第1頁，共86頁?！?01條風(fēng)險管理準(zhǔn)則”“101條風(fēng)險管理準(zhǔn)則”的產(chǎn)生是風(fēng)險管理發(fā)展史上最重要事件之一。在1983年美國風(fēng)險與保險管理協(xié)會年會上，云集紐約的各國專家學(xué)者，討論并通過了“101條風(fēng)險管理準(zhǔn)則”，作為各國風(fēng)險管理的一般原則。準(zhǔn)則共分12個部分：風(fēng)險管理的一般準(zhǔn)則；風(fēng)險的識別與衡量；風(fēng)險控制；風(fēng)險財務(wù)管理；索賠管理；職工福利；退休年金；國際風(fēng)險管理；行政事務(wù)處理；保險單條款安排技巧；交流；管理哲學(xué)。各國視自身的經(jīng)濟(jì)情況和風(fēng)險環(huán)境可對準(zhǔn)則予以修正，用于指導(dǎo)本國的風(fēng)險管理及其實務(wù)?！?01條風(fēng)險管理準(zhǔn)則”的誕生，標(biāo)志著風(fēng)險管理水平達(dá)到一個新的水平。 第2頁，共86頁。8/3/20222

2、mkyy風(fēng)險與危機(jī)的類別第3頁，共86頁。8/3/20223mkyy危機(jī)危險風(fēng)險危害機(jī)遇變化險境有利有害轉(zhuǎn)危為安化險為夷第4頁，共86頁。8/3/20224mkyy 風(fēng)險的分類項目/個體風(fēng)險按風(fēng)險后果按風(fēng)險類型按風(fēng)險影響純粹風(fēng)險（特定風(fēng)險）投機(jī)風(fēng)險（市場風(fēng)險）發(fā)生概率可預(yù)測性與資產(chǎn)或經(jīng)營有關(guān)的風(fēng)險與資本或金融有關(guān)的風(fēng)險醫(yī)院風(fēng)險環(huán)境風(fēng)險市場/行業(yè)風(fēng)險嚴(yán)重性/影響第5頁，共86頁。8/3/20225mkyy風(fēng)險的分類1）按風(fēng)險的對象劃分：財產(chǎn)、人身、責(zé)任和信用風(fēng)險；2）按風(fēng)險產(chǎn)生的原因劃分：自然、社會、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)風(fēng)險；3）按對風(fēng)險的承受能力劃分：可接受的風(fēng)險和不可接受的風(fēng)險；4）按對風(fēng)險信息量的了

3、解程度劃分：可視風(fēng)險和真正風(fēng)險。5）按風(fēng)險的性質(zhì)劃分：靜態(tài)風(fēng)險與動態(tài)風(fēng)險。另外，也有人將風(fēng)險可以分為純粹風(fēng)險和投機(jī)風(fēng)險兩類。純粹風(fēng)險，是指有可能帶來損失的風(fēng)險，如各種形式的天災(zāi)人禍。投機(jī)風(fēng)險，是指既有可能帶來損失，又有可能帶來機(jī)會的風(fēng)險。如股票投資，既可以為投資者帶來豐厚的利潤，也可能使投資者遭受重大的損失。第6頁，共86頁。8/3/20226mkyy靜態(tài)風(fēng)險是指由于自然力量的非常變動或人類行為的錯誤導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的風(fēng)險。例如水災(zāi)、旱災(zāi)、地震、瘟疫、雷電等自然原因發(fā)生的風(fēng)險；火災(zāi)、爆炸、員工傷害、破產(chǎn)等由于某些人疏忽大意或故意行為而發(fā)生的風(fēng)險；放火、破壞、欺詐等由于某些人不道德、違法違紀(jì)行為造成

4、的風(fēng)險。靜態(tài)風(fēng)險是導(dǎo)致企業(yè)成敗安危的主要風(fēng)險，風(fēng)險管理的重心應(yīng)是對靜態(tài)風(fēng)險的管理。動態(tài)風(fēng)險是指以社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變動為直接原因的風(fēng)險，如由于人類需要的改變，機(jī)器或制度的改造等。動態(tài)風(fēng)險大致分為管理上的風(fēng)險、政治上的風(fēng)險、創(chuàng)新的風(fēng)險三類。風(fēng)險的分類第7頁，共86頁。8/3/20227mkyy內(nèi)部風(fēng)險外部風(fēng)險醫(yī)院風(fēng)險國家法規(guī)及衛(wèi)生、醫(yī)保、醫(yī)政政策等；公司規(guī)定、辦法等；行業(yè)及同行業(yè)競爭者等戰(zhàn)略、策略、業(yè)務(wù)、技術(shù)、服務(wù)、經(jīng)營、人事、財務(wù)、成本、資產(chǎn)等已知和未知風(fēng)險結(jié)構(gòu)和偶發(fā)風(fēng)險第8頁，共86頁。8/3/20228mkyy經(jīng)營風(fēng)險1. 客戶滿意 由于對服務(wù)品質(zhì)不夠重視造成醫(yī)療收入下降2.人力資源 崗位人員資

5、格和能力不夠3.產(chǎn)品開發(fā) 新技術(shù)和服務(wù)產(chǎn)品無法被患者或居民接受4.效率 醫(yī)院效率低下令成本高居5.能力 醫(yī)院服務(wù)能力過?；蛘卟蛔?.表現(xiàn) 醫(yī)院的經(jīng)營水平與先進(jìn)之間還存在巨大差距7.時間 業(yè)務(wù)流程耗時過多第9頁，共86頁。8/3/20229mkyy經(jīng)營風(fēng)險8.存貨遺失 管理不當(dāng)，存貨的遺失造成巨大損失9.標(biāo)準(zhǔn) 由于員工的失誤，造成醫(yī)院業(yè)務(wù)服務(wù)質(zhì)量下降10.業(yè)務(wù)中斷 有經(jīng)驗人員的流失等原因造成業(yè)務(wù)的中斷11.采購 缺乏材料供應(yīng)商的選擇余地造成采購成本偏高12.價格 醫(yī)療價格及定價的不合理13.設(shè)備 醫(yī)療儀器設(shè)備的損壞或數(shù)據(jù)誤差14.違法 違反政策法規(guī)受到第三方處罰 15.環(huán)境 不重視安全導(dǎo)致患者或

6、員工的人身傷害 第10頁，共86頁。8/3/202210mkyy風(fēng)險定義第11頁，共86頁。8/3/202211mkyy風(fēng)險定義美國的阿瑟.威廉姆斯等在風(fēng)險管理與保險一書中，把風(fēng)險定義為“在給定的情況下和特定的時間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果間的差異。如果肯定只有一個結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險，且差異越大，風(fēng)險越大?！睆氖挛锏牟淮_定性出發(fā)，事物的結(jié)果可能是壞的，也有可能是好的，風(fēng)險與機(jī)會并存。其實，風(fēng)險簡單而明確，其要素為不確定性和損失這兩個概念。第12頁，共86頁。8/3/202212mkyy風(fēng)險定義杜克大學(xué)對醫(yī)療風(fēng)險的定義是：“遭受損失的可能性”。這種損失可以是

7、對患者的傷害，也可以是醫(yī)院為此付出索賠的代價，甚至影響到醫(yī)院丟失市場份額。第13頁，共86頁。8/3/202213mkyy風(fēng)險定義Chapman CB在大項目風(fēng)險分析一書中給出了較權(quán)威的定義：“風(fēng)險是由于從事某項特定活動過程中存在的不確定性而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)或財務(wù)的損失，自然破壞或損傷的可能性”。 第14頁，共86頁。8/3/202214mkyy風(fēng)險管理的觀念第15頁，共86頁。8/3/202215mkyy制度的觀點企業(yè)制度競爭機(jī)制和現(xiàn)代企業(yè)制度 員工的競爭意識和風(fēng)險意識 正式制度 非正式制度 割裂或差距相適應(yīng)或同步 第16頁，共86頁。8/3/202216mkyy責(zé)任的觀念醫(yī)療行業(yè)特點高責(zé)任高風(fēng)險

8、責(zé)任心強(qiáng)責(zé)任心差風(fēng)險概率低風(fēng)險概率高承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任履行風(fēng)險責(zé)任第17頁，共86頁。8/3/202217mkyy（四）建立我院的“危機(jī)管理”理念。危機(jī)分為結(jié)構(gòu)性和偶發(fā)性兩種。結(jié)構(gòu)性危機(jī)一般來源于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)如某項管理功能的實質(zhì)性失效，解決結(jié)構(gòu)性危機(jī)主要應(yīng)該注意預(yù)防和控制；偶發(fā)性危機(jī)的實質(zhì)是經(jīng)過特定誘因?qū)A(chǔ)事件的渲染后，誘發(fā)患者或員工一種過激反應(yīng)或心理恐懼。由于偶發(fā)性危機(jī)比較難以預(yù)防，后果也比較嚴(yán)重，處理不好將會為醫(yī)院帶來嚴(yán)重?fù)p失。因此，我們在強(qiáng)化院科兩級質(zhì)控管理同時，既要有針對性制定各項工作的應(yīng)急預(yù)案，又要用心避免因某一方面工作失誤或某一事件突發(fā)造成醫(yī)院可持續(xù)性競爭優(yōu)勢的嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致信譽(yù)的喪失

9、。 摘自XX醫(yī)院2004年工作意見管理理念和要求第18頁，共86頁。8/3/202218mkyy 醫(yī)院各級管理者要通過“五個到”，堅持學(xué)習(xí)多學(xué)科知識，用心減少管理紕漏和風(fēng)險，自覺形成勤思考、敢決策、嚴(yán)執(zhí)行、高績效的管理風(fēng)范；全體員工要通過“五個到”，在每一項工作中善于發(fā)現(xiàn)問題并主動解決問題，在每一個服務(wù)“真實瞬間”善于動腦動口動手并積極履行職責(zé)。同時從各科崗和自身工作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、整體流程和上下流程的配合，建立自我對照、相互啟發(fā)、進(jìn)而發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作的良好機(jī)制。 摘自XX醫(yī)院2004年工作意見管理理念和要求第19頁，共86頁。8/3/202219mkyy風(fēng)險管理的要素第20頁，共86頁。8/3

10、/202220mkyy1.識別風(fēng)險陳述2.分析3.計劃4.跟蹤風(fēng)險5.控制風(fēng)險消除整個過程的核心依據(jù)是需要一個不斷優(yōu)化更新的風(fēng)險評估文檔風(fēng)險管理的基本原理第21頁，共86頁。8/3/202221mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素各要素貫穿在組織的管理過程之中。 監(jiān)控信息和溝通控制活動風(fēng)險反應(yīng)風(fēng)險評估事項識別目標(biāo)制定內(nèi)部環(huán)境風(fēng)險管理第22頁，共86頁。8/3/202222mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素組織的內(nèi)部環(huán)境是其他所有風(fēng)險管理要素的基礎(chǔ)，為其他要素提供規(guī)則和結(jié)構(gòu)。決策層是內(nèi)部環(huán)境的重要組成部分，對其他內(nèi)部環(huán)境要素有重要的影響。組織的各級管理者也是內(nèi)部環(huán)境的一部分，其職責(zé)是建立企業(yè)風(fēng)險管理理念，確定企業(yè)

11、的風(fēng)險偏好，營造企業(yè)的風(fēng)險文化，并將企業(yè)的風(fēng)險管理和相關(guān)的初步行動結(jié)合起來。 (1)內(nèi)部環(huán)境 第23頁，共86頁。8/3/202223mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素管理者必須首先確定企業(yè)的目標(biāo)，才能夠確定對目標(biāo)的實現(xiàn)有潛在影響的事項。而企業(yè)風(fēng)險管理就是提供給企業(yè)管理者一個適當(dāng)?shù)倪^程，既能夠幫助制定企業(yè)的目標(biāo)，又能夠?qū)⒛繕?biāo)與企業(yè)的任務(wù)或預(yù)期聯(lián)系在一起，并且保證制定的目標(biāo)與企業(yè)的風(fēng)險偏好相一致。 (2)目標(biāo)制定 第24頁，共86頁。8/3/202224mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素不確定性的存在，使得企業(yè)的管理者需要對這些事項進(jìn)行識別。而潛在事項對企業(yè)可能有正面的影響、負(fù)面的影響或者兩者同時存在。有負(fù)面影

12、響的事項是企業(yè)的風(fēng)險，要求企業(yè)的管理者對其進(jìn)行評估和反應(yīng)。有正面影響的事項是企業(yè)的機(jī)遇。(3)事項識別 第25頁，共86頁。8/3/202225mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素風(fēng)險評估可以使管理者了解潛在事項如何影響企業(yè)目標(biāo)的實現(xiàn)。管理者應(yīng)從兩個方面對風(fēng)險進(jìn)行評估風(fēng)險發(fā)生的可能性和影響。首先，應(yīng)對企業(yè)的固有風(fēng)險進(jìn)行評估。確定對固有風(fēng)險的風(fēng)險反應(yīng)模式就能夠確定對固有風(fēng)險的管理措施。其次，管理者應(yīng)在對固有風(fēng)險采取有關(guān)管理措施的基礎(chǔ)上，對企業(yè)的殘存風(fēng)險進(jìn)行評估。 (4)風(fēng)險評估 第26頁，共86頁。8/3/202226mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素風(fēng)險反應(yīng)可以分為規(guī)避風(fēng)險、減少風(fēng)險、共擔(dān)風(fēng)險和接受風(fēng)險四類。規(guī)

13、避風(fēng)險是指采取措施退出會給企業(yè)帶來風(fēng)險的活動。減少風(fēng)險是指減少風(fēng)險發(fā)生的可能性、減少風(fēng)險的影響或兩者同時減少。共擔(dān)風(fēng)險是指通過轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險或與他人共擔(dān)風(fēng)險，降低風(fēng)險發(fā)生的可能性或降低風(fēng)險對企業(yè)的影響。接受風(fēng)險則是不采取任何行動而接受可能發(fā)生的風(fēng)險及其影響。對于每一個重要的風(fēng)險，企業(yè)都應(yīng)考慮所有的風(fēng)險反應(yīng)方案。有效的風(fēng)險管理要求管理者選擇可以使企業(yè)風(fēng)險發(fā)生的可能性和影響都在風(fēng)險容忍度之內(nèi)的風(fēng)險反應(yīng)方案。(5)風(fēng)險反映 第27頁，共86頁。8/3/202227mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素控制活動是幫助保證風(fēng)險反應(yīng)方案得到正確執(zhí)行的相關(guān)政策和程序?？刂苹顒哟嬖谟谄髽I(yè)的各部分、各個層面和各個部門，通常包括兩

14、個要素：確定應(yīng)該做什么的政策和影響該政策的一系列程序。 (6)控制活動 第28頁，共86頁。8/3/202228mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素來自于企業(yè)內(nèi)部和外部的相關(guān)信息必須以一定的格式和時間間隔進(jìn)行確認(rèn)、捕捉和傳遞，以保證企業(yè)的員工能夠執(zhí)行各自的職責(zé)。有效的溝通也是廣義上的溝通，包括企業(yè)內(nèi)自上而下、自下而上以及橫向的溝通。有效的溝通還包括將相關(guān)的信息與企業(yè)外部相關(guān)方的有效溝通和交換，如客戶、供應(yīng)商、行政管理部門等。 (7)信息和溝通 第29頁，共86頁。8/3/202229mkyy風(fēng)險管理的構(gòu)成要素對企業(yè)風(fēng)險管理的監(jiān)控是指評估風(fēng)險管理要素的內(nèi)容和運行以及一段時期的執(zhí)行質(zhì)量的一個過程。企業(yè)可以通

15、過兩種方式對風(fēng)險管理進(jìn)行監(jiān)控持續(xù)監(jiān)控和個別評估。持續(xù)監(jiān)控和個別評估都是用來保證企業(yè)的風(fēng)險管理在企業(yè)內(nèi)務(wù)管理層面和各部門持續(xù)得到執(zhí)行。監(jiān)控還包括對企業(yè)風(fēng)險管理的記錄。對企業(yè)風(fēng)險管理進(jìn)行記錄的程度根據(jù)企業(yè)的規(guī)模、經(jīng)營的復(fù)雜性和其他因素的影響而有所不同。適當(dāng)?shù)挠涗浲ǔ癸L(fēng)險管理的監(jiān)控更為有效果和有效率。(8)監(jiān)控 第30頁，共86頁。8/3/202230mkyy各類人員在風(fēng)險管理中的地位和職責(zé) (1)決策層。決策層對組織的風(fēng)險管理負(fù)有監(jiān)督職責(zé)，主要通過以下方式實現(xiàn)其職責(zé)：了解管理者在企業(yè)內(nèi)部建立有效的風(fēng)險管理的程度；獲知并認(rèn)可企業(yè)的風(fēng)險偏好；復(fù)核企業(yè)的風(fēng)險組合觀并與企業(yè)的風(fēng)險偏好相比較；評估企業(yè)最

16、重要的風(fēng)險并評估管理者的風(fēng)險反應(yīng)是否適當(dāng)。(2)管理者。組織的各級管理者對企業(yè)的風(fēng)險管理負(fù)責(zé)，企業(yè)的高層確定風(fēng)險管理的基調(diào)，從而影響企業(yè)內(nèi)部環(huán)境中的員工操守和價值觀及其他因素。第31頁，共86頁。8/3/202231mkyy各類人員在風(fēng)險管理中的地位和職責(zé) (3)風(fēng)險管理員。風(fēng)險管理員是指某一組織內(nèi)的部門或業(yè)務(wù)經(jīng)理。他與企業(yè)內(nèi)其他管理者一起，在各自的職責(zé)范圍內(nèi)建立并維護(hù)有效的風(fēng)險管理框架。擔(dān)當(dāng)監(jiān)督風(fēng)險管理進(jìn)度和幫助其他管理人員在企業(yè)內(nèi)向上、向下和橫向報告有關(guān)風(fēng)險信息的職責(zé)，并可以成為企業(yè)風(fēng)險管理委員會的一員。(4)內(nèi)部審計人員。內(nèi)部審計人員在企業(yè)風(fēng)險管理的監(jiān)控中占有重要的地位，這一職責(zé)作為其日

17、常職責(zé)的一部分。他們可能通過對管理者風(fēng)險管理過程的充分性和有效性進(jìn)行監(jiān)控、檢查、評估、報告和提出改進(jìn)建議來幫助管理者和決策成履行其職責(zé)。第32頁，共86頁。8/3/202232mkyy各類人員在風(fēng)險管理中的地位和職責(zé) (5)其他員工。企業(yè)風(fēng)險管理是企業(yè)內(nèi)每一個員工的責(zé)任。因此，風(fēng)險管理應(yīng)是企業(yè)內(nèi)每一個員工的工作手冊的一部分內(nèi)容。本質(zhì)上企業(yè)所有的員工都應(yīng)提供風(fēng)險管理所需的信息或者采取必要的措施管理風(fēng)險。同樣，企業(yè)所有的員工都有責(zé)任規(guī)避、控制、保證和向上報告風(fēng)險。第33頁，共86頁。8/3/202233mkyy風(fēng)險管理要素關(guān)系圖資料第34頁，共86頁。8/3/202234mkyy風(fēng)險管理的步驟第3

18、5頁，共86頁。8/3/202235mkyy風(fēng)險管理五步法備案控制應(yīng)對評估識別五步法所有對醫(yī)院產(chǎn)生影響的可能風(fēng)險從影響和概率方面確定其重要性制定充分策略，消除不利的風(fēng)險。建立醫(yī)院風(fēng)險持續(xù)評估體系，便于今后更好進(jìn)行風(fēng)險管理。實施策略，落實措施，監(jiān)控風(fēng)險。第36頁，共86頁。8/3/202236mkyy風(fēng)險識別思路識別風(fēng)險性征兆或事件 識別風(fēng)險性征兆或事件發(fā)生的概率識別風(fēng)險性征兆或事件發(fā)生的效應(yīng) 1、識別風(fēng)險第37頁，共86頁。8/3/202237mkyy 收集全部信息相關(guān)人員（員工、患者、居民等）了解風(fēng)險狀況研究歷史數(shù)據(jù)微觀管理（活動）研討會、訪談等調(diào)查問卷、訪談筆錄等歷史、滿意度調(diào)查等質(zhì)控小組

19、資料等1、識別風(fēng)險第38頁，共86頁。8/3/202238mkyy1、識別風(fēng)險 信息的復(fù)雜性組織復(fù)雜性技術(shù)復(fù)雜性數(shù)量復(fù)雜性種類復(fù)雜性變革復(fù)雜性第39頁，共86頁。8/3/202239mkyy1、識別風(fēng)險風(fēng)險的來源外部：非預(yù)測 法律、政策、許可證、專利、自然災(zāi)害等預(yù)測，不確定 資金、成本、市場等內(nèi)部：非技術(shù) 管理、經(jīng)營、設(shè)施、環(huán)境等業(yè)務(wù)技術(shù) 技術(shù)變革、診治方案、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、設(shè)備維護(hù)等第40頁，共86頁。8/3/202240mkyy風(fēng)險識別的主要方法 流程圖法：該種方法強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同的流程，對每一階段和環(huán)節(jié)，逐個進(jìn)行調(diào)查分析，找出風(fēng)險存在的原因。 調(diào)查列舉法：由風(fēng)險管理人員對該組織可能面臨的風(fēng)險逐一列

20、出，并根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。資產(chǎn)財務(wù)狀況分析法：即按照企業(yè)的財務(wù)資料，風(fēng)險管理人員經(jīng)過實際的調(diào)查研究，對企業(yè)財務(wù)狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其潛在風(fēng)險。 分解分析法：指將一復(fù)雜的事物分解為多個比較簡單的事物，將大系統(tǒng)分解為具體的組成要素，從中分析可能存在的風(fēng)險及潛在損失的威脅。 第41頁，共86頁。8/3/202241mkyy29起醫(yī)療糾紛的分析及防范 【摘 要】 探討近年來引起醫(yī)療糾紛的常見原因及尋求預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的對策。我院2000年7月至2001年7月共收治住院病人6963人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛共29起，占住院病人總?cè)舜?.41%。資料吳 軍： 上海市友誼醫(yī)院第42頁，共86頁。8/3/2022

21、42mkyy29起醫(yī)療糾紛的分析及防范 資料原因構(gòu)成 例數(shù) 百分比態(tài)度生硬 4 13.8語言不當(dāng) 2 6.9責(zé)任心不強(qiáng) 5 17.2技術(shù)不熟練 4 13.8違反規(guī)程 1 3.5并發(fā)癥 4 13.8其他 9 31.0合計 29 100糾紛原因構(gòu)成 第43頁，共86頁。8/3/202243mkyy29起醫(yī)療糾紛的分析及防范 資料 類別 發(fā)生例數(shù) 百分比 有醫(yī)療過失直接造成不良后果 1 3.5有醫(yī)療過失未直接造成不良后果 10 34.5無醫(yī)療過失有不良后果 3 10.3其他原因引起糾紛 15 51.7合計 29 100%糾紛類別構(gòu)成 第44頁，共86頁。8/3/202244mkyy29起醫(yī)療糾紛的分

22、析及防范 資料在日常醫(yī)療活動中，許多糾紛的產(chǎn)生多是由于醫(yī)務(wù)人員在診治過程中，責(zé)任心不強(qiáng)，態(tài)度生硬、解釋太少、在工作中違反醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程、業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平不高以及人們?nèi)狈︶t(yī)學(xué)知識的了解等多種原因而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。 討論分析 第45頁，共86頁。8/3/202245mkyy風(fēng)險識別的思考（互動）門診二樓石材坡道打滑的風(fēng)險性第46頁，共86頁。8/3/202246mkyy第47頁，共86頁。8/3/202247mkyy2、風(fēng)險評估定義風(fēng)險評估的要素條件結(jié)果征候可能進(jìn)一步發(fā)展的狀況該狀況可能帶來的影響發(fā)現(xiàn)狀況在進(jìn)一步發(fā)展的方法第48頁，共86頁。8/3/202248mkyy2、風(fēng)險

23、評估概率 風(fēng) 險 重復(fù)出現(xiàn)的狀況非重復(fù)出現(xiàn)的狀況客觀歷史分析主觀分析預(yù)計發(fā)生概率第49頁，共86頁。8/3/202249mkyy評估風(fēng)險的三個基礎(chǔ)發(fā)生的有害事件是什么？發(fā)生的可能性有多大？如果發(fā)生引致的后果如何？第50頁，共86頁。8/3/202250mkyy風(fēng)險評價 （美國）風(fēng)險評價是近20年來被日漸廣泛地應(yīng)用于環(huán)境及公共衛(wèi)生管理決策的一種技術(shù)。1997年3月，美國的總統(tǒng)與國會風(fēng)險評價與風(fēng)險管理委員會頒布了由環(huán)境健康風(fēng)險管理框架(卷1)、立法決策中的風(fēng)險評價與風(fēng)險管理(卷2)組成的委員會終報告。由于風(fēng)險評價的所有結(jié)果都是以流行病學(xué)及毒理學(xué)研究資料為依據(jù)的，該報告的內(nèi)容應(yīng)該受到醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生專業(yè)人

24、員的注意。構(gòu)成風(fēng)險的因素有2個：不良事件將會發(fā)生的可能性及不良事件的結(jié)果。風(fēng)險評價是對不良結(jié)果或不期望事件發(fā)生機(jī)率進(jìn)行描述及定量的系統(tǒng)過程。就環(huán)境和健康而言，風(fēng)險評價的定義為對特定有害因子造成暴露于該因子的個體或群體不良影響發(fā)生的機(jī)率進(jìn)行定量描述的系統(tǒng)過程。與環(huán)境與健康有關(guān)的風(fēng)險評價分別稱作環(huán)境風(fēng)險評價和健康風(fēng)險評價。風(fēng)險管理是對降低風(fēng)險的措施進(jìn)行分析、選擇、執(zhí)行及評價的過程。資料第51頁，共86頁。8/3/202251mkyy風(fēng)險評價 （美國）風(fēng)險評價的具體方法很多，就環(huán)境與健康風(fēng)險評價來說，使用得較多的是美國科學(xué)院公布的四段法，即通過以下4個階段的研究，完成風(fēng)險評價的全過程。危害鑒定對風(fēng)險

25、因子的性質(zhì)及強(qiáng)度給以鑒定。暴露評估對人群或生態(tài)系統(tǒng)暴露于風(fēng)險因子的方式、強(qiáng)度、頻率及時間給以評估及描述。劑量-反應(yīng)評估對暴露與暴露所導(dǎo)致的健康或生態(tài)系影響的因果關(guān)系，即劑量-反應(yīng)關(guān)系給以研究與描述。風(fēng)險評定對有害事物發(fā)生的機(jī)率及所得機(jī)率的可靠程度給以估算與分析。 資料第52頁，共86頁。8/3/202252mkyy風(fēng)險評價 （美國）風(fēng)險管理大致分為4個步驟：措施的檢查，包括對已有風(fēng)險管理措施的效能、可行性、耗資、對文化和社會造成的不利影響的分析；決策，即最佳的降低風(fēng)險措施的選擇；降低風(fēng)險措施的執(zhí)行；對降低風(fēng)險措施執(zhí)行結(jié)果的評價。風(fēng)險評價與風(fēng)險管理的應(yīng)用： 風(fēng)險評價可以為決策者提供決策的量化依據(jù)

26、。例如，據(jù)世界衛(wèi)生組織報告推算，全世界每年因室內(nèi)氡的作用而患肺癌者大約每百萬人中有1040例，即全世界由于室內(nèi)氡的影響每年約有520萬例肺癌患者。這就是風(fēng)險評價提供的量化依據(jù)。按照通常風(fēng)險管理中采用的可容許風(fēng)險為10-510-6來衡量，為了減少肺癌的發(fā)生，室內(nèi)氡污染顯然是應(yīng)給以控制的風(fēng)險因素。 資料第53頁，共86頁。8/3/202253mkyy風(fēng)險評價 （美國）1990年美國國會特別提出成立一個風(fēng)險評價及風(fēng)險管理委員會，1994年該委員會成立，其委員由來自健康和環(huán)境組織、科學(xué)院、研究所、律師所和工廠的公共衛(wèi)生、職業(yè)及環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)、毒理學(xué)、流行病學(xué)、工程、法律、公共政策方面的專家擔(dān)任

27、。這些委員中的6名由國會任命、3名由總統(tǒng)任命、1名由國家科學(xué)院院長任命。終報告首次提出了風(fēng)險承受者(stakeholders)的概念，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險承受者不僅限于政府管理部門，而是包括所有承受風(fēng)險的單位或個人。這是對風(fēng)險概念的一個重要延伸。終報告在論述風(fēng)險評價與風(fēng)險管理的方法時，特別強(qiáng)調(diào)風(fēng)險承受者的全過程參與，認(rèn)為這是實現(xiàn)有效風(fēng)險管理的重要條件。資料第54頁，共86頁。8/3/202254mkyy3、應(yīng)對風(fēng)險目的不利避免/消除使風(fēng)險不可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移/分擔(dān)找到另外一個更能管理風(fēng)險的利益相關(guān)人緩解降低風(fēng)險規(guī)模實施適當(dāng)?shù)膽?yīng)急措施接受或干坐著有利利用推動機(jī)遇的產(chǎn)生轉(zhuǎn)移/分享找到另外一個更能管理機(jī)遇的利益相關(guān)人

28、增強(qiáng)擴(kuò)大機(jī)遇的效應(yīng)忽略不采取積極措施第55頁，共86頁。8/3/202255mkyy準(zhǔn)備應(yīng)對每類風(fēng)險準(zhǔn)備應(yīng)對可能同時發(fā)生的危機(jī)隨時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險征兆和苗頭立即啟動風(fēng)險征兆的溝通程序迅速修訂利益相關(guān)者列表必須馬上帶頭落實和行動勇于承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任成功應(yīng)對的秘訣就是善于及時發(fā)現(xiàn)和把握機(jī)遇，巧妙地避開或降低各種風(fēng)險的影響，并有足夠的膽識和能力去駕馭風(fēng)險，而不是單純地憑借什么交好運。第56頁，共86頁。8/3/202256mkyy29起醫(yī)療糾紛的分析及防范 提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，強(qiáng)化職業(yè)道德意識努力加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化職業(yè)風(fēng)險意識 重點抓好制度落實，強(qiáng)化職業(yè)管理意識 提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，強(qiáng)化職業(yè)訓(xùn)練意識 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識宣

29、傳，耐心做好解釋工作認(rèn)真處理醫(yī)療糾紛，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn) 資料吳 軍： 上海市友誼醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范對策 第57頁，共86頁。8/3/202257mkyy3、應(yīng)對風(fēng)險評估評估各種應(yīng)對措施的效率緩解程度：原預(yù)期價值后預(yù)期價值行動成本風(fēng)險相關(guān)成本：保險成本風(fēng)險管理成本預(yù)防/保護(hù)成本損失成本（影響）第58頁，共86頁。8/3/202258mkyy國新辦副主任談危機(jī)處理:發(fā)生事故不要“捂” 中央對外辦公室和國務(wù)院新聞辦公室副主任王國慶來渝認(rèn)為， 從國外到國內(nèi)，每天都有大小事故發(fā)生，隨著互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)代通訊手段的傳播，事故如同就在身邊發(fā)生。如何處理這些危機(jī)，他說，應(yīng)該改變過去對事故的“捂”和“躲”，采取“疏”

30、和“引”，爭取主動，搶在第一時間向媒體發(fā)布真實、權(quán)威、及時的信息。使政府應(yīng)對危機(jī)及自身的工作給予公眾的知情權(quán)，既消除危機(jī)給公眾帶來的恐慌，同時有利于危機(jī)妥善處理。千龍網(wǎng)2004-05-22 13:54:36 資料第59頁，共86頁。8/3/202259mkyy美國醫(yī)學(xué)研究所和疾病控制與預(yù)防中心的統(tǒng)計結(jié)果顯示：在美國，醫(yī)療錯誤居患者死因第五位，每年導(dǎo)致4.8萬至9.6萬名患者死亡，其中70可以預(yù)防。醫(yī)療錯誤中，給藥錯誤最為顯見。這項研究表明，醫(yī)療錯誤來自醫(yī)生的占56，來自護(hù)士的占34，來自藥劑師的占10。發(fā)生錯誤主要是因為醫(yī)生護(hù)士對藥品及病人的信息掌握不充分。除加強(qiáng)臨床質(zhì)量管理外，充分發(fā)掘信息系

31、統(tǒng)的優(yōu)勢可以降低1530的醫(yī)療錯誤。其中醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)能有效減少醫(yī)生用藥醫(yī)囑的錯誤，移動式床邊護(hù)士工作站、病人手鐲式ID標(biāo)識可減少護(hù)士給藥錯誤，自動包藥機(jī)可以避免藥劑士的分藥、擺藥錯誤。70%醫(yī)療錯誤可以預(yù)防健康報2004.05.27 3版資料第60頁，共86頁。8/3/202260mkyy4、風(fēng)險控制確保有人負(fù)責(zé)管理各種風(fēng)險可以任命風(fēng)險監(jiān)督員來監(jiān)督整個企業(yè)明確職責(zé)制定風(fēng)險列表，根據(jù)其影響和概率進(jìn)行排序讓員工了解如何發(fā)現(xiàn)首要征候（前10種）對風(fēng)險狀況進(jìn)行定期更新（固定頻率）監(jiān)控已知風(fēng)險狀況識別和評估新風(fēng)險確認(rèn)應(yīng)對措施的正確實施評估應(yīng)對措施的有效性第61頁，共86頁。8/3/202261mky

32、y組織危機(jī)征兆100例 1.具有影響力的高層經(jīng)理人員沉醉于過去，不思進(jìn)取，沒有破釜沉舟的勇氣。所以變化以及力主變化的人員都成為威脅或障礙。2.管理層的威信降低甚至遭到挑戰(zhàn)。3.管理層不愿開發(fā)培訓(xùn)下屬人力資源，因為害怕地位受威脅。4.員工不能或很少從自己的業(yè)績中獲得反饋。5.繁雜的官僚機(jī)構(gòu)和管理系統(tǒng)阻礙了有效業(yè)務(wù)活動的開展。資料作者AndrewGibbons 來源英國： K（內(nèi)部審計專業(yè)網(wǎng)站）第62頁，共86頁。8/3/202262mkyy組織危機(jī)征兆100例 6.部門內(nèi)部及部門間的沖突沒有得到有效解決，而是出現(xiàn)升級。7.內(nèi)部謠言不斷。8.新員工在組織中放任發(fā)展。進(jìn)入組織的培訓(xùn)僅被看作是一件具體

33、的事，而不是一個必經(jīng)的流程。9.員工感到?jīng)]有按業(yè)績計報酬。10.大家對緊急事件沒有表現(xiàn)出應(yīng)有的緊迫。資料第63頁，共86頁。8/3/202263mkyy組織危機(jī)征兆100例 11.新的想法或創(chuàng)新遭到管理層壓制。13.制定決策和實施決策間隔太長。14.規(guī)則和流程經(jīng)常公然失效，對違規(guī)者也沒有處罰。15. 公司的目標(biāo)不清晰或者高層經(jīng)理的想法不一致。這種混亂間接對經(jīng)營業(yè)績有負(fù)面影響。 資料第64頁，共86頁。8/3/202264mkyy組織危機(jī)征兆100例 16.許多人相互扯皮，盡量少做事，不關(guān)心同事。17.崗位、職責(zé)不清晰或重復(fù)。18.相對次要的決策都得高層把關(guān)，各級員工沒有得到自己決策的授權(quán)。19

34、. 很少有贊揚，特別是高層經(jīng)理的贊揚就更少，這樣員工就會產(chǎn)生疏離和不受關(guān)注的感覺。20.公司中一個部門不知道另一個部門做什麼，也懶得關(guān)心。資料第65頁，共86頁。8/3/202265mkyy組織危機(jī)征兆100例 22.沒有熱情學(xué)習(xí)和自我發(fā)展，特別是在經(jīng)理層。23.培訓(xùn)課程沒有根據(jù)學(xué)習(xí)的需要來開發(fā)，而且培訓(xùn)通常作為成本而不是作為組織的增殖活動而被裁撤。24.辭職對管理層而言經(jīng)常有驚訝的感覺，此時他們才意識到應(yīng)該早些接觸這些人。25.沒有能力的人形成了一個小團(tuán)體，經(jīng)常在一起抱怨，這可能導(dǎo)致內(nèi)部小團(tuán)體的產(chǎn)生，使組織氛圍緊張。資料第66頁，共86頁。8/3/202266mkyy組織危機(jī)征兆100例 2

35、6.優(yōu)秀人才流向其他公司，剩下的人沒有離開，也許他們沒有意識到?jīng)]有人想要他們。27.業(yè)務(wù)節(jié)奏過快，過程中的很多努力和積極主動的精神產(chǎn)生的價值沒有時間去總結(jié)提煉。28.相互責(zé)備的文化氛圍不利于創(chuàng)新，阻礙了人們承擔(dān)自己責(zé)任，每個人都認(rèn)為“那不是我的錯”。29.招聘人員經(jīng)常按自己的想法找人，原因多種多樣，如維持自己的地位、對無知的擔(dān)心、甚至是出于偏見。資料第67頁，共86頁。8/3/202267mkyy組織危機(jī)征兆100例 30.變革的想法總要遭到守舊者的大力排擠。32. 運動式的工作方法作為解決問題的主要手段。34.組織中成功與業(yè)績存在差距，成功的人未必很有業(yè)績，而業(yè)績好的人即不被認(rèn)可也沒有收到獎

36、賞，因此他們也不可能獲得成功。35.能干的人沒有作出他們想做的成果和貢獻(xiàn)，但卻在競爭對手那實現(xiàn)了抱負(fù)。 資料第68頁，共86頁。8/3/202268mkyy組織危機(jī)征兆100例 38.無法面對業(yè)績下滑。也許是因為組織中彌漫著一種文化即不論是整體的還是個體的，只要是沒達(dá)到業(yè)績目標(biāo)，就沒有勇氣去面對，而此時這些困難恰恰是需要解決的。39.高層經(jīng)理離一線太遠(yuǎn)，大家根本不了解他。40.組織中大量的時間都浪費了。41.積極主動的人滿負(fù)荷工作，因為他們值得信賴，相反不可靠的人卻工作的很少，因為老板不相信他們能做好事。 資料第69頁，共86頁。8/3/202269mkyy組織危機(jī)征兆100例 42.財務(wù)上的

37、業(yè)績顯示較好，實際上也阻礙了進(jìn)一步預(yù)測將來的需求和辨別人員管理、能力等深層次問題的努力。43.關(guān)鍵業(yè)務(wù)沒有量化到個人身上，導(dǎo)致沒有人對結(jié)果負(fù)責(zé)。44.組織結(jié)構(gòu)和崗位設(shè)置使論資排輩大行其道，所以真正的接班人計劃或者憑業(yè)績提升不可能有效實施。45.組織中很少有人感覺良好或快樂。原因很多，例如感到不安全及對將來工作的迷茫。資料第70頁，共86頁。8/3/202270mkyy組織危機(jī)征兆100例 47.員工爭相追求自己的目標(biāo)和個人利益，全然置于組織之上。49.組織中的重要位置大多是新人，他們沿用自己過去的工作模式，沒有考慮到過去的經(jīng)驗與目前公司該崗位要求的差距。50.員工沒有工作作了，經(jīng)常是很少或干脆

38、沒事可做。51.在剛剛產(chǎn)生利潤下滑的征兆或困難時期，平時被大力宣揚的員工價值一樣要成為可以削減的短期成本，公司通常會宣布裁員，根本不考慮中長期的影響。 資料第71頁，共86頁。8/3/202271mkyy組織危機(jī)征兆100例 60.當(dāng)遭到攻擊時（如在報紙或新聞中），組織很少做出反抗。此外，積極主動的推廣活動也很少。61.當(dāng)事情變糟時，高層管理人員感到?jīng)]有誰應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，也許他們會反復(fù)強(qiáng)調(diào)他們沒有能力影響事態(tài)的發(fā)展。62.組織中提倡“最糟糕的業(yè)績不能低于什麼標(biāo)準(zhǔn)”的文化，“我們做的夠好了”常常是人們做事的標(biāo)準(zhǔn)，但很少有人努力把事情做的更好。 資料第72頁，共86頁。8/3/202272mkyy組織

39、危機(jī)征兆100例 68.沒有考慮接班人計劃，這就是說未來的關(guān)鍵崗位幾乎沒有人才儲備。更糟的是，這種現(xiàn)象可能是出于現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)害怕給自己建立競爭對手，或者害怕使自己看來沒有那么完美。70.變化總是對一些事件的被動反應(yīng)，很少有主動的變化。71.客戶投訴按照個案處理或被認(rèn)為是個別的無理取鬧而不予理會。即使有處理客戶投訴的流程，也忽略了有價值的客戶反饋，從而不能從客戶投訴中學(xué)到東西或進(jìn)行相應(yīng)的變化。 資料第73頁，共86頁。8/3/202273mkyy組織危機(jī)征兆100例 74.產(chǎn)生收入與盈利能力相混淆。真正為客戶創(chuàng)造價值的的盈利來源沒有得到充分的認(rèn)知，這導(dǎo)致組織將資源集中到方向錯誤的工作中。75.員工對

40、法律責(zé)任渾然不知或不關(guān)心。77.做同樣事情的員工卻得到不同的待遇，考核機(jī)制存在不公平的地方。78.管理機(jī)制和辦事程序很僵硬，對員工和客戶來說缺少靈活性。資料第74頁，共86頁。8/3/202274mkyy組織危機(jī)征兆100例 79.承受壓力的員工把壓力埋藏在心里而不敢承認(rèn)他們需要幫助。81.管理和評價員工的人不勝任。82.問題被放在一邊，這表示不惜任何代價避免沖突，而不是去積極的管理問題。84.員工在談?wù)摻M織時用“他們”而不是“我們”。85.經(jīng)理管理下屬的方法就象他自己被上級管理的方法一樣，這種慣性并不是好事情。這表示拙劣的管理會延續(xù)下去很難打破。 資料第75頁，共86頁。8/3/202275

41、mkyy組織危機(jī)征兆100例 87.那些剛來到組織，對組織來說真正有用的人（經(jīng)常挑起風(fēng)浪），通常被大多數(shù)人嘲笑，他們往往決定要“趕他走”，然后等待著業(yè)務(wù)回到“正常”狀況。88.員工被要求做一些達(dá)到或超過能力范疇的事，卻不能得到支持和鼓勵。89.高管經(jīng)常遭到員工私下的辱罵，因為他們到處玩樂、揮霍公款。特別是當(dāng)這些高管“大聲疾呼”下調(diào)工資和削減成本的時候就更讓人受不了。資料第76頁，共86頁。8/3/202276mkyy組織危機(jī)征兆100例 92.關(guān)鍵崗位或業(yè)務(wù)活動都外包了，這表示質(zhì)量控制和客戶服務(wù)變得困難或根本不能保證質(zhì)量。96.新的工作方式遭到抵抗或?qū)嵤┑谋阮A(yù)計的要晚，例如信息技術(shù)。97.成功

42、中蘊(yùn)藏著失敗生于憂患、死于安樂。當(dāng)缺點和不足暴露出來時，往往使組織，特別是管理者感到措手不及。資料第77頁，共86頁。8/3/202277mkyy組織危機(jī)征兆100例 98.人們竭盡所能從組織中索取然后離開。例如，參加昂貴的培訓(xùn)或再教育課程后，他們通常就走人，去另一個組織，該組織就輕而易舉的獲得了這種培訓(xùn)產(chǎn)生的效果。99.對于威脅和騷擾，無論大小，組織都不敢去面對。100.以業(yè)界最佳為標(biāo)桿的努力通常都是未經(jīng)過深思熟慮就去模仿他人的舉動。任何去其他組織拜訪的人事實上僅僅是“產(chǎn)業(yè)旅行者”資料第78頁，共86頁。8/3/202278mkyy警告！1.不斷的識別新的風(fēng)險2.不斷的分析風(fēng)險的產(chǎn)生概率3.

43、不斷的整理風(fēng)險表4.不斷的規(guī)避優(yōu)先級別最高的風(fēng)險直到風(fēng)險消亡！第79頁，共86頁。8/3/202279mkyy5、備案建立數(shù)據(jù)庫，記錄事件和過程表現(xiàn)收集信息，完善數(shù)據(jù)庫在準(zhǔn)備其它分析時使用數(shù)據(jù)庫內(nèi)容（包括數(shù)據(jù)挖掘）第80頁，共86頁。8/3/202280mkyy風(fēng)險管理的技術(shù)難點1風(fēng)險識別困難2風(fēng)險評價誤差大3風(fēng)險處理手段落后第81頁，共86頁。8/3/202281mkyy杜克大學(xué)醫(yī)療風(fēng)險管理理念的核心有一個時期，醫(yī)院的大夫在為病人插胃管時，3個月內(nèi)連續(xù)發(fā)生了6起胃管脫落事件。醫(yī)院把脫落的胃管拿到醫(yī)療質(zhì)量委員會去考證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院購買的這批新型胃管設(shè)計上存在缺陷，不能停留在胃里，而這一切與大夫

44、的操作無關(guān)，于是決定使用原來的胃管。所以，杜克大學(xué)強(qiáng)調(diào)：“先不要假設(shè)我們的大夫犯了錯誤，個人的問題自然有客觀的質(zhì)量指標(biāo)去評價，而醫(yī)院工作的重點在于找出體制上存在的缺陷和漏洞”。目的在于確認(rèn)發(fā)生的事實，重點是發(fā)現(xiàn)體制上的缺陷和漏洞，并投入力量解決問題。制定并堅持有意義的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，而不在于譴責(zé)某個人或追究當(dāng)事人的過失、責(zé)任。案例第82頁，共86頁。8/3/202282mkyy杜克大學(xué)醫(yī)療風(fēng)險管理理念的核心案例 醫(yī)療風(fēng)險管理委員會對各種醫(yī)療事件的處理也有清楚明確的程序，并要求每一個員工都必須遵守這一程序。杜克大學(xué)每兩年對相關(guān)的制度進(jìn)行一次回顧和評價、修改，要進(jìn)行一系列的風(fēng)險管理以規(guī)避風(fēng)險。 杜克大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)療風(fēng)險管理是經(jīng)過長期努力才成熟完善的。而這些在我國剛剛開始起步，醫(yī)院、醫(yī)生、病人和社會還有很多問題需要取得共識、理解與配合，“磨合”的過程是艱苦、長期的。比如，醫(yī)改后個人付費明顯增多，病人花了錢，就要求醫(yī)生不能有任何失誤。而國際公認(rèn)醫(yī)療的高風(fēng)險又是“只要看病，風(fēng)險就不可避免”、“醫(yī)療風(fēng)險，無處不在”。第83頁，共86頁。8/3/202283mkyy王永慶的警言一根火柴棒價值不到一毛錢，一棟房子價值數(shù)百萬元。但是一根火柴棒卻可以摧毀一棟房子。可見微不足道的潛在破壞力，一旦發(fā)作起來，其攻堅滅頂?shù)牧α繜o物能御。要疊一百萬